劉勝鋒 黃輝 （安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038）

吳澄，安徽歙縣嶺南卉水人，生卒年月不詳，字鑒泉，號(hào)師朗，自年幼便苦鉆《易經(jīng)》，志本仕途，多次舉試不第后決定棄儒從醫(yī)，專心研讀經(jīng)典，深究岐黃之道。爾后行醫(yī)數(shù)十載，有感于所見(jiàn)病證，對(duì)虛損證積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，首創(chuàng)了外因致外損學(xué)說(shuō)［1］。《不居集》上、下兩集50 卷，上集30 卷專論內(nèi)損，以五臟虧損提綱掣領(lǐng)，下集20 卷論治外損，由易及難，分列有序，補(bǔ)前賢之未備，是一部?jī)?nèi)容充實(shí)、理論豐富、觀點(diǎn)新穎、實(shí)用性強(qiáng)的醫(yī)學(xué)著作［2］。本文主要探討吳澄《不居集》中的治痰特色。

1 致痰有三因

《內(nèi)經(jīng)》數(shù)條有言，司天運(yùn)氣，太過(guò)濕土為害，而《內(nèi)經(jīng)》中僅僅有積飲之學(xué)說(shuō)，并未闡述痰證之病名［3］。吳氏在《不居集·痰證扼要》中說(shuō)道：“百病之源，皆生于痰……病之為痰，然痰從何生，痰從何起？”吳氏以為致痰之要素不外乎外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)三方面。

人體調(diào)攝不善，臟腑失和，陰陽(yáng)錯(cuò)雜，氣血凝滯，水谷精微化生失常則生痰飲［4］。百病皆由此而生，氣血皆由此而損。因此吳氏云：“虛損一證，未有無(wú)痰者也?！碧摀p所致之痰與雜證的痰有所差別，雜痰多有八綱辨證之分，而虛損之痰總不離肺、脾、腎三經(jīng)之不足，臟腑辨證居多。肺主氣司呼吸，五行屬金，肺金受損則氣不行，氣滯而為痰；脾主濕司運(yùn)化，五行屬土，脾土不運(yùn)，則濕濁內(nèi)停，濕動(dòng)而為痰；腎主水司代謝，腎陽(yáng)虛損，易陽(yáng)虛水泛而為痰?！端貑?wèn)·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利……聚水而生病也?！睂?duì)于不同脈象所反映的痰證證型，《不居集》中也有記載：“左右關(guān)脈滑者，痰在膈上，右關(guān)脈伏者，多因氣滯而致痰，若脈弦澀，此痰必難調(diào)理。關(guān)脈伏而大者，此脈象所得之痰則百藥而無(wú)效也。若癥見(jiàn)眼皮或眼下如灰煙黑者，定多由痰作祟?！?/p>

2 治痰有所別

早在金元時(shí)期，朱丹溪就提出了痰證的病因與完整的治療大法。朱丹溪論述的痰，并不同于吳澄，朱氏所論之痰為雜痰。朱丹溪對(duì)氣血痰郁之間的關(guān)系有十分深刻的理解，他認(rèn)為：“凡氣血怫郁，津液必停滯不化，則凝而為痰?！睔庋鲇粼隗w內(nèi)，使得津液停聚，不得布化，凝結(jié)為痰；痰郁一旦生成，反過(guò)來(lái)又會(huì)造成氣血失調(diào)，機(jī)體失于濡養(yǎng)，百病乃由此而生。故不治痰郁，氣血調(diào)和受困，而調(diào)理氣血同樣又是為了更好地治療痰郁。他提出治療痰證時(shí)應(yīng)從氣血入手，此舉使得治痰方法變得更加多樣化，突破了仲景所言痰飲“當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。

明代醫(yī)家張景岳對(duì)痰證的醫(yī)治同樣有自己獨(dú)特感悟，他提出“痰非病之本，而痰惟病之標(biāo)”“痰涎之作，必由元?dú)庵　薄疤抵晒フ呱?，而不可攻者多”等別具一格的觀點(diǎn)。景岳治痰，首重正氣之虛實(shí)，實(shí)者攻之，虛者補(bǔ)之；不同于丹溪擅用治痰之藥直接祛痰，景岳更擅長(zhǎng)扶正治本，培補(bǔ)元?dú)猓匾暺⒛I在療痰方面的重要作用，其治痰之要，既受到丹溪思想的影響，又有自己獨(dú)到的見(jiàn)解。朱丹溪認(rèn)為痰飲是病因，是疾病之所成的根本，首先有痰飲郁積于體內(nèi)，氣血津液運(yùn)行的通道受阻，難以發(fā)揮其正常的生理作用，隨后發(fā)為各種疾病，故朱氏認(rèn)為不治病而治痰，痰飲一化，百病隨之而解；而景岳則認(rèn)為痰飲是病理產(chǎn)物，是疾病在發(fā)展階段導(dǎo)致的某種結(jié)果，疾病先生，機(jī)體臟腑功能失調(diào)，全身氣血津液運(yùn)行不暢，從而釀生痰飲，故應(yīng)該不治痰而治病，病愈則痰飲隨之而化。新安醫(yī)家吳氏在《不居集》中說(shuō)道：“虛損之痰，有虛無(wú)實(shí)……論其臟，不出脾、肺、腎三經(jīng)。論其治，不出理脾、保肺、滋陰三法?！?/p>

吳澄所言之痰，主要為虛損之痰，治療上與景岳有相似之處，同樣重視脾腎，但也進(jìn)行了深入擴(kuò)展，創(chuàng)見(jiàn)性地提出了痰為臟腑虛損所致，更明確提出了虛損之痰的成因，系統(tǒng)地對(duì)虛損之痰作出了分析，明確了虛損之痰的治療大法，形成了自己獨(dú)特的理論體系。

3 治痰立三法

3.1 肺虛有痰者宜保肺滋其津液

肺者，臟之長(zhǎng)也，五臟六腑之華蓋也，主氣司呼吸，亦能行水，為水之上源。虛損之人，肺氣未有不虛者，肺氣虛弱，則衛(wèi)氣衛(wèi)外失司，邪氣入里耗傷津液，損傷營(yíng)陰，營(yíng)血難以充養(yǎng)周身；亦或失血之后，身體虛弱，致使體內(nèi)郁熱不解，灼傷肺液，肺熱陰虛而發(fā)咳嗽，此時(shí)不可使用燥熱藥物，而應(yīng)保肺生津，選用麥門冬、浙貝母之類養(yǎng)陰化痰之品。如若肺陰嚴(yán)重受損，陰火順勢(shì)而上，肺受火侮，失于宣發(fā)肅降，如此津液凝聚，化生痰濁，治宜滋陰潤(rùn)肺，使肺陰得復(fù)，制其上逆之火，火返其宅而痰自清，可用生脈散、瓊玉膏等潤(rùn)劑。虛損之痰，其本在腎，其次在脾，腎損日久，子病及母，致肺臟受損，癥見(jiàn)喉干咽癢，是為外感之痰。而內(nèi)傷之痰，無(wú)不及于肺也。所以，虛損咳嗽產(chǎn)痰較多，但潤(rùn)肺化痰之劑甚少，這是因?yàn)樘挡⒎亲苑我慌K而生，故治亦不專責(zé)于肺也。如利金湯、潤(rùn)肺湯，除肺經(jīng)之邪，邪去則痰去，又如二母散、阿膠散等，清肺火止肺嗽。百合固金湯、寧肺湯亦不治肺經(jīng)之痰而止咳定喘。

3.2 脾虛有痰者宜培脾以化其痰涎

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……五經(jīng)并行?！比梭w從外界攝取飲食水谷，再經(jīng)過(guò)脾氣的“散精”作用而成津液。陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)中，脾屬土，主升清，與胃一起主食物的受納、運(yùn)化、升降以化生氣血津液而奉養(yǎng)周身，故曰脾胃為“氣血生化之源”“后天之本”。虛損之人，脾氣不足導(dǎo)致脾的運(yùn)化能力減弱，進(jìn)而清陽(yáng)不升，濁陰不降，津液凝滯，變而為痰為飲。脾胃病損致痰，其痰有虛亦有實(shí)。凡脾不健運(yùn)，運(yùn)化失常，脾土濕勝，或飲食不節(jié)，而無(wú)其他虛證而致痰者，此脾家之本病，針對(duì)此種，僅需去脾之濕滯，濕滯除則痰自清。勞倦本已傷脾，疲極又有損肝腎，脾氣傷則飲食少，肝腎傷則水妄行。脾腎俱損，此命門土母之病也，吳氏指出方用理陰煎，其效如神，或加陳皮理氣化痰之類亦可?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉(cāng)稟之官，五味出焉?！逼⑽讣{水谷、腐谷食，若脾弱則運(yùn)化失常，氣血失于濡養(yǎng)，氣道不通，壅滯中焦，進(jìn)而為痰為飲，吳氏說(shuō)到此因致痰，痰量最多。痰之變病，其狀不可勝數(shù)，可為咳喘寒熱、反胃嘔吐、腫滿眩逆，為風(fēng)癇，為噯氣，為頭痛等。究其源，均由脾濕不流，水谷津液運(yùn)行不暢所致。脾胃不虛，雖也有痰飲，但不過(guò)稍有滯留，量少，且無(wú)大害。若脾虛難以制痰，或津液運(yùn)化失常而為痰者，癥可見(jiàn)食少神倦、痞滿等，可用六君子湯、金水六君煎之類。虛損之人陰陽(yáng)不能平調(diào)，加之情志內(nèi)傷，偏勝浮越，而生痰病，治之之法，當(dāng)先護(hù)其本，顧護(hù)脾胃，使中土旺盛，中焦健運(yùn)，其痰自清也。對(duì)于結(jié)痰的治療，吳氏提出：若因情志郁結(jié)，陰血損傷者，此時(shí)痰涎多留于喉間，可先用局方四七湯調(diào)和留滯之氣，再用歸脾湯補(bǔ)脾血、復(fù)脾氣則痰祛。脾火日久傷血而結(jié)痰者，加味歸脾湯治之，腎陰虧損而致結(jié)痰者，六味地黃丸主之，脾氣虛，濕氣難祛者，可用補(bǔ)中益氣湯健脾酌情加茯苓、半夏之類祛濕。胃氣虛，寒痰凝阻者，宜用人參理中湯溫中健脾而痰自消，脾胃虛弱，土不制木致使肝木乘侮者，宜用六君子湯加柴胡疏肝理氣、健脾和胃。如若癥見(jiàn)納呆食少，神疲乏力，脘腹痞悶者，此乃脾氣虛微欲絕之證，方多用六君、五味異功之類，金水六君效亦如神。

3.3 腎虛有痰者宜補(bǔ)腎引其歸臟

腎者主水，主司水液之代謝。夫痰即水也，故有云“腎為生痰之本”?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者水藏，主津液?！眳鞘险J(rèn)為腎損致痰，其因有二，一為真陽(yáng)不足，收攝失常，難以制水，水液上泛而發(fā)為痰，此種痰亦稱無(wú)火之痰，其色白質(zhì)清稀，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，壯火以制水，給予八味補(bǔ)火而治之；二為真陰不足，腎陰虧損，陰虛而生內(nèi)熱，虛火旺盛以致津傷，熱灼津液聚而為痰，此痰又稱有火之痰，其色黃質(zhì)濃稠，治宜壯水而制火，六味地黃丸滋腎陰、補(bǔ)腎精，可使上逆之火得返其宅，則痰自清矣，亦可給予麥冬、地黃、枸杞、當(dāng)歸之屬。吳氏認(rèn)為虛損之痰消之不盡，除之又生。因虛損之人，其先天稟賦不足，加之酒色失度，元精暗傷，精傷則不化氣，水谷之精微不化氣則化痰，飲食所生，痰之所耗，故虛損之人痰病日益加重，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，唯有大補(bǔ)其真元，平調(diào)腎中之陰陽(yáng)，陰陽(yáng)相濟(jì)，則水充痰自化，火足痰自寧，故曰：不治痰而痰不自生矣。

五臟皆可致痰，但痰之所生與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，吳氏在《不居集》中談到：“虛損之痰，總不離肺脾腎三經(jīng)之不足也?！本科渚売?，蓋三臟分別有主水之生成、散布、運(yùn)化之功能。《證治匯補(bǔ)·痰證》說(shuō)到：“肺為貯痰之器。”與此同時(shí)還有“脾為生痰之源”“腎為生痰之本”之說(shuō)。三臟致痰各有其治法，但痰之為病，常為三臟相兼而致較為多見(jiàn)。吳澄把痰的形成緣由更多側(cè)重在脾，脾胃虛損導(dǎo)致水谷精微的生成、運(yùn)化失常，上不能濡養(yǎng)肺臟，痰飲反而干肺，下不能助腎氣以行水，水液停滯，進(jìn)而生痰。飲停中焦，游走周身，無(wú)所不至，散布各處，有損五臟。上升于肺，癥可見(jiàn)急喘咳嗽，迷于心，癥見(jiàn)怔忡恍惚，走于肝則眩暈不堪，關(guān)于腎則不咯而多痰。就三臟與痰之關(guān)系而言，吳氏認(rèn)為外感之痰本在肺末在脾，與腎絕不相干。而對(duì)于虛損之痰，其本在腎，其次在脾，又無(wú)關(guān)于肺。但腎脾虛損日久，津液停滯凝聚，積貯為痰，金不生水，子病及母，金體日枯而發(fā)外感之痰，揭露了虛損日久也可致外感之痰的機(jī)理。故吳氏提出治腎脾虛損所致之痰宜崇土壯水，而無(wú)反顧之憂，生脈散和六味主之，肺脾虛損致痰，治宜用培土生金之法，臨證可予以生脈散合異功散進(jìn)行治療。如此理脾、保肺、滋陰三法，共奏平調(diào)陰陽(yáng)、平和臟腑之功，如此則痰自去。

4 小結(jié)

吳澄為清代著名新安醫(yī)家，其治療虛損病的學(xué)術(shù)思想很大程度上受到《易經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》以及先賢的影響。但其在總結(jié)的基礎(chǔ)上，古而不泥，勇于創(chuàng)新，提出自己的見(jiàn)解，做到了真正的“不居”。其所撰的《不居集》是一部繼承中不斷創(chuàng)新，總結(jié)中又有發(fā)展，有理有法、有方有案，理法方藥較為完備，臨床經(jīng)驗(yàn)頗有價(jià)值的醫(yī)學(xué)專著。痰是一種病理產(chǎn)物，為現(xiàn)代臨床常見(jiàn)病、好發(fā)病，同時(shí)也是一種致病因素，其病因病機(jī)復(fù)雜，變證繁多。

吳氏所提出的治痰三法，主要從臟腑辨證入手，有著很好的干預(yù)治療作用。其突破了丹溪與景岳對(duì)痰飲的認(rèn)識(shí)，在雜痰之外明確提出虛損之痰的概念且專論虛損之痰，在丹溪重視脾、景岳培補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上，指出同樣不可忽視對(duì)肺的治療，強(qiáng)調(diào)肺、脾、腎三臟在痰成過(guò)程中的重要性，彌補(bǔ)了二位先賢認(rèn)識(shí)上的不足，補(bǔ)充完善了痰證的治療大法。同時(shí)考慮到了疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，不局限于某一臟腑，主張根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行臟腑同治，用藥?kù)`活，選方精妙，真正做到了整體觀念、辨證論治，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療痰證提供了新的方法及思路，值得當(dāng)代醫(yī)家借鑒。