徐春英 米揚(yáng) （中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院耳鼻咽喉科 北京 100091）

變應(yīng)性鼻炎，傳統(tǒng)中醫(yī)稱為鼻鼽，主要癥狀為反復(fù)發(fā)作的鼻癢、鼻塞、清水樣鼻涕。此病遷延難愈，臨床可以合并咳嗽變異性哮喘、過敏性結(jié)膜炎、蕁麻疹、鼻竇炎等病證，久用抗過敏藥物和激素可能出現(xiàn)耐藥性和不同程度的副作用，治療頗為棘手。中醫(yī)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎的“經(jīng)典病因”為肺脾氣虛［1］，并以此治療取得了良好療效［2-3］。除常用的健脾益氣固表處方外，近年來闡述“陽郁”病機(jī)，從“肝”論治的論文逐漸增多，其中柴胡劑類方作為代表方劑出現(xiàn)幾率較高［4-5］。柴胡劑諸方均在小柴胡湯基礎(chǔ)上衍化而成，能和解表里，調(diào)和陰陽，不同柴胡劑之間又存在主治的不同，筆者用柴胡劑諸方治療變應(yīng)性鼻炎取得一定療效，現(xiàn)分析辨證思路如下。

1 變應(yīng)性鼻炎的癥狀特點(diǎn)

變應(yīng)性鼻炎臨床表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：第一，病程日久。短則數(shù)周，多則數(shù)年，發(fā)作和季節(jié)相關(guān)，少數(shù)可發(fā)展為常年持續(xù)性，病情反復(fù)遷延難愈。多為晨起發(fā)作，對溫度變化敏感。第二，誘因多樣?；蚋惺芡庑?，或貪涼飲冷，或環(huán)境溫度變化，有的和情志變化有關(guān)。第三，發(fā)作有時(shí)。春秋季節(jié)多發(fā)，晨起為重，感邪則加劇。第四，兼癥多樣。或口苦咽干、咽部憋堵、咳嗽氣促，或胸悶脅肋脹痛，或飲食積滯，或素體多汗，或性情急躁，或夜臥不寧等。變應(yīng)性鼻炎的反復(fù)發(fā)作往往合并氣機(jī)不暢，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜等不典型證候。

2 變應(yīng)性鼻炎從肝論治的病因病機(jī)

首先，從經(jīng)絡(luò)論，肝經(jīng)“上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”，“頏顙”為鼻之后部，故肝臟與鼻竅通過經(jīng)絡(luò)直接發(fā)生聯(lián)系。其次，肝有條暢全身氣機(jī)推動(dòng)血和津液運(yùn)行的作用，鼻腔能保持清空之性，維持正常生理功能，除與肺、脾、腎相關(guān)，亦有賴于肝經(jīng)的氣機(jī)條達(dá)?！案螢闃袡C(jī)”，鼻居面中為陽中之陽，清氣從鼻竅出入，有賴于肝的疏泄正常。肝主疏泄還可以暢氣機(jī)、調(diào)情志、和脾胃。難治性變應(yīng)性鼻炎的病情變化中常出現(xiàn)類似少陽證的表現(xiàn)，少陽經(jīng)為表里陰陽順接之樞紐，掌內(nèi)外出入之途，司上下升降之機(jī)，為升降、出入、表里、陰陽之樞［6-8］?！吨t(yī)必辨》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能通暢而不病?！备蔚氖栊构δ苷＃钗迮K氣機(jī)暢達(dá)，才能使機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)功能協(xié)調(diào)。若邪氣侵犯少陽，使少陽經(jīng)腑同病，可致肝膽疏泄不利，氣機(jī)不舒，氣血津液不行，內(nèi)外上下不通，致臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，肝失疏泄，則脾胃化生不足，在鼻則致鼻竅壅滯不通，引起鼻塞、噴嚏、流清涕等癥。凡此類患者或生性急躁、或因工作家庭問題緊張焦慮、或生活不規(guī)律作息失常導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，或因外感誤治正氣受損而樞機(jī)不利，肝膽之生陽之氣難以舒展，導(dǎo)致三焦水火失司，寒熱虛實(shí)并見，進(jìn)而表現(xiàn)為臨床既怕冷又怕熱的鼻部異常敏感癥狀。田鴻芳等［6］側(cè)重不良的心理情緒對免疫系統(tǒng)的破壞，強(qiáng)調(diào)在伴隨焦慮、抑郁等不良情緒的變應(yīng)性鼻炎患者中要恢復(fù)“肝主疏泄”的功能。

同時(shí)，肝經(jīng)布胸脅，上注于肺，肺肝關(guān)系密切：肝升肺降，相輔相成，肝氣可升發(fā)衛(wèi)氣，促進(jìn)肺氣之宣發(fā)，協(xié)同衛(wèi)外。少陽經(jīng)、厥陰經(jīng)系于肝膽與三焦，少陽相火淫勝于上則金受其制，鼻為肺之外竅，上而為鼻鼽。患者久病入絡(luò)，氣血耗傷，而致肝陰不足，肝氣易亢，肝氣上逆而侮肺金，加之肺本就受邪氣困擾，更致其宣降失司、邪滯鼻絡(luò)而癥狀纏綿難愈。肝屬木，通于風(fēng)，同氣相求，外邪引動(dòng)肝內(nèi)郁氣，肝郁化火，肝火上炎則灼傷肺經(jīng)。肺衛(wèi)正氣受內(nèi)外夾擊，肝肺不合，導(dǎo)致肺氣宣降失司，難以驅(qū)邪外出，故而發(fā)病后噴嚏連連，流涕不止，反復(fù)發(fā)作，遷延難治。周平安尤為重視從調(diào)整肝與肺的氣機(jī)升降來辨治鼻鼽，常用柴胡脫敏湯［9］。王行寬認(rèn)為鼻腔黏膜屬腠理，不獨(dú)歸肺所轄，亦由肝所主［10］。陶澤璋等［11］認(rèn)為肝主疏泄、肝藏血及肝主肌腠的功能亦與鼻竅關(guān)系密切。部分患者病位在肝，若從肺、脾、腎論治，藥成無的之矢。

3 柴胡劑的臨床運(yùn)用

柴胡劑是治肝的代表方劑，也稱柴胡類方，是經(jīng)方的一類代表，主要是指以柴胡為主藥并且以柴胡命名的一類經(jīng)典方劑。包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡龍骨牡蠣湯、柴胡舒肝散、四逆散等。柴胡劑諸方均在小柴胡湯基礎(chǔ)上衍化而成［12］。小柴胡湯為治療少陽病的主方、能和解少陽之邪，是“和法”代表方。金成無己《傷寒明理論》明確提出小柴胡湯為“和解表里之劑”，認(rèn)為“不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當(dāng)和解則可矣”。以“和”調(diào)少陽樞機(jī)不利諸證，能運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，升降布達(dá)陰陽，針對氣、痰、火、濕、食5 種郁結(jié)［13-15］。有醫(yī)家認(rèn)為小柴胡湯里面有2 味藥不能去，一個(gè)是柴胡，一個(gè)是炙甘草，這是小柴胡湯的核心［16］。小柴胡湯主治郁結(jié)輕癥，四逆散、大柴胡湯治療郁結(jié)重癥。柴胡桂枝湯是為太陽、少陽兩經(jīng)合病而設(shè)，加桂枝則可以和而汗之。柴胡桂枝湯還可治療上熱下寒［17］。柴胡桂枝干姜湯為少陽、太陰兩經(jīng)合病而設(shè)，病涉兩經(jīng)，兼加桂枝干姜?jiǎng)t可和而溫之［18］。姜迎歡等［19］認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證寒象較小柴胡湯證甚，病機(jī)為少陽不足，少陽郁熱。柴胡加龍骨牡蠣湯當(dāng)為少陽、陽明合病而設(shè)，加龍骨、牡蠣則和而安神。

柴胡類方的臨床應(yīng)用非常廣泛，可應(yīng)用于感冒、咳嗽、哮喘及其他一些內(nèi)科雜病。譚晉等［20］用柴胡疏肝散治療變應(yīng)性鼻炎取得較好療效。有研究選用小青龍湯合小柴胡湯治療肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎，可以改善臨床癥狀，提升患者血清中TGF-β、IL-10 的含量，降低 IL-17 的含量，明顯改善患者生活質(zhì)量。小青龍湯溫肺化飲，小劑量小柴胡湯中用柴胡、黃芩散郁熱，同時(shí)防止小青龍湯助熱，柴胡、黨參、生姜、大棗健脾益氣升陽，正切合病機(jī)，臨床效果明顯［21］。賴逸貴等［22］用小柴胡湯合參苓白術(shù)散治療變應(yīng)性鼻炎。有醫(yī)家認(rèn)為：少陽病位于半表半里之間，居于虛實(shí)轉(zhuǎn)化之際，小柴胡湯雖為少陽劑，已兼顧三經(jīng)，方中柴胡解少陽，黃芩清陽明，半夏燥太陰，是因少陽證入里從陽化則陽明，從陰化則太陰，又言實(shí)則陽明、虛則太陰［23］。趙有德等［24］、劉敏等［25］應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療肝熱脾寒型鼻鼽療效可靠。

筆者近年發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分變應(yīng)性鼻炎患者是虛實(shí)夾雜證，運(yùn)用柴胡劑治療變應(yīng)性鼻炎，只要辨證準(zhǔn)確、應(yīng)用靈活均能取得較好療效。小柴胡湯原文的8 個(gè)“或然證”及后續(xù)的“但見一癥便是”，為小柴胡湯治療變應(yīng)性鼻炎的臨床靈活運(yùn)用提供了依據(jù)。

4 柴胡劑辨治變應(yīng)性鼻炎病案

4.1 柴胡桂枝湯

患者李某，男，56 歲。主訴：10 d 前騎電動(dòng)車吹冷風(fēng)后出現(xiàn)打噴嚏，流清涕，鼻塞，晨起及遇冷后加重，左腿小腿外側(cè)怕涼疼痛，不能行走。伴口干口苦，咳嗽，時(shí)有頭暈、頭痛，飲食及二便可。既往有變應(yīng)性鼻炎史3 年，每于春秋季節(jié)及著涼后間斷發(fā)作。檢查：鼻黏膜色淡水腫，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈浮。辨證為邪犯少陽，兼有風(fēng)寒表證，經(jīng)脈痹阻。方用柴胡桂枝湯加減：柴胡10g，黃芩10g，半夏10 g，桂枝15 g，白芍20 g，生姜10 g，川牛膝15 g，甘草6 g?；颊叻? 劑后鼻部癥狀好轉(zhuǎn)，小腿疼痛減輕，繼服5 劑諸癥大減。

按：本方主治太少同病，由小柴胡湯和桂枝湯合成?；颊咚赜泻疂?，衛(wèi)表不固，雖有變應(yīng)性鼻炎病史多年，但本次起病時(shí)間較短，因風(fēng)寒之邪乘虛而入，犯及太陽不解，進(jìn)而傳及少陽發(fā)病，少陽失和，陽氣郁遏不通，氣血運(yùn)行不暢，故出現(xiàn)鼻部癥狀及小腿疼痛?；颊呒扔形唇庵碜C，又有素體虛弱，故治療上既立足解表，又輔以實(shí)里，當(dāng)用柴胡桂枝湯太少同治，可以和解表里，通達(dá)內(nèi)外，調(diào)暢氣機(jī)，待少陽樞機(jī)通利，經(jīng)氣暢通，使得邪有出路，鼻部癥狀及腿部疼痛自減。本方在外以小柴胡湯和解少陽經(jīng)之邪，以桂枝湯解在表寒濕之邪，在內(nèi)疏利三焦，宣通內(nèi)外，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，共濟(jì)陰陽。加川牛膝引陽氣下行以緩解小腿疼痛。

4.2 柴胡桂枝干姜湯

患者王某，男，53 歲。主訴：鼻癢、流黃白鼻涕、噴嚏，鼻塞近20 天，伴耳鳴耳悶，眼癢、咽癢。既往有變應(yīng)性鼻炎反復(fù)發(fā)作史5 年余，每年春秋兩季發(fā)作?；颊咂剿乜诟煽诳?，自汗，頭汗多，乏力，遇冷空氣和進(jìn)涼食后鼻部出現(xiàn)反復(fù)感冒癥狀，便不成形。檢查：鼻黏膜充血，水腫明顯。舌質(zhì)紅、苔白厚膩，邊齒痕，脈左弦滑右沉。辨證為：虛實(shí)兼夾證，脾寒肝經(jīng)濕熱。方用柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，干姜10 g，桂枝10 g，天花粉10 g，辛夷10 g，白芷10 g，蟬衣10 g，皂角刺10 g，菊花6 g，生牡蠣30 g先煎，炙甘草10 g。7 劑，每日1 劑，水煎早晚分服。二診：訴鼻部及全身癥狀均有好轉(zhuǎn)，仍疲勞癥狀突出。加黨參20 g，繼服14 劑后明顯好轉(zhuǎn)。

按：患者平素易感冒，便不成形，屬于脾氣虛弱、衛(wèi)氣不足的表現(xiàn)，其根源是脾胃虛寒，脾為肺之母，脾土虛寒，肺金失養(yǎng)?；颊呖诳嘌矢桑^汗出，頭眩，往來寒熱，此為中焦虛寒，兼有少陽邪氣未解，上熱下寒，故用柴胡桂枝干姜湯，清解肝經(jīng)之郁熱的同時(shí)兼顧暖中焦之虛寒。炙甘草又可暖脾胃、強(qiáng)肺氣，用量宜大，可強(qiáng)健上中焦之氣。

變應(yīng)性鼻炎往往合并咽部、結(jié)膜和耳部癥狀，若熱盛有咽痛、痰黃咳嗽者可加寒涼藥物，如石膏、知母；濕盛致痰多、口干黏膩者可加蒼術(shù)、厚樸，合二陳方；血瘀者加丹參、紅花；肝經(jīng)有熱致眼癢者加桑葉、菊花等；耳部堵悶明顯者可加葶藶子；如伴有頭脹、頭疼乏力等寒濕較重者，少佐羌活。

在使用柴胡類方的過程中，應(yīng)該注意方隨機(jī)轉(zhuǎn)，機(jī)圓法活。本病部分患者在病情好轉(zhuǎn)的過程中會突然出現(xiàn)改變，如伴咳喘者日久易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，飲食不當(dāng)者易轉(zhuǎn)為宿食痰熱，防護(hù)不當(dāng)者易引發(fā)外感他病。治療見效后也需評估患者體質(zhì)以決定靠飲食調(diào)攝還是藥物補(bǔ)益氣血收功，需要根據(jù)臨床證候的改變，調(diào)整辨證思路。