聶績 張潛 李斌 余鳳瑋 周晗菡

【摘要】? 目的? ? 評估重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院臨床藥師會診效果，以期提高臨床藥學(xué)會診質(zhì)量。方法? ? 收集重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院2021年臨床藥師參與會診的195例患者的臨床資料，包含患者基本情況、會診科室、會診目的、感染部位、病原學(xué)、會診建議、采納情況、病情轉(zhuǎn)歸等，對上述內(nèi)容進行分析統(tǒng)計。結(jié)果? ? 195例患者會診中，多學(xué)科藥學(xué)會診6例（3.1%），單學(xué)科藥學(xué)會診189 例（96.9%）；會診科室包含了17個科室，排名前5位的是重癥醫(yī)學(xué)科、血液腫瘤科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)分泌科；會診意見，以藥物品種調(diào)整最多，有145例（74.4%）；會診感染部位統(tǒng)計，單一部位感染有128例（66.0%），多部位感染有66例（34.0%），感染部位以肺部感染的會診需求量最大；病原菌檢出有66例，病原菌檢出前3位分別是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。臨床采納會診意見采納率為97.4%，治療有效率為63.6%。結(jié)論? ? 臨床藥師抗感染治療方面會診逐步被臨床科室所認可，同時仍需繼續(xù)努力，優(yōu)化會診效果。

【關(guān)鍵詞】? 臨床藥師； 臨床會診；抗生素合理應(yīng)用

【Abstract】? Objective? ? To evaluate the consultation effect of clinical pharmacists in a hospital in order to improve the consultation quality of clinical pharmacy. Methods? ? 195 cases of consultation involving clinical pharmacists in 2021 were? ?analyzed statistically，including basic information of patients，consultation departments，consultation purposes，infection sites，etiology，consultation suggestions， adoption，disease outcomes，etc.，and the above contents were analyzed and analyzed. Results? ? Among 195 cases， 6 cases （3.1%） were multi-discipline pharmacy consultation and 189 cases （96.9 %） were single discipline pharmacy consultation.The consulting departments include 17 departments， and the top 5 departments are intensive care medicine， hematology and oncology， respiratory medicine， gastroenterology， and nephrology. Endocrinology department. 145 cases （74.4%） were adjusted by drug variety. 128 cases of single site infection （66.0%） and 66 cases of multiple site infection （34.0%）. Lung infection was the most needed site for consultation.Pathogenic bacteria were detected in 66 cases， and the top 3 pathogenic bacteria were escherichia coli， staphylococcus aureus and klebsiella pneumoniae. The rate of clinical consultation was 97.4%. The effective rate was 63.6%. Conclusion? ? The consultation of clinical pharmacists in anti-infection treatment has been gradually recognized by clinical departments. Meanwhile， efforts should be made to optimize the consultation effect.

【Key Words】? Clinical pharmacist； Clinical consultation； Rational use of antibiotics.

中圖分類號：R969.3? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）26-0116-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.038

我國《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1]和國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》[2]均指出，各地要建設(shè)以合理用藥為核心的臨床藥師隊伍，使臨床藥師積極參與到藥學(xué)會診等臨床藥物治療工作中。臨床藥學(xué)工作包括查房、會診、患者藥學(xué)監(jiān)護、治療藥物監(jiān)測（TDM）監(jiān)測、藥物咨詢和教育、醫(yī)囑審核、處方點評、不良反應(yīng)上報等[3-4]，其中會診是最重要的工作之一，對臨床藥師的臨床思維、藥學(xué)知識、綜合分析能力、綜合溝通能力等均有很高的要求。目前重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院專職臨床藥師有4人，均是經(jīng)過國家認可培訓(xùn)、擁有臨床藥師證書的主管及以上職稱的藥師，均常規(guī)參與醫(yī)院的臨床藥學(xué)會診工作。該院臨床藥學(xué)會診工作以抗感染會診為主，會診數(shù)量也逐年增加?，F(xiàn)將2021年重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院臨床藥師會診情況進行回顧性分析匯總，評估會診效果，以期提高臨床藥學(xué)會診質(zhì)量。

1? ? 資料與方法

收集重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院2021年臨床藥師參與會診的病例信息，包括會診時間、患者住院號、性別、年齡、會診科室、會診緊急程度、會診目的、感染部位、病原學(xué)、會診建議、采納情況、病情轉(zhuǎn)歸等，對上述內(nèi)容進行分析統(tǒng)計。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 會診數(shù)量和會診緊急程度? ? 2021年1—12月重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院臨床藥師會診記錄共195份，其中多學(xué)科藥學(xué)會診6例 （3.1%），單學(xué)科藥學(xué)會診189例（96.9%）。195例會診中，男性124例（63.5%），女性71例（36.5%），患者年齡1個月～97歲，年齡中位數(shù)65.9歲。根據(jù)會診緊急程度分類，其中普通會診有193例（98.9%），急會診僅有2例（1.1%）。

2.2? ? 會診科室分布? ? 該院臨床藥師會診科室包含了17個科室，排名前5位的是重癥醫(yī)學(xué)科、血液腫瘤科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科及腎內(nèi)分泌科，見表1。

2.3? ? 會診目的? ? 臨床科室邀請臨床藥師臨床會診的195例患者中，194例是申請協(xié)助抗生素的使用（99.5%），只有1例為癌痛方面的會診（0.5%），見表2。

2.4? ? 藥學(xué)會診意見情況? ? 該院臨床藥師會診意見，分別為藥物品種調(diào)整有145例（74.4%）、繼續(xù)當前方案27例（13.8%）、劑量調(diào)整14例（7.2%）、停用抗生素9例（4.6%）?？股仄贩N調(diào)整主要包括抗生素升階梯、降階梯、調(diào)整成同類的其他品種、聯(lián)用抗生素或給予抗真菌治療等。繼續(xù)當前方案主要為醫(yī)生調(diào)整抗生素，僅使用了1～2 d，暫不能評估抗菌療效，或患者病情好轉(zhuǎn)，與實驗室檢查結(jié)果存在一定差異，建議暫不調(diào)整抗感染方案，見表3。

2.5? ? 會診感染部位? ? 195例會診患者中，194例是與感染有關(guān)的會診，只有1例為癌痛方面的會診。194例會診感染部位統(tǒng)計，單一部位感染有128例（66.0%），多部位感染有66例（34.0%）。單一感染部位以肺部感染的會診需求量最大，共計72例（37.1%），多感染部位前3位的分別為肺部感染合并尿路感染10例（5.2%）、肺部感染合并腹腔感染9例（4.6%）、血流感染合并尿路感染8例（4.1%），見表4。

2.6? ? 病原菌? ? 會診病例中，有66例患者檢出病原菌，共培養(yǎng)出71株病原菌，其中有5例患者檢出2種病原菌。所有病原菌中，革蘭陽性菌有17株，革蘭陰性菌有48株，真菌6株。檢出排名前3位病原菌分別是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。其中有27例為多重耐藥菌。病原菌檢出情況前10位排名見表5。

2.7? ? 會診意見采納率和患者病情轉(zhuǎn)歸? ? 該院臨床藥學(xué)會診意見中，被采納190例，未被采納5例，采納率為97.4%。臨床藥師隨訪每位會診患者，追蹤患者體溫，實驗室檢查白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標，觀察微生物培養(yǎng)結(jié)果和藥敏實驗結(jié)果及轉(zhuǎn)歸情況。會診72 h患者病情轉(zhuǎn)歸情況見表6。

3? ? 討論

該院臨床藥學(xué)會診目前覆蓋了17個科室，該院目前有29個臨床科室，申請會診的科室占醫(yī)院臨床科室的59%，覆蓋面較廣。會診次數(shù)排名前5位的是重癥醫(yī)學(xué)科、血液腫瘤科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科及腎內(nèi)分泌科。重癥醫(yī)學(xué)科是存在重癥患者及多重耐藥患者較多的科室；血液腫瘤科存在免疫力差或免疫缺陷的患者，均與臨床藥師在相互信任的前提下保持有效溝通，保持了良好的合作關(guān)系；該院有呼吸內(nèi)科和消化內(nèi)科專業(yè)的臨床藥師，與呼吸內(nèi)科和消化內(nèi)科積極配合，相互合作；腎內(nèi)分泌科存在腎功能不全的患者，會面臨抗生素品種選擇及劑量調(diào)整的問題，根據(jù)臨床實際情況，可考慮選擇肝腎雙通道排泄的抗生素，抗生素的劑量是關(guān)鍵問題之一，可考慮根據(jù)患者肌酐清除率調(diào)整，但也不能一味的將劑量調(diào)整得過小，這樣可能因達不到有效血藥濃度而影響抗菌效果，需給予個體化給藥方案。普通外科、泌尿外科、骨一科、胸外科等，外科醫(yī)生相對內(nèi)科醫(yī)生而言，缺乏抗生素合理使用的相關(guān)知識，缺乏病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏解讀的相關(guān)知識，申請臨床藥師會診主要是涉及術(shù)后感染或多重耐藥菌感染的情況。隨著臨床藥師工作的深入開展，相信會得到越來越多的科室的認可和信任。

該院邀請臨床藥師會診的目的以協(xié)助抗感染為主，與國內(nèi)大部分醫(yī)院臨床藥師會診情況類似[5-6]，隨著近年來國家的抗生素合理整治活動的開展，以及抗生素的相關(guān)指標如臨床科室抗生素的使用強度，抗生素的使用率、抗生素的合理使用點評等納入醫(yī)院科室績效考核，臨床科室越來越重視抗生素的合理使用；術(shù)業(yè)有專攻，部分臨床醫(yī)生欠缺抗生素的使用合理的相關(guān)知識，如經(jīng)驗治療后抗感染療效欠佳患者、多重耐藥菌的患者以及藥敏結(jié)果的解讀等，均需臨床藥師的協(xié)助，臨床藥師根據(jù)PK/PD等相關(guān)藥學(xué)知識，與醫(yī)生共同制定最優(yōu)的抗感染方案。

該院臨床藥師會診意見以藥物品種調(diào)整為主，因患者初始或當前抗感染方案欠佳，病原微生物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果顯示耐藥，存在β內(nèi)酰胺藥物過敏史或皮試陽性，藥物使用中出現(xiàn)不良反應(yīng)。繼續(xù)當前方案，多為醫(yī)生調(diào)整抗生素1～2 d，無需過于頻繁調(diào)整給藥方案或病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果不排除定植或污染的可能性。需要調(diào)整藥物劑量的，多為慢性腎功能不全需血透的患者或根據(jù)藥物代謝動力學(xué)（PK）/藥物效應(yīng)動力學(xué)（PD）抗生素用法用量不適宜的患者。停用藥物多為患者療程已足夠或可由靜脈給藥調(diào)整為口服給藥。

會診感染部位多為肺部感染。臨床藥師會診病原菌檢出有66例，病原菌檢出率前3位分別是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。有27例為多重耐藥病原菌，其中多數(shù)為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌。臨床藥師參與協(xié)助臨床抗感染方案的制定，還參與了與院感科、微生物室等部門協(xié)作的院感工作。

該院臨床藥師會診采納率為97.4%，治療有效率為63.6%。治療有效率低于其他文獻報告[7-8]。該院臨床藥師會診采納率較高，體現(xiàn)了臨床醫(yī)生對臨床藥師工作的信任和認可；治療有效率較低，醫(yī)生執(zhí)行會診意見后，追蹤患者的病情變化，抗感染效果仍欠佳，分析原因是藥物選擇的問題還是治療總體方向的問題尚未可知。遇到疑難雜癥，建議該院臨床藥師開會集體討論，總結(jié)出統(tǒng)一的會診建議，避免因個人意見存在考慮不周而影響全局的情況；臨床藥師的自身業(yè)務(wù)能力和綜合分析能力有待提高；多數(shù)會診患者為多重耐藥病原菌的重癥患者、存在免疫缺陷或腫瘤患者。該院存在臨床會診后未能及時隨訪患者病情變化的情況，相關(guān)研究表明，臨床藥師通過對會診病例進行隨訪及總結(jié)使得會診質(zhì)量和會診意見采納率均有提高[9]，該院臨床藥師需對會診進行閉環(huán)管理，總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高會診技能，更好地優(yōu)化評價會診效果[10]。還需每月分析總結(jié)會診的情況，及時對疑難病例在科內(nèi)作病例分享，進行治療方案分析討論及總結(jié)，促進臨床藥師團隊的共同進步。

臨床藥師參與會診得到越來越多臨床科室的認可與信任，也需要臨床醫(yī)師扎實地掌握抗生素的藥理特點、用法用量、不良反應(yīng)和相互作用等，同時需懂得辨別微生物培養(yǎng)的真實性，懂得讀取藥敏結(jié)果的信息，懂得如何應(yīng)對多重耐藥的病原菌及特殊患者的用藥注意事項等，以及需要有臨床思維能力、綜合分析問題的能力、追蹤病歷病情轉(zhuǎn)歸的能力，學(xué)會向臨床醫(yī)生學(xué)習，保持與臨床醫(yī)生緊密聯(lián)系和溝通，取得臨床醫(yī)生更好的信任等。對于臨床藥師而言，任重道遠，學(xué)無止境。

該院之前制定了紙制版臨床藥師會診登記本，現(xiàn)可調(diào)整為電子版會診登記本，包含患者姓名、科室、住院號、性別、年齡、會診緊急程度、會診目的、感染部位、微生物培養(yǎng)、會診建議、會診人、采納情況、病情轉(zhuǎn)歸等重要信息，每年1份，方便查詢，回訪和資料保存，可使每年會診總結(jié)更為便利快捷。目前該院臨床藥師急會診數(shù)量較少，但也參照醫(yī)生會診制度制定了臨床藥師急會診制度，急會診要求臨床藥師10 min內(nèi)到現(xiàn)場進行會診，這也要求臨床藥師有扎實的臨床醫(yī)師基本功以應(yīng)對患者的各種病情。

4? ? 結(jié)語

臨床藥師在工作中應(yīng)正確定位在臨床治療隊伍中的位置，繼續(xù)發(fā)揮自身優(yōu)勢，運用藥學(xué)知識給予臨床幫助，給出合理的個體化給藥建議，為臨床解決問題，提高臨床治療的有效率，其作用逐步被臨床科室所認可。臨床藥師在會診中學(xué)以致用，鞏固加深了專業(yè)知識，豐富了臨床經(jīng)驗，提高綜合思考分析問題的能力，同時也需注意到工作中存在的不足和缺陷。如果未能進一步追蹤隨訪會診患者的情況，臨床藥師需分析總結(jié)疑難患者的治療情況，豐富臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗；會診中臨床思維存在一定的欠缺，多重耐藥病原菌的治療掌握存在一定的不足等，均需要在今后的工作中，繼續(xù)努力改進，優(yōu)化會診效果，協(xié)助醫(yī)生共同提高治療有效率。

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（收稿日期：2023-06-23）