任金妹+謝寧+沈毅+薛曉紅

摘 要 目的：探討臨床藥師在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房過程中的作用。方法：分析我院在創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”過程中，臨床藥師參與癌痛患者的規(guī)范化治療，對患者及其家屬進行用藥宣教和指導，對癌痛藥物使用情況進行動態(tài)化分析等方法協(xié)助臨床醫(yī)生進行癌痛管理。結果：通過臨床藥師的干預，患者的NRS評分均有不同程度的下降。結論：癌痛臨床藥師通過藥學服務，糾正了鎮(zhèn)痛藥物的常見誤區(qū)，提高了用藥合理性。

關鍵詞 臨床藥師 癌痛患者 規(guī)范化治療 藥學服務

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）21-0066-04

Role of clinical pharmacists in the demonstration ward for the standardized treatment of cancer pain

REN Jinmei*， XIE Ning， SHEN Yi， XUE Xiaohong**（Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the value of clinical pharmacists in the standardized treatment of patients with cancer pain. Methods： As a part of the establishment of demonstration ward for the standardized treatment of cancer pain， the clinical pharmacists carried out clinical pharmacy services for patients and their family members by participating in the evaluation of cancer pain and medication guidance to patients and assisted physicians to implement the management of cancer pain by dynamic analysis of the medication for cancer pain. Results： The NRS of the patients was degraded to certain extent by the intervention of clinical pharmacists. Conclusion： The common misunderstanding of analgesic drugs for cancer pain can be corrected by the pharmaceutical services of clinical pharmacists and the rational use of drugs can be improved as well.

KEY WORDS clinical pharmacists； cancer pain patients； standardized treatment； pharmaceutical service

據(jù)WHO統(tǒng)計，全世界每年有1 000萬新發(fā)癌癥患者，預計至2020年可猛增至1 500萬[1]。癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療過程中所致的疼痛稱為癌痛，是癌癥患者的常見癥狀，臨床上癌痛的治療是復雜而漫長的過程。我國癌痛的日常管理主要由醫(yī)師或護士承擔，由于患者自身的依從性差，醫(yī)護人員人力資源有限，以及缺乏疼痛治療的相關知識等原因，導致部分患者的癌痛未得到有效控制[2]。2011年，衛(wèi)生部聯(lián)合中國抗癌協(xié)會發(fā)布了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動的通知，并借此活動將癌痛規(guī)范化治療的理念全面推廣和實施。各國指南中都提出多學科團隊協(xié)作對癌痛治療的重要性，也規(guī)定了臨床藥師在癌痛規(guī)范化治療團隊中扮演的角色[3]。此次活動文件明確將臨床藥師納入到建設體系，并予以評分考核。

1 臨床藥師的工作內容和工作模式

我院設立了專職腫瘤臨床藥師，在申報癌痛規(guī)范化治療示范病房中參與癌痛管理工作，臨床藥師所做的工作，取得一定成效，包括以下幾個方面：①參加臨床查房，指導鎮(zhèn)痛藥物的合理使用，書寫藥歷；②對患者及家屬進行癌痛及鎮(zhèn)痛藥物知識宣教，書寫用藥指導記錄；③參與會診，討論疑難病例患者的用藥；④監(jiān)測和報告并協(xié)助處理藥品不良反應等；⑤每月點評癌痛藥物處方和醫(yī)囑點評報告，規(guī)范醫(yī)生的處方行為；⑥每月對全院癌痛藥物的使用情況進行動態(tài)分析，為臨床合理用藥提供指導。

1.1 開展藥學查房

按照《癌痛規(guī)范化治療示范病房評審標準》要求，臨床藥師每周一至周五跟隨臨床醫(yī)師參與臨床查房，此外，同時開展藥學查房，特別關注服用癌痛藥物的患者，對其進行癌痛評估，阿片類藥物滴定。臨床查房前，臨床藥師進入電子病歷系統(tǒng)，做好藥物醫(yī)囑審核工作，查房時與醫(yī)生一起討論制定藥物治療方案。藥學查房時，臨床藥師通過正確溝通的技巧，通過集中教育的方式回答患者關于藥物治療方案的疑問，提醒和監(jiān)督患者服藥。經(jīng)過1年多的實踐，臨床藥師在腫瘤科所做的工作已經(jīng)被完全認可，成為癌痛規(guī)范化治療團隊的一員。

1.2 用藥宣教

用藥宣教是指藥師直接與患者及其家屬交流，解答其用藥疑問，介紹藥物和疾病知識，提供用藥咨詢服務，是現(xiàn)代藥學服務最重要的內容之一，也是臨床藥師參與藥物治療的重要組成部分。癌痛患者清楚疼痛對其生活質量的影響，但對藥物較多的錯誤觀念直接影響對癌性疼痛的控制，患者常誤認為疼痛發(fā)作時才應服鎮(zhèn)痛藥，未發(fā)作服藥會產生耐藥性[4]。Paice等[5]對“恐癮心理”對疼痛控制的影響的研究顯示，擔心藥物成癮的患者約55.6%，擔心對鎮(zhèn)痛藥產生耐藥性的患者約39%，該認識的誤區(qū)無性別差異，患者對藥物成癮的顧慮與其對耐藥性的擔心顯著相關。王薇等[6]通過調查問卷的方法，對北京地區(qū)11家醫(yī)院的患者和醫(yī)師進行調查，結果表明北京地區(qū)20年來的癌痛控制有明顯發(fā)展，對患者進行用藥宣教是控制癌痛的一項重要任務。臨床藥師通過對入院患者進行用藥宣教，讓他們正確認識癌痛治療的重要性，進行正確的疼痛評估。評估后，選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物進行規(guī)范化治療，對患者強調要注意癌痛藥物需“按時服藥”，從而可以保證體內保持穩(wěn)定的藥物濃度，減少爆發(fā)痛的發(fā)生。不能隨意增減止痛藥物，對某些藥物如鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）不可掰開、咀嚼或者碾碎，否則容易造成藥物突釋，血藥濃度突然升高，引發(fā)嚴重的不良反應[7]。進行用藥教育后，書寫用藥宣教記錄，并有患者和藥師簽字。

1.3 參與會診

在癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建的過程中，要求臨床藥師不僅參與臨床查房，同時參與癌痛藥物治療的會診，并將治療建議寫入電子病歷系統(tǒng)，直接體現(xiàn)臨床藥師的專業(yè)技術價值。任振宇等[8]通過對24例癌痛會診患者在會診前和會診后1周內每天24 h疼痛評分和爆發(fā)痛次數(shù)，以及便秘、惡心嘔吐等不良反應的轉歸情況進行評估和對比分析，結果發(fā)現(xiàn)阿片類藥物相關的不良反應顯著好轉（P<0.05），表明臨床藥師的會診有助于改善難治性癌痛的治療效果。我院臨床藥師在接到會診邀請后，先進入電子病歷系統(tǒng)中了解病人相關資料，詳細詢問患者的服藥情況。與臨床醫(yī)師討論制定治療方案，評估疼痛的治療效果，書面提交治療建議。會診的內容主要有：止痛藥物的選擇與劑量調整、強阿片類藥物的劑量轉換、難治性癌痛的治療。疑難案例：某患者，女，56歲，結腸癌術后2年余伴惡心納差1周。NRS評分7分，考慮患者消化道有納差、惡心不適反應，故予鹽酸嗎啡注射液皮下注射止痛，住院3 d后，每天均出現(xiàn)爆發(fā)痛，嗎啡注射液已無法達到止痛的目的，參加會診，建議進行芬太尼注射液靜脈滴注來處理該患者的癌痛情況。

1.4 填寫不良反應報告

阿片類藥物廣泛用于急慢性癌性疼痛，但其副作用不僅限制了藥物的使用劑量，還是中斷患者繼續(xù)藥物治療的主要原因之一。阿片類藥物的副作用與藥物種類、劑量、給藥途徑和患者個體差異性有關[9]。正確看待癌痛藥物出現(xiàn)的不良反應，阿片類藥物不良反應包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制等，最常見的是胃腸道反應，大多數(shù)患者經(jīng)過一段時間的治療后可產生耐受[10]。教育患者及其家屬若出現(xiàn)上述不良反應應及時報告醫(yī)護人員。在患者初期使用鹽酸羥考酮緩釋片時，需預防胃腸道反應，相關措施包括在給予鹽酸羥考酮緩釋片的同時，給予患者止吐藥和導瀉藥。通過經(jīng)常性的不同角度的宣教，患者及家屬對癌痛治療的認識和阿片類止痛使用的依從性有了極大的提高，基本不再懼怕使用阿片類止痛藥，也懂得在出院后如何正確獲得阿片類止痛藥，繼續(xù)規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療。

1.5 定期點評麻醉處方

為進一步規(guī)范癌痛藥物的處方管理，提高處方的質量，更加合理地使用癌痛藥物，臨床藥師每月對本院門診和住院藥房麻醉藥品處方進行點評。對于使用癌痛藥物開具處方過程中出現(xiàn)的問題進行分析，并將分析結果反饋至各科室，將開具的不合格處方列舉于反饋表中，并指出存在的問題，門診處方點評存在的問題主要包括：患者信息不全、未寫臨床診斷或診斷不規(guī)范、護士代醫(yī)生簽名、未寫劑型、數(shù)量單位錯誤及用法用量錯誤及配伍不合理等。在病區(qū)醫(yī)囑處方點評過程中發(fā)現(xiàn)，在癌性疼痛治療中，醫(yī)護人員因擔心麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的成癮性或不良反應，導致癌痛藥物的給藥劑量不足、沒有個體化用藥和遴選藥物不適宜等現(xiàn)象發(fā)生[11]。例如，臨床醫(yī)師長期習慣使用哌替啶進行鎮(zhèn)痛，但有研究表明哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為等劑量嗎啡的1/10～1/8，作用時間短，僅維持3 h左右，此外，其代謝產物去甲哌替啶在體內半衰期長，長期應用易造成在體內蓄積，產生神經(jīng)毒性和腎毒性，因此，哌替啶作為臨床癌痛患者鎮(zhèn)痛的長期用藥是不合理的[12]。創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”前，每天會出現(xiàn)一些不合理處方，需要讓臨床醫(yī)生修改，影響了工作效率及處方的合格率。創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”后使得我院麻醉藥品處方書寫質量明顯提高，我院麻醉處方的合格率由示范病房建設前的90.2%上升到99.3%以上，提高了醫(yī)生的工作效率。此外，除了腫瘤科，全院臨床醫(yī)師均按照標準開具癌痛藥物。

1.6 動態(tài)分析

《癌痛規(guī)范化治療示范病房建設》要求臨床藥師定期對癌痛治療藥物的使用情況進行動態(tài)分析，對藥物使用量的情況進行統(tǒng)計分析。臨床藥師定期抽查一定數(shù)量的病歷，從疼痛NRS評分、藥物的選擇、藥物劑量的轉換、爆發(fā)痛的處理等方面進行點評，全面分析癌痛治療藥物的規(guī)范性和合理性。藥物消耗量中應特別關注嗎啡的使用情況，嗎啡是治療癌性疼痛的金標準藥物，可以提示目前滴定治療和爆發(fā)痛治療的執(zhí)行情況，定期將點評情況整理成動態(tài)監(jiān)控報告，及時反饋于腫瘤內科，并針對突出問題做進一步的宣教和干預，形成完整的動態(tài)分析。通過上述一系列工作后，我院腫瘤科用藥行為明顯改善，創(chuàng)建癌痛病房后，醫(yī)師對鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥的認識更完善：按階梯給藥，根據(jù)癌痛程度由輕到重按順序選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物；按時給藥，在使用鎮(zhèn)痛藥物能夠控制癌痛的情況下仍按時給藥；個體化給藥，讓每個患者獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，不合理用藥情況明顯減少。

2 結果

臨床藥師在“癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建”過程中，積極參與癌痛患者的管理，協(xié)助腫瘤科成功創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房。

我院臨床藥師的工作對癌痛患者NRS評分的影響： 1年來，臨床藥師共參與癌痛患者管理400余例，其中使用第一階梯強阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者約85%；使用第二階梯弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者約3%，使用第三階梯非甾體鎮(zhèn)痛藥物的患者約12%。重度癌痛（NRS評分7～10分）31例；中度癌痛（NRS評分4～7分）57例；輕度癌痛（NRS評分1～3分）346例。通過臨床藥師的干預，患者的NRS評分均有不同程度的下降，表明臨床藥師的參與能有效減輕患者疼痛，從而改善患者睡眠和飲食，提高患者生活質量。臨床藥師對癌痛患者用藥依從性的影響：臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)，患者由于對癌痛藥物的認識不足，存在一些用藥誤區(qū)，從而導致患者依從性較差，認識誤區(qū)主要表現(xiàn)為：疼痛劇烈時才用止痛藥（23%），擔心阿片類藥物成癮（15%）；擔心服用阿片類藥物后造成便秘（7%）；一旦使用阿片類藥，就需要終身用藥（11%）；服用阿片藥出現(xiàn)嘔吐等不良反應，應立即停用（6%），僅約38%患者能正確看待癌痛藥物的使用方法以及其不良反應。由于臨床藥師的參與，每日關注患者的癌痛藥物使用情況以及不良反應，并對患者進行用藥教育，使得患者及家屬對有關癌痛及其治療有了正確的知識，增加了患者用藥的依從性。

3 討論

癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建為臨床藥師提供了較好的平臺，參與癌痛患者的管理，開展癌痛患者的藥學服務。其評審標準明確要求臨床藥師參與創(chuàng)建工作，使得臨床藥師更好地發(fā)揮自己的作用和有更大的作為。實踐表明[13-14]，我國臨床藥師以此為契機，發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極參與癌痛患者的管理，在癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。作為臨床藥師，在工作中應積極主動，協(xié)助臨床科室完善管理制度，參與腫瘤科開展的相關培訓等日常管理工作，既可提高自己的專業(yè)素質，也易得到臨床認可。此外，臨床藥師應循序漸進，先開展癌痛評估、用藥宣教，逐步參與癌痛藥物治療方案的制定和會診，這也是臨床藥師不斷成長和體現(xiàn)自身價值的過程。另外，臨床藥師應重點關注患者服藥細節(jié)，評估患者用藥與癌痛控制情況的關系，善于發(fā)現(xiàn)患者用藥依從性差的原因，及時糾正患者用藥誤區(qū)。

4 結語

通過醫(yī)、藥、護等多方面的共同努力，我院腫瘤內科患者的癌痛已實現(xiàn)規(guī)范化治療，極大地改善了患者的生活質量，并在2016年初通過了癌痛規(guī)范化治療示范病房的驗收。在癌痛規(guī)范化治療過程中，醫(yī)生、藥師及護士的工作各有分工，又密不可分。臨床藥師作為其中的一分子，應明確自己的職責，即擔負著患者用藥宣教、查房、用藥指導、不良反應監(jiān)測及藥品管理等多方面的工作，以充分發(fā)揮專業(yè)特色，促進規(guī)范化藥物治療，成為治療團隊中不可或缺的一員。

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