卓秀芳 羅鳴 黃佳佳

【摘要】? 目的? ? 探究產(chǎn)后42 d盆底超聲對診斷盆腔臟器脫垂的應(yīng)用價(jià)值。方法? ? 選擇2021年2—12月于梅州市婦幼保健院行盆底超聲檢查的1 602名產(chǎn)后42 d女性，均采用盆底超聲檢查。正中矢狀切面過恥骨聯(lián)合后下緣水平線為檢查的參考線，應(yīng)用盆底超聲對患者靜息狀態(tài)下及最大（Valsalva）動(dòng)作下盆腔進(jìn)行測量， 對比不同程度膀胱膨出患者最大Valsalva動(dòng)作時(shí)盆底超聲檢查結(jié)果。結(jié)果? ? 靜息狀態(tài)下膀胱頸位置高于最大Valsalva動(dòng)作下膀胱位置，膀胱后角小于最大Valsalva動(dòng)作下膀胱后角，肛提肌裂孔面積大于最大Valsalva動(dòng)作下肛提肛裂孔面積，宮頸外周位置小于最大Valsalva動(dòng)作下宮頸外周位置，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；靜息狀態(tài)下均未體現(xiàn)膀胱頸活動(dòng)度及尿道旋轉(zhuǎn)角。不同程度膀胱膨出患者與正常者相比尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積、膀胱后角、膀胱頸活動(dòng)度對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以中度膀胱膨出最為明顯。結(jié)論? ? 應(yīng)用盆底超聲檢查能夠有效評估產(chǎn)后42 d女性最大Valsalva動(dòng)作下及靜息狀態(tài)下患者膀胱頸位置等相關(guān)指標(biāo)，還可對盆腔臟器的脫垂程度進(jìn)行有效的分型， 對預(yù)防及診斷盆腔臟器脫垂、產(chǎn)后盆底康復(fù)指明方向，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 盆底超聲； 產(chǎn)后42 d； 子宮脫垂；膀胱后壁膨出； 直腸膨出

中圖分類號(hào)：R714.7? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）26-0092-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.030

盆腔臟器脫垂是婦科常見的因妊娠及分娩所導(dǎo)致的一種盆底功能障礙性疾病。在正常生理狀態(tài)下，盆腔內(nèi)各組織器官主要依靠肌肉、筋膜等組織在各自的解剖位置中發(fā)揮自身的生理職能，一旦受到藥物、肥胖、妊娠、分娩等因素影響，可導(dǎo)致盆腔臟器脫垂的發(fā)生。盆腔臟器脫垂近年來發(fā)生率逐年升高，對女性身體健康及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響[1]。為了改善女性生活質(zhì)量，盡早行有效、合理的診斷對促進(jìn)盆底功能恢復(fù)具有重要作用。既往臨床多采用盆腔臟器脫垂定量分析系統(tǒng)判斷患者病情，但該方法無法充分全面評估患者盆底結(jié)構(gòu)及功能的完整性，具有一定的主觀性，且其診斷準(zhǔn)確度尚不夠理想，使該方法在臨床應(yīng)用中存在局限性[2]。而磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查重復(fù)性較差，檢查價(jià)格高，無法實(shí)時(shí)反映患者在最大Valsalva動(dòng)作下盆底圖像的動(dòng)態(tài)變化，在臨床應(yīng)用中存在局限性。近年來，超聲技術(shù)在臨床不斷發(fā)展及完善，將超聲技術(shù)應(yīng)用于盆腔臟器脫垂診斷中能夠更加直觀且動(dòng)態(tài)地觀察器官受損及移動(dòng)情況，同時(shí)還可精確測量各盆腔臟器位置，明確脫垂類型，為臨床診療提供可靠的參考依據(jù)[3]。鑒于此，本研究選擇2021年2—12月于梅州市婦幼保健院行盆底超聲檢查的1 602例產(chǎn)后42 d女性，于產(chǎn)后42 d應(yīng)用盆底超聲檢查診斷盆腔臟器脫垂情況，旨在探究其臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ?一般資料? ? 選擇2021年2—12月于梅州市婦幼保健院院行盆底超聲檢查的1 602名產(chǎn)后42 d女性，年齡23～38歲，平均年齡（30.58±2.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.05～28.73 kg/m2，平均（24.38±0.42）kg/m2；胎兒出生體質(zhì)量2.30～4.61 kg，平均（3.46±0.37）kg；孕次1～4次，平均（2.05±0.41）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.57±0.42）次；經(jīng)陰道分娩942例，剖宮產(chǎn)660例；膀胱后壁膨出1 476例（輕度膨出481例，中度膨出810例，重度膨出185例）、子宮脫垂383例、直腸膨出9例。本研究以獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無超聲檢查禁忌證；無尿失禁或盆腔腫瘤；伴有不同程度的壓力性尿失禁、外陰墜脹等臨床癥狀；參檢者均對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在盆底損傷史；長時(shí)間便秘；伴有惡性腫瘤；盆腔占位直徑>3 cm；肝、腎、心、肺等重要臟器嚴(yán)重受損。

1.2? ? 方法? ? 采用彩色多普勒超聲診斷儀（voluson E8及aplio400，exper），選用腹部凸陣容積探頭，頻率為2.5～5.0 MHz，檢查前囑咐患者將膀胱排空。經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)保持膀胱截石位，令患者仰臥于檢查床上，于探頭頂端涂抹耦合劑后套入避孕套中，并再次涂抹耦合劑，分開受檢者雙側(cè)大陰唇，使得探頭與會(huì)陰處緊密貼合。在檢查過程中需確保探頭緊密貼附于會(huì)陰處，避免二者間因空氣干擾而對圖像質(zhì)量造成影響。超聲檢查可充分顯示盆底標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面圖像，包括膀胱頸、中間陰道及宮頸、恥骨聯(lián)合及尿道、后方肛管及直腸。靜息狀態(tài)下，應(yīng)用盆底超聲觀察尿道、矢狀切面膀胱及宮頸外口處，叮囑患者檢查過程中屏氣向下用力，做增加腹壓的動(dòng)作，同時(shí)觀察膀胱頸活動(dòng)度、位置、后角及尿道旋轉(zhuǎn)角。注意在超聲檢查時(shí)，患者做最大Valsalva動(dòng)作時(shí)無需應(yīng)用探頭對膨出物進(jìn)行擠壓，避免出現(xiàn)假陰性現(xiàn)象，且探頭需向會(huì)陰后下方移動(dòng)，在此過程中注意避免觀察目標(biāo)的丟失。若無法獲得有效的最大Valsalva動(dòng)作，則可要求患者更換至站立位后進(jìn)行檢查。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 正中矢狀切面過恥骨聯(lián)合后下緣水平線為本次檢查的參考線，應(yīng)用盆底超聲對患者靜息狀態(tài)下及最大Valsalva動(dòng)作下的盆腔進(jìn)行測量，包括膀胱后角、膀胱頸位置、膀胱頸活動(dòng)度、宮頸外口位置、尿道旋轉(zhuǎn)角及肛提肌裂孔面積。膀胱脫垂判斷標(biāo)準(zhǔn)：膀胱后角開放≥140°、尿道旋轉(zhuǎn)角<45°為Green Ⅰ型（見封三圖1）；膀胱后角開放≥140°、尿道旋轉(zhuǎn)角≥45°為Green Ⅱ型（見封三圖2）；膀胱后角完整為Green Ⅲ型（見封三圖3）。子宮脫垂判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者做最大Valsalva動(dòng)作時(shí)宮頸外口距離恥骨聯(lián)合后下緣水平線垂直距離<15 mm。分析盆底超聲影像學(xué)特點(diǎn)。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 不同狀態(tài)下盆底超聲檢查結(jié)果比較? ? 靜息狀態(tài)下膀胱頸位置高于最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸位置、膀胱后角小于最大Valsalva動(dòng)作下膀胱后角、肛提肌裂孔面積大于最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔面積、宮頸外口位置小于最大Valsalva動(dòng)作下宮頸外口位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），靜息狀態(tài)下均未體現(xiàn)膀胱頸活動(dòng)度及尿道旋轉(zhuǎn)角，見表1。

2.2? ? 不同程度膀胱膨出患者最大Valsalva動(dòng)作時(shí)盆底超聲檢查結(jié)果比較? ? 膀胱后角、膀胱頸活動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積不同程度膀胱膨出患者與正常組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以中度膀胱膨出最為明顯，見表2。

2.3? ? 盆底超聲影像學(xué)特點(diǎn)? ? 所有患者均伴有不同程度的恥骨內(nèi)側(cè)緣與雙側(cè)或單側(cè)肌肉之間的連接斷裂現(xiàn)象，且存在較大弧度，于陰道附近回聲不佳，伴有結(jié)構(gòu)缺損表現(xiàn)。盆底與盆膈裂孔之間的中軸線存在較大的夾角，該夾角與各盆腔器官、恥骨直腸肌等結(jié)締組織相連，提示盆腔出現(xiàn)明顯的疏松情況，且局部回聲不均勻。

3? ? 討論

女性盆底結(jié)構(gòu)是由韌帶、筋膜、多層肌肉等組成的支持系統(tǒng)，研究表明，女性分娩及妊娠均可引發(fā)盆底功能障礙及壓力性尿失禁。為了改善盆底松弛給女性生活帶來的諸多不便，對女性產(chǎn)后盆底功能進(jìn)行準(zhǔn)確評估有助于促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)階段，臨床在評估女性盆底功能時(shí)多采用超聲檢查、尿流動(dòng)力學(xué)檢查、指壓試驗(yàn)等，其中超聲檢查因具有重復(fù)性高、操作簡單、無創(chuàng)性、檢查費(fèi)用低等特點(diǎn)在臨床上受到廣大患者的青睞[4]。既往二維超聲在女性盆底結(jié)構(gòu)檢查中僅可觀察盆底矢狀切面圖像，無法獲得全面圖像，而三維超聲檢查能夠充分彌補(bǔ)二維超聲檢查的不足，利用多模式對數(shù)據(jù)行后處理，以獲得最佳的超聲圖像[5]。

本研究結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)下膀胱頸位置高于最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸位置、膀胱后角小于最大Valsalva動(dòng)作下膀胱后角、肛提肌裂孔面積大于最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔面積、宮頸外口位置小于最大Valsalva動(dòng)作下宮頸外口位置比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），靜息狀態(tài)下均未體現(xiàn)膀胱頸活動(dòng)度及尿道旋轉(zhuǎn)角，充分說明產(chǎn)后42 d時(shí)女性盆腔各臟器位置均可恢復(fù)至妊娠前狀態(tài)，產(chǎn)褥期結(jié)束后能夠有效評估分娩及妊娠對盆底功能的影響。研究顯示[6]，最大Valsalva動(dòng)作能夠準(zhǔn)確評估盆底功能變化，其評估價(jià)值優(yōu)于靜息狀態(tài)，可更好地反映患者盆底功能的穩(wěn)定性。本研究中相比于最大Valsalva動(dòng)作，靜息狀態(tài)下膀胱頸位置較高，膀胱后角、宮頸外口位置均較小，肛提肌裂孔面積較大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明產(chǎn)后女性在腹壓升高的情況下，其膀胱頸位置出現(xiàn)明顯降低，故對產(chǎn)后女性行盆底功能康復(fù)尤為重要。肛提肌裂孔面積與膀胱后角均于最大Valsalva動(dòng)作時(shí)較靜息狀態(tài)下增大，宮頸外口位置下降明顯，提示當(dāng)女性妊娠及分娩時(shí)，其肌肉與筋膜組織均出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，使得盆腔臟器的穩(wěn)定性嚴(yán)重下降，同時(shí)隨著膀胱頸活動(dòng)度的增加，膀胱后角的開放，均可導(dǎo)致產(chǎn)后女性出現(xiàn)盆腔臟器脫垂的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。膀胱后角、膀胱頸活動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積不同程度膀胱膨出患者與正常相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以中度膀胱膨出最為明顯，充分說明中度膀胱膨出為產(chǎn)后女性常見的膀胱膨出類型。因膀胱膨出程度不同，且其病理基礎(chǔ)與病因不同，采用盆底超聲檢查可有效明確膀胱膨出分型。其中中度膀胱膨出患者伴有壓力性尿失禁表現(xiàn)，但肛提肌完整；重度膀胱膨出患者在伴有壓力性尿失禁的同時(shí)還存在不同程度的肛提肌受損及排尿障礙。對產(chǎn)后女性進(jìn)行盆底超聲檢查，有助于及時(shí)檢出無臨床表現(xiàn)的膀胱膨出患者，并對她們行準(zhǔn)確分析，有助于指導(dǎo)患者行科學(xué)的盆底康復(fù)功能訓(xùn)練，及時(shí)有效地解決因膀胱膨出導(dǎo)致的女性壓力性尿失禁等并發(fā)癥[9-10]。

綜上所述，盆底超聲檢查能夠準(zhǔn)確、快速地呈現(xiàn)產(chǎn)后42 d女性盆底結(jié)構(gòu)狀況，對于存在盆腔臟器脫垂的患者應(yīng)用超聲檢查可充分了解其盆腔臟器脫垂情況，為預(yù)防產(chǎn)后盆腔臟器脫垂及產(chǎn)后盆底康復(fù)指明方向，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-06-22）