金欣+李桂林+王倩

[摘要]目的探討腹腔鏡下子宮體腹直肌外懸吊術治療脫垂的療效分析。方法將我院2014年5月～2016年1月收治的40例子宮脫垂Ⅱ～Ⅲ度的患者隨機分為研究組20例和對照組20例，研究組采用腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術，對照組行傳統(tǒng)陰式子宮切除及陰道前后壁修補術予以治療，觀察其臨床治療效果。結(jié)果兩組患者手術均成功，研究組手術時間、術中失血量、住院時間、復發(fā)率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但在術后恢復情況指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論在治療子宮脫垂患者方面，腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術較傳統(tǒng)陰式子宮切除術方法操作簡單易行，有效的縮短手術時間，降低手術操作難度，減少手術創(chuàng)傷，療效顯著。

[關鍵詞]腹腔鏡；子宮脫垂；子宮體腹直肌外懸吊術

盆腔器官脫垂（pelvicorgan prolapse，POP）是影響中老年婦女生命質(zhì)量的常見疾病，其中子宮脫垂最常見。研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上婦女POP發(fā)生率約40%，隨著社會人口的老齡化及生活水平的提高，盆腔器官脫垂作為常見病、多發(fā)病，嚴重影響婦女的身心健康。對于中、重度盆腔臟器脫垂，沒有手術禁忌證者，要考慮手術治療。有資料表明，至女性80歲時因POP或壓力性尿失禁行手術治療的概率為20%。盆腔臟器脫垂的手術治療方法很多，傳統(tǒng)多為經(jīng)陰道手術，但術后復發(fā)率高，再次手術者達30%。相當一部分子宮脫垂患者的子宮本身無疾患，但手術要切除子宮，切除子宮后會進一步削弱支持結(jié)構(gòu)，陰道殘端還有發(fā)生脫垂的可能性。本院結(jié)合患者實際情況及個體化需求開展了微創(chuàng)治療子宮脫垂的新方法，行腹腔鏡下子宮體腹直肌外懸吊術，這種方法操作簡單、微創(chuàng)、手術時間短、出血少、術后恢復快，復發(fā)率低。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年5月-2016年1月對診斷子宮脫垂Ⅱ～Ⅲ度（Bump提出測盆腔器官脫垂定量分度，POP-Q分度法）的40例患者，根據(jù)患者及家人意愿分為研究組和對照組各20例并均通過本院倫理委員會評估認定后，術前通過宮頸TCT、婦科彩超、陰道鏡、分段診刮排除子宮附件病變，對于絕經(jīng)期婦女術前陰道應用雌激素，一般資料比較年齡、子宮脫垂分度等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組患者要求保留子宮，采取腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術予以治療。對照組患者采用傳統(tǒng)陰式子宮切除加陰道前后壁修補術治療。兩組一般資料比較見表1。

1.2萬法

研究組患者行氣管插管靜脈復合麻醉，患者取頭低足高膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)陰道放置杯狀舉宮器（如合并陰道前后壁脫垂的患者，先經(jīng)陰道行陰道前后壁修補術，然后再進行子宮體腹直肌外懸吊術）。建立氣腹：充入CO₂氣體，腹腔內(nèi)壓力維持在12～15mm Hg，置入腹腔鏡，檢查子宮及雙附件形態(tài)、大小，有無病變，于恥骨聯(lián)合上方橫向切開1cm，分離至腹直肌前鞘后上舉子宮體，使陰道穹窿達兩側(cè)坐骨棘連線水平處。腹腔鏡專用簡易送取針器（專利號ZL 2015 2 0498584.X）向腹直肌前鞘左側(cè)帶針垂直刺入，縫合腹壁與子宮體后（雙7號絲線），自右側(cè)垂直腹直肌穿出，于腹直肌前方打結(jié)，將宮體固定于腹直肌前鞘。對照組患者采取傳統(tǒng)陰式子宮切除加陰道前后壁修補手術治療，手術出院后來本院門診隨診，檢查陰道壁修補及新形成宮頸愈合情況、子宮體位置等，如無異常則囑患者恢復至正常生活工作狀態(tài)。所有患者以后每隔半年隨診一次，1年后每年隨診一次。

1.3觀察指標

觀察兩組手術時間、術中失血、術后恢復、住院時間、術后復發(fā)率等相關指標。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用x²檢驗，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術情況比較

兩組患者手術均成功，研究組手術時間、術中失血量、住院時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但術后恢復及復發(fā)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2研究組手術前后效果比較

術后24h拔除導尿管，患者均能正常小便，4例張力性尿失禁患者癥狀消失。術后2～3d患者下腹墜脹感消失，陰道脫出物（子宮、陰道殘端、陰道前后壁）均消失，大小便正常，出院后平均隨訪一年余，均未發(fā)現(xiàn)再次復發(fā)。術后POP-Q分度明顯改善，分度均由Ⅱ～Ⅲ度轉(zhuǎn)為Ⅰ～Ⅱ度，對比手術有效率為100%。見表3。

3討論

通過對兩組不同手術方式治療后的手術效果及隨訪等情況對比可以看出，腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術治療子宮脫垂較傳統(tǒng)陰式手術創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、復發(fā)率低，且隨訪效果滿意。子宮脫垂等盆腔器官的膨出是由于子宮旁和陰道上的結(jié)締組織損傷，子宮主韌帶和子宮骶韌帶復合體完整性的缺失和盆膈的薄弱而導致子宮位置和陰道穹窿位置下移，子宮切除術仍是治療子宮脫垂的主要手術方式，但是子宮切除后，失去了女性盆腔的一個重要器官，陰道穹窿失去了原有韌帶支撐，已經(jīng)薄弱和疏松的支持組織沒有得到加固，故影響了陰道穹窿的固定，因此切除子宮對于POP的修復是有害而無利的。Flynn等的資料顯示子宮切除術后陰道穹窿膨出發(fā)生率為2%～45%，再度發(fā)生在術后2～13年。另外，有些生育期的婦女切除子宮后還會出現(xiàn)更年期綜合征的癥狀，有些患者自身人格出現(xiàn)問題，還會造成心理疾患。切除子宮嚴重影響女性心理健康，盡管此種手術有可取之處，但是在當今以人為本的社會并不被推廣。

此手術方式與新型女性盆底重建手術比較，基于植入聚丙烯材料的網(wǎng)片（MESH）和吊帶（Sling）的新型盆底重建手術，是一項革新的微創(chuàng)植入性外科治療手段。新型盆底重建手術需要將特殊設計的軟性聚丙烯網(wǎng)片植入盆底，以重聚盆底的支撐力。由于技術操作難度大，術中稍有不慎，易損傷血管，造成嚴重的并發(fā)癥，出血量可高達數(shù)千毫升，甚至是致命性出血，近期易出現(xiàn)周圍臟器損傷，術后疼痛，下肢靜脈血栓形成，感染等并發(fā)癥。由于補片采用的聚丙烯材料，遠期常出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕（發(fā)生率高達3%～11%，甚至20%）、暴露，性交困難，新發(fā)膀胱過度活動及排空障礙，排便困難，網(wǎng)片排異等較難解決的遠期并發(fā)癥。Cundiff等研究發(fā)現(xiàn)盆底網(wǎng)片重建手術同時切除子宮增加了網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生率。局部血腫、感染、缺血是網(wǎng)片侵蝕的高危因素。

因此，遵循整體理論的手術理念，婦科盆底重建手術的微創(chuàng)化，強調(diào)保留器官，減少并發(fā)癥，強調(diào)技術安全、手術方法適當。為了克服上述手術方式的各種缺陷，降低各種近遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，更好的體現(xiàn)婦科手術的微創(chuàng)理念，同時能夠達到POP的治療目的。對于排除子宮及雙附件病變的POP患者，腹腔鏡下子宮體腹直肌外懸吊術是一種療效確切，且安全可行的手術方式。將脫垂的子宮固定于堅韌的腹直肌前筋膜上。能夠有效的緩解癥狀，恢復正常的解剖位置和臟器功能，有滿意的性功能并維持效果。通過術后1年左右的隨訪，患者自覺癥狀均消失或明顯緩解，婦科檢查，子宮體部明顯牢固粘附于腹壁，宮頸外口距離處女膜緣4cm以上（POP-Q分度降低）。

腹腔鏡手術專用簡易送取針器是一個長約43cm的金屬直桿，前端為尖頭，靠近前端的兩側(cè)各開有一個鉤狀缺口，可以攜帶針進出體內(nèi)，達到縫合的目的，方便手術者從穿刺孔以外的部位進出針，從而減少患者腹壁穿孔數(shù)目，有效縮短手術時間，減輕患者痛苦。此手術方法操作簡單易行，手術安全性高；利用簡單的手術器械設備即可操作完成，無需新設備及購置昂貴的網(wǎng)片材料，經(jīng)濟實用。可有效的降低醫(yī)療成本，同時減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔。

綜上所述，腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術治療子宮脫垂手術操作難度小，安全性高，且手術時間短，極大的減輕了患者痛苦，同時提高術后生活質(zhì)量，有效的降低了術后復發(fā)率。此手術方法療效確切，值得在臨床廣泛推廣應用，但其遠期并發(fā)癥有待進一步觀察隨訪。