池君 宋武戰(zhàn) 劉丹 游建軍

噪聲是引起感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的主要原因之一。噪聲暴露后，人耳常常會(huì)出現(xiàn)響度重振、聽(tīng)覺(jué)耐受性下降等耳蝸受損癥狀，純音聽(tīng)閾圖會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性閾移(TTS),當(dāng)脫離噪聲環(huán)境后，部分患者純音聽(tīng)閾會(huì)逐漸恢復(fù)正常，但上述癥狀仍可能繼續(xù)存在[1]，從而無(wú)法僅從純音聽(tīng)閾判斷聽(tīng)力損失。短增量敏感指數(shù)(short increment sensitivity index,SISI)測(cè)試用來(lái)檢測(cè)聽(tīng)覺(jué)器官對(duì)聽(tīng)閾上聲音強(qiáng)度微弱變化的辨別能力，尤其對(duì)響度重振的檢測(cè)具有優(yōu)越性，因?yàn)轫懚戎卣袷嵌伈∽兊奶卣鞅憩F(xiàn)，而SISI檢測(cè)的高得分值能反映這種特征。瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)的一個(gè)重要臨床應(yīng)用是評(píng)估耳蝸毛細(xì)胞功能，以檢測(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。噪聲會(huì)損傷耳蝸毛細(xì)胞,導(dǎo)致TEOAE信號(hào)會(huì)出現(xiàn)大幅和廣泛的降低，在高頻區(qū)更明顯[2，3]。故本研究擬采用SISI聯(lián)合TEOAE評(píng)估噪聲暴露后純音聽(tīng)閾正常者的耳蝸功能，為早期發(fā)現(xiàn)噪聲性聽(tīng)力損失提供可行的聽(tīng)力檢測(cè)方案。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象和分組 收集2017年5月至2019年3月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院門(mén)急診就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外耳無(wú)畸形；②外耳道完整干燥通暢，無(wú)狹窄；③鼓膜完整，無(wú)明顯充血及內(nèi)陷；④鼓室導(dǎo)抗圖均為A型；⑤無(wú)耳外傷史，無(wú)家族性的耳聾遺傳病史，無(wú)耳毒性藥物使用史，既往無(wú)中耳炎病史；⑥既往無(wú)其他致聽(tīng)力下降的病史。根據(jù)有無(wú)噪聲暴露分為2組,對(duì)照組：無(wú)噪聲暴露史，50例(100耳)，年齡18～23歲，平均19.90±1.20歲，聽(tīng)力正常。噪聲組：50例(100耳)，年齡18～21歲，平均19.58±1.03歲，暴露的噪聲有脈沖噪聲、高頻窄帶噪聲、低中頻噪聲等，噪聲頻譜范圍約0.26～5.5 kHz,聲強(qiáng)范圍30～142 dB SPL，部分噪聲峰值可達(dá)151～160 dB SPL,噪聲暴露時(shí)間40 min至2 h不等；患者噪聲暴露后均出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力減退癥狀，1～2 w后自覺(jué)上述癥狀消失。

1.2測(cè)試方法 兩組受試者均在隔聲室內(nèi)測(cè)試,本底噪聲小于30 dB A,噪聲組在噪聲暴露后1～2 W自覺(jué)癥狀消失后進(jìn)行測(cè)試。

1.2.1純音聽(tīng)閾測(cè)試 使用丹麥Madsen純音聽(tīng)力計(jì)，檢測(cè)0.25、0.5、1、2、3、4、6、8 kHz純音聽(tīng)閾。聽(tīng)力計(jì)符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織所規(guī)定的條件，并進(jìn)行了相應(yīng)的聽(tīng)力零級(jí)校準(zhǔn)。所有的受試者行雙耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試。

1.2.2SISI測(cè)試 測(cè)試音選取頻率為1、2、3、4、6、8 kHz，強(qiáng)度為20 dB SL的純音,氣導(dǎo)耳機(jī)單側(cè)連續(xù)給聲,聽(tīng)力計(jì)自動(dòng)利用調(diào)幅裝置使聲強(qiáng)每5秒出現(xiàn)一次短時(shí)程的1 dB增量，受試者如能明確感到這種增量變化時(shí)，即按下指示按鈕表示，共測(cè)20次;20次中所聽(tīng)到的次數(shù)乘以5%，即為敏感指數(shù),以百分?jǐn)?shù)表示;得分在70%～100%者為高得分者，0～20%者為低得分者。

1.2.3TEOAE測(cè)試 采用Capella耳聲發(fā)射分析儀(Madsen)按常規(guī)進(jìn)行TEOAE檢測(cè),計(jì)算各頻段和總體的波形相關(guān)率、反應(yīng)幅值和信噪比。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS11.0軟件，噪聲組和對(duì)照組間的數(shù)據(jù)比較采用方差分析;SISI指數(shù)與TEOAE信噪比的相關(guān)性應(yīng)用pearson相關(guān)性分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果 噪聲組和對(duì)照組左、右耳各頻率氣導(dǎo)純音聽(tīng)閾均小于20 dB HL，兩組各頻率聽(tīng)閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 噪聲組與對(duì)照組左右耳各頻率氣導(dǎo)純音聽(tīng)閾比較

2.2SISI測(cè)試結(jié)果 噪聲組與對(duì)照組各頻率SISI得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。噪聲組內(nèi)1 kHz與2 kHz(P=0.193>0.05)、2 kHz與3 kHz間(P=0.210>0.05)SISI得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但1 kHz與3 kHz間SISI得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011<0.05)；4、6、8 kHz SISI得分隨頻率的升高而增加，相互間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.01)，且與1～3 kHz差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.01)。對(duì)照組各頻率SISI得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.414>0.05)。兩組組內(nèi)各頻率間無(wú)耳別差異(P>0.05)。

表2 噪聲組與對(duì)照組左右耳各頻率SISI得分比較

2.3兩組TEOAE波形相關(guān)率、反應(yīng)幅值和信噪比 噪聲組TEOAE各頻段和總的波形相關(guān)率低于對(duì)照組(P<0.05)(表3)；噪聲組TEOAE總體反應(yīng)幅值低于對(duì)照組(P<0.05),各頻段反應(yīng)幅值低于對(duì)照組(P<0.05)(表4)；噪聲組TEOAE總信噪比低于對(duì)照組(P<0.01),各頻段信噪比也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)(表5)。

表3 噪聲組與對(duì)照組左右耳各頻段TEOAE波形相關(guān)率比較

表4 噪聲組與對(duì)照組左右耳各頻段TEOAE反應(yīng)幅值比較

表5 噪聲組與對(duì)照組左右耳各頻段TEOAE信噪比比較

2.4噪聲組SISI得分與TEOAE相關(guān)性分析 噪聲組6 kHz的SISI指數(shù)與TEOAE 3.5～4.5 kHz的信噪比呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(表6)。

表6 噪聲組各頻率SISI得分與TEOAE信噪比相關(guān)性

3 討論

在強(qiáng)噪聲環(huán)境中暴露一定時(shí)間，可以產(chǎn)生TTS[4]。有研究者發(fā)現(xiàn)暴露在200～500 Hz 100 dB A的噪聲中20 min可引起4 kHz的TTS[5]，這主要是毛細(xì)胞(HC)動(dòng)纖毛或突觸的可逆性損傷，噪聲暴露會(huì)導(dǎo)致大于50%的毛細(xì)胞和聽(tīng)神經(jīng)之間的突觸連接產(chǎn)生永久性的損失，毛細(xì)胞無(wú)明顯的數(shù)目損失。突觸功能的改變影響毛細(xì)胞的神經(jīng)電活動(dòng)，但純音聽(tīng)閾圖可能不會(huì)表現(xiàn)出來(lái)[6]。有研究對(duì)12～19歲的人群研究發(fā)現(xiàn)，噪聲暴露引起的TTS隨著時(shí)間的推移，聽(tīng)閾會(huì)慢慢恢復(fù)正常，但是可以加速與年齡相關(guān)的聽(tīng)力損失[7]，這是因?yàn)?，在年齡相關(guān)性聽(tīng)力損失中，耳蝸突觸退化先于毛細(xì)胞丟失和閾值升高[8]，毛細(xì)胞與聽(tīng)神經(jīng)突觸連接的損失也影響著毛細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，早在明顯的聽(tīng)力損失出現(xiàn)前，耳蝸毛細(xì)胞的代謝和神經(jīng)通路可能已經(jīng)出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致隱匿性的聽(tīng)覺(jué)障礙[9]，一般在臨床上難以早期發(fā)現(xiàn)。本研究噪聲組測(cè)試前均有不同程度和時(shí)間的噪聲暴露，當(dāng)自覺(jué)無(wú)明顯聽(tīng)力減退時(shí)，0.25～8 kHz純音聽(tīng)閾與對(duì)照組無(wú)差異，均小于20 dB HL，但是否存在著隱匿性的聽(tīng)覺(jué)障礙值得關(guān)注。

噪聲暴露后的人群，即使純音聽(tīng)閾正常，很多人仍出現(xiàn)響度重振、聽(tīng)覺(jué)耐受性下降現(xiàn)象，高頻區(qū)表現(xiàn)明顯。SISI測(cè)試屬于閾上聽(tīng)功能檢查法，耳蝸病變者對(duì)閾上微小的聲強(qiáng)改變比正常人敏感[10]，SISI即基于這一理論設(shè)計(jì)。除250 Hz外，SISI對(duì)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試頻率所得結(jié)果有很好的一致性和穩(wěn)定性，常用的測(cè)試頻率為1～4 kHz，考慮到噪聲性聽(tīng)力損失者聽(tīng)閾提高多發(fā)生在4～8 kHz，本研究采用1～8 kHz作為測(cè)試音。低強(qiáng)度刺激時(shí)，正常耳僅能分辨2.5 dB 純音強(qiáng)度變化，當(dāng)刺激聲強(qiáng)提高到50 dB SL時(shí)，正常耳能分辨1 dB強(qiáng)度差異的純音。用高強(qiáng)度測(cè)試音，正常耳和耳蝸性聾患者均可獲得SISI高得分。本研究測(cè)試音強(qiáng)度為20 dB SL純音，增量為1 dB,采用的是改良SISI檢測(cè)法，結(jié)果顯示對(duì)照組各頻率SISI得分均<30 %，而噪聲組SISI得分均>50%，提示采用得分50% 為標(biāo)準(zhǔn)行SISI檢查能非常有效地對(duì)正常聽(tīng)力和因耳蝸病變所致感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失加以鑒別。從文中結(jié)果看，噪聲組高頻段SISI得分4 kHz為64.90%±13.83%，6 kHz為69.50%±11.12%、8 kHz為79.70%±8.60%，均為高得分；頻率越高，得分越高，提示噪聲暴露后，耳蝸對(duì)響度增量的反應(yīng)在高頻區(qū)表現(xiàn)明顯，說(shuō)明高頻區(qū)閾上聲刺激強(qiáng)度細(xì)微的變化，可以引起主觀感覺(jué)的明顯異常，因?yàn)閷?duì)響度微小增量的檢測(cè)功能是病損耳蝸所特有的。

耳聲發(fā)射能反應(yīng)耳蝸功能和狀態(tài)，可以對(duì)噪聲暴露人群進(jìn)行耳蝸功能的檢測(cè)[11]。TEOAE信號(hào)由短聲誘發(fā)，它相當(dāng)于聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的沖擊響應(yīng)，其頻域變換必然包含多個(gè)頻率，是所有耳聲發(fā)射中蘊(yùn)含聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)內(nèi)部信息最豐富的一種。TEOAE的這一特點(diǎn)促使人們不斷研究它的信號(hào)特點(diǎn)，希望從這些特點(diǎn)中分析它們所攜帶的聽(tīng)覺(jué)信息。對(duì)TEOAE信號(hào)的分析，通常包括反應(yīng)的相關(guān)率、反應(yīng)幅值和信噪比，反應(yīng)的相關(guān)率是指A、B兩個(gè)緩沖區(qū)波形的重復(fù)性，正常耳理想的記錄結(jié)果，相關(guān)率多為100%。本研究中噪聲組波形總的相關(guān)率達(dá)92.32%±1.99%，低于正常對(duì)照組(97.92%±0.49%)。雖然兩組的波形相關(guān)率均>90%，但是存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在聽(tīng)力篩查中，通常TEOAE測(cè)試以波形的相關(guān)率>50%作為通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，如果僅以此數(shù)據(jù)作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，則在本研究中存在一定的局限性，無(wú)法對(duì)早期的耳蝸性病變進(jìn)行識(shí)別。本研究中0.5～5 kHz各頻段無(wú)論是正常對(duì)照組還是噪聲組波形的相關(guān)率均大于50%，各頻段兩組間均存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，噪聲組的分頻段波形相關(guān)率低于正常對(duì)照組，提示噪聲組波形的相關(guān)率較正常對(duì)照組低；因此，對(duì)于有噪聲暴露史者，行TEOAE檢測(cè)時(shí)可酌情提高波形相關(guān)率的篩查標(biāo)準(zhǔn)。TEOAE反應(yīng)振幅是指耳蝸對(duì)聲刺激反應(yīng)的一類重要指標(biāo)，表示聲反射的能量，和耳蝸毛細(xì)胞的功能息息相關(guān)。文中對(duì)照組各頻段TEOAE反應(yīng)幅值均大于噪聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明噪聲暴露后耳蝸毛細(xì)胞的功能受到一定的損害。TEOAE的信噪比也間接反映毛細(xì)胞的功能，包括總的信噪比和分頻段信噪比。很多測(cè)試中通常采用信噪比≥3 dB作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究中噪聲組和對(duì)照組各頻段及總的信噪比均大于3 dB，說(shuō)明TEOAE信號(hào)引出中去噪的處理較好，排除了其他的干擾因素；在該前提下，噪聲組和對(duì)照組總體和分頻段的信噪比存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，噪聲組信噪比明顯低于對(duì)照組，提示可能因?yàn)槎亙?nèi)誘發(fā)TEOAE的裝置(毛細(xì)胞等)主動(dòng)機(jī)制受損，導(dǎo)致反射的信號(hào)減弱。盡管TEOAE信號(hào)在所有聽(tīng)閾正常的噪聲暴露者中都是可測(cè)量的，但反應(yīng)不如未接觸噪聲者明顯。本研究結(jié)果表明，在聽(tīng)閾正常的噪聲暴露者中，TEOAE檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)細(xì)微的耳蝸功能障礙。

SISI與TEOAE作為檢測(cè)耳蝸功能的兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，TEOAE篩查時(shí)間短，檢測(cè)的靈敏度高于SISI,而頻率特異性低于SISI，聯(lián)合SISI和TEOAE可以提高篩查的效率。TEOAE用于聽(tīng)力篩查常以信噪比作為指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)6 kHz SISI與高頻段(3.5～4.5 kHz)TEOAE信噪比呈負(fù)相關(guān)，提示SISI和TEOAE在高頻段檢測(cè)具有相關(guān)性。因此對(duì)于純音聽(tīng)閾正常，有噪聲暴露史的人群以提高篩查標(biāo)準(zhǔn)的TEOAE為主，輔助高頻SISI測(cè)試進(jìn)行耳蝸功能檢測(cè)，既可以縮短篩查時(shí)間，又可以提高靈敏度和頻率特異性，二者有效結(jié)合應(yīng)用可作為早期噪聲性聽(tīng)力損失的檢測(cè)手段。