張玲 吳浪龍 康懷鑫 徐高紅

兒童言語語言障礙指兒童的言語或語言功能障礙，言語障礙包括發(fā)聲障礙、構(gòu)音障礙、聽覺性言語障礙和口吃，語言障礙包括語言發(fā)育遲緩、孤獨癥和失語，均為兒科常見病[1,2]。據(jù)文獻報道[3]，2歲兒童言語語言障礙者約17%，3歲約4%～7.5%，6歲約3%～6%；學(xué)齡前兒童中，約7%～10%的兒童有語言發(fā)育遲緩，而3%～6%的兒童有言語感知或表達障礙，對兒童健康及家庭、社會造成巨大影響。針對兒童的言語或語言障礙，常規(guī)治療一般采取言語訓(xùn)練，但由于病情及個體差異，單一的常規(guī)言語訓(xùn)練干預(yù)效果往往不夠理想[4]。為此，本研究對言語語言障礙兒童采用常規(guī)言語訓(xùn)練結(jié)合口部定位治療及引導(dǎo)式教育，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入標準:臨床診斷符合兒童言語語言障礙中的發(fā)音障礙、構(gòu)音障礙、聽覺性言語障礙、語言發(fā)育遲緩、孤獨癥、失語的定義標準[5]；年齡3～12歲，男女不限；患兒家屬簽署治療知情配合同意書。排除標準：患兒家屬不愿參與者；有口腔結(jié)構(gòu)性缺陷、癲癇、顱內(nèi)出血、重度精神發(fā)育遲滯等疾病的兒童；嚴重心、肝、腎功能不全者。

選取江西省兒童醫(yī)院康復(fù)中心2018年7月～2019年12月收治的符合上述標準的84例言語語言障礙兒童作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將84例患兒分成對照組及觀察組，每組42例。對照組：男31例，女11例；年齡3～12歲，平均5.84±0.38歲；其中言語障礙23例,包括發(fā)聲障礙8例、構(gòu)音障礙11例、聽覺性言語障礙4例;語言障礙19例,包括語言發(fā)育遲緩11例,孤獨癥6例,失語2例。觀察組：男29例，女13例；年齡3～12歲，平均5.66±0.45歲；其中言語障礙22例,包括發(fā)聲障礙7例、構(gòu)音障礙12例、聽覺性言語障礙3例；語言障礙20例,包括語言發(fā)育遲緩12例，孤獨癥6例，失語2例。兩組患兒的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均詳細告知治療方案后自愿加入并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1對照組 行常規(guī)言語訓(xùn)練。結(jié)合患兒病情及個體差異，制定個性化的訓(xùn)練方案，包括：氣息訓(xùn)練、辨音訓(xùn)練、構(gòu)音(發(fā)音、音素、音節(jié)、音調(diào)、鼻音等)訓(xùn)練、肺活量訓(xùn)練、語言認知訓(xùn)練、語言組織訓(xùn)練、語言連貫性與流暢性訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、理解力訓(xùn)練等。一對一訓(xùn)練，1次/天，40分/次，5次/周，4周為1療程，連續(xù)3個療程。

1.2.2觀察組 在同對照組常規(guī)言語訓(xùn)練的基礎(chǔ)上行口部定位治療及引導(dǎo)式教育。

1.2.2.1口部定位治療 治療師治療前備好振動器、冰凍硅膠棒、無菌海綿牙刷、無菌調(diào)羹、棒棒糖(餅干、橡皮糖、蕃薯干等)、無菌咬牙棒、無菌紗布、壓舌板、各型咀嚼器、頂舌器、吸管套裝、蠟燭套裝、氣笛套裝、構(gòu)音訓(xùn)練棒等輔助用品。①口腔感知覺治療：用輕柔手法按摩患兒面頰內(nèi)外側(cè)及上下唇肌肉、下頜部舌底肌群及頸部喉結(jié)旁肌肉組織；應(yīng)用振動器按壓患兒面頰、上下唇和下頜等部位；用冰凍硅膠棒輕柔刺激軟、硬腭數(shù)次后，輕柔按壓刺激舌體不同部位；用無菌海綿牙刷反復(fù)輕刷刺激口腔內(nèi)的頰黏膜及牙齦。②口唇治療：引導(dǎo)患兒呲牙、鼓腮、噘嘴、咂嘴、吹蠟燭、吹氣笛等，對唇頰部進行訓(xùn)練；將無菌調(diào)羹前端持平伸入患兒口腔，協(xié)助其發(fā)/o/、/u/音，練習(xí)圓唇；將調(diào)羹與口唇平行，從口角一側(cè)伸進患兒側(cè)邊臼齒上，協(xié)助其練習(xí)發(fā)/b/、/p/、/m/音，練習(xí)張閉雙唇；用壓舌板或紐扣拉力繩練習(xí)閉唇力量，以吮吸吸管方式訓(xùn)練唇頰力量。③舌部治療：用棒棒糖引導(dǎo)帶動患兒的舌進行前伸、后縮、上翹、下拉、左右兩側(cè)擺動及卷舌、彈舌等訓(xùn)練；對舌體無法運動的患兒，治療師可用無菌紗布包裹舌尖后再適當做牽拉或左右擺動訓(xùn)練；用構(gòu)音訓(xùn)練棒訓(xùn)練舌的定位能力；用壓舌板或頂舌器訓(xùn)練舌的力量。④口腔協(xié)調(diào)運動治療：引導(dǎo)患兒保持張口發(fā)/a/音的口形后再緩慢閉合，反復(fù)練習(xí)多次，訓(xùn)練下頜的控制功能；將無菌咬牙棒橫放在患兒下頜第二磨牙位置上，囑其用力上下咬合數(shù)次，進行口腔肌肉力量訓(xùn)練；予以餅干、橡皮糖、蕃薯干等硬質(zhì)食物患兒咀嚼，進行下頜咀嚼功能、舌攪拌功能及口腔協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練。以上各訓(xùn)練應(yīng)結(jié)合患兒病情及個體差異，制定個性化的訓(xùn)練方案，一對一訓(xùn)練，1次/天，40分/次，5次/周，4周為1療程，連續(xù)3個療程。

1.2.2.2引導(dǎo)式教育 以患兒病情、年齡、性格特點、理解和運動能力相近為原則分組，每組5～6例，根據(jù)每組患兒的不同能力，指導(dǎo)其在同一指令下進行不同難度的動作訓(xùn)練，將發(fā)音、構(gòu)音、訴說、認知等訓(xùn)練貫穿其中，由簡單到復(fù)雜，循序漸進，有計劃、多方式相結(jié)合開展引導(dǎo)教育訓(xùn)練。①周圍環(huán)境引導(dǎo)：豐富多彩、顏色鮮艷的周圍環(huán)境能夠刺激兒童的視覺感官，激發(fā)患兒訴說，提高活動積極性，故應(yīng)對患兒的周圍環(huán)境進行針對性裝飾;將患兒活動范圍環(huán)境(病房、治療室、走廊、居家等)的墻面進行卡通人物、動物繪制圖裝飾，在安全空間范圍內(nèi)擺放兒童喜歡的玩偶，消除患兒對陌生環(huán)境的緊張恐懼感，激發(fā)患兒的玩耍及訴說興趣，引導(dǎo)其在玩耍中發(fā)音、言語。②活動訓(xùn)練引導(dǎo)：治療師以患兒自身條件為基礎(chǔ)，引導(dǎo)其參加與生活相關(guān)的游戲活動。先從抬頭、坐立、平衡等簡易動作開始，再行簡單的肢體活動、步行等，逐步過度到穿衣、洗漱、自主如廁等日?；顒?，通過作示范、玩游戲、播放符合情境的兒歌等，有效引導(dǎo)患兒由簡入深的活動訓(xùn)練，來提高患兒的言語、認知、生活、運動等能力。③發(fā)音語言引導(dǎo)：在玩玩具、玩游戲及其他訓(xùn)練過程中，鼓勵患兒發(fā)音，將語言引導(dǎo)融入其中。先從簡單的發(fā)音，到模仿說單個字詞、詞句及語調(diào)練習(xí)，可適當給予提示與重復(fù)，循序漸進全方面反復(fù)引導(dǎo)，以聲音、動作、形象結(jié)合的方式鼓勵患兒發(fā)音說話，完成發(fā)音要給予激勵，以提高患兒的參與性及主動性，增強患兒的語言表達能力。④心理干預(yù)引導(dǎo)：受疾病影響，患兒容易產(chǎn)生封閉、狂躁、自卑等不良心理，不敢發(fā)聲，不愿言語，故應(yīng)加強患兒心理康復(fù)引導(dǎo)。治療師應(yīng)以親切友善的態(tài)度、細聲柔和的言語來和患兒交流，鼓勵引導(dǎo)患兒大膽發(fā)音及言語，并可選擇合適的兒童音樂，配合肢體撫觸，給予患兒安全感，安撫患兒不良情緒，消除患兒消極心理，促進患兒心理健康。⑤家屬的引導(dǎo)教育：對患兒家屬進行引導(dǎo)式健康教育宣傳與示范，讓家屬了解引導(dǎo)式教育及各項訓(xùn)練目的及意義，并參與其中，發(fā)揮家庭康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)越性，共同引導(dǎo)患兒進行言語康復(fù)訓(xùn)練。1次/天，40分/次，5次/周，4周為1療程，連續(xù)治療3個療程。

1.3言語語言評估方法與療效判定 兩組患兒治療前及治療3個療程后均進行以下評估：

1.3.1簡易口部運動功能量表評估 采用簡易口部運動功能量表評估其口部運動功能，包括唇部、舌部及下頜部，共33項，其中唇部8項、舌部16項、下頜部9項，每項5級，對應(yīng)0～4分,0級為0分，1級為1分，2級為2分，3級為3分，4級為4分，總分共132分，分值越高口部運動功能越好。

1.3.2Frenchay漢語版構(gòu)音障礙檢測表評估 采用Frenchay漢語版構(gòu)音障礙檢測表評估其構(gòu)音情況，包括唇運動、舌運動、下頜運動、軟腭運動、喉控制、反射、呼吸、言語理解8大項，每大項含2～6個小項，共28個小項，每項分為a、b、c、d、e 5級，a級為4分，b級為3分，c級為2分，d級為1分，e級為0分，分數(shù)越高構(gòu)音情況越好。

1.3.3語音清晰度量表評估 采用語音清晰度量表評估其語音清晰度。該量表由50個音節(jié)字詞組成，包括21個聲母、14個韻母、15個字詞，播放器每個音節(jié)字詞播放3遍，每遍之間間隔1～2 s，要求患兒隨播放器發(fā)音跟讀3遍并錄音，最后由計算機對錄音進行分析，并自動計算出語音清晰度得分，得分越高語音清晰度越好。

1.3.4Gesell發(fā)育量表評估 采用Gesell發(fā)育量表評估其語言行為能力。該量表中語言行為評估內(nèi)容包括患兒的言語表情、發(fā)音、理解能力、表達能力、交往能力，對姓名、性別、身體部位、實物(球、圖片、圖畫書等)的認知，以及看圖說話、指出圖中錯誤、圖畫異同，評估師根據(jù)各項內(nèi)容對患兒進行評分，以百分制表示，得分越高語言行為能力越好。

1.3.5療效判定 治療3個療程后采用漢語兒童語言發(fā)育評定法(S-S)評估兩組患兒的臨床療效。S-S評估包括符號形式與指示內(nèi)容關(guān)系、交流態(tài)度、基礎(chǔ)過程3個維度，表現(xiàn)在語言表達、語言理解兩方面，分5個階段，1階段為未分化階段，語言發(fā)育功能未成熟，不能用語言表達，不能理解別人的言語；2階段為言語概念階段，對語言及事物開始概念化，能簡單語言表達，尚不能理解別人的言語；3階段為符號階段，能簡單語言表達，初步能理解別人的言語，并能運用手勢等象征性符號；4階段為組句階段，能理解別人的言語，能將事物用2～3個詞組連接成句來表達；5階段為規(guī)則階段，能用3個以上詞句來表達和理解事物狀態(tài)。判定標準：顯效為患兒的語言表達及理解能力明顯改善，S-S評估提示提高2個階段；有效為患兒的語言表達及理解能力有改善，S-S評估提示提高1個階段；無效為語言功能無變化或障礙加重，未達到上述標準；總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。

2 結(jié)果

2.1兩組口部運動功能評分比較 由表1可見，治療前兩組患兒的唇、舌及下頜部運動功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個療程后兩組患兒的評分均有提高，但觀察組評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒治療前后口部運動功能評分比較(分，

2.2兩組患兒的構(gòu)音、語音清晰度及語言行為評分比較 由表2可見，治療前兩組患兒在構(gòu)音、語音清晰度及語言行為方面的評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個療程后兩組患兒在上述三方面的評分均有提高，但觀察組評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后構(gòu)音障礙、語音清晰度、語言行為評分比較(分，

2.3兩組患兒的臨床療效比較 由表3可見，觀察組的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.37,P=0.03<0.05)(表3)。

表3 兩組臨床療效比較(例，%)

3 討論

在語言形成過程中，特別是12歲以前，如果大腦語言中樞發(fā)育異常、損傷或神經(jīng)核間的聯(lián)絡(luò)通路不通暢，或發(fā)音、構(gòu)音等器官或視聽感官發(fā)生異常，導(dǎo)致患兒不能正常用語言符號進行語言表達、交流和理解，或?qū)е禄純旱恼Z言表達或理解能力明顯晚于正常同齡同性別兒童，則造成言語語言障礙。兒童言語語言障礙覆蓋面較廣泛，既可見于身體健全的兒童，如：語言發(fā)育遲緩、孤獨癥、失語等；也可繼發(fā)于其他疾患導(dǎo)致構(gòu)音障礙、發(fā)聲障礙、智力障礙、視聽障礙等，其中臨床上以語言發(fā)育遲緩、構(gòu)音障礙二者最常見，近些年來孤獨癥患兒也有明顯增多趨勢[7]。言語語言障礙兒童的心理發(fā)育、學(xué)習(xí)能力、生活能力、社交能力均會受到不同程度的影響，因此，對言語語言障礙兒童進行早期的語言能力篩查、干預(yù)尤為重要，既能使患兒得到及時有效的治療，也能改善患兒的社交技巧，增加自信，早日回歸社會[8]。長期以來，言語訓(xùn)練是言語語言障礙兒童康復(fù)治療的重要方法，美國言語病理學(xué)家Sara Rosenfeld-Johnson及匈牙利教育醫(yī)學(xué)家Andras Peto先后發(fā)明創(chuàng)建了口部定位治療及引導(dǎo)式教育，為言語語言障礙兒童的康復(fù)翻開了新的篇章[9,10]。我國先后引進口部定位治療的方法及引導(dǎo)式教育的理念，并在醫(yī)療機構(gòu)及福利機構(gòu)中逐步推行，肖戀[11]報道孤獨癥兒童在感知訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加口部肌肉訓(xùn)練，有效率可達到97.10%；閔志云等[12]報道構(gòu)音障礙患兒在常規(guī)言語訓(xùn)練基礎(chǔ)上強化口部肌肉訓(xùn)練，語音清晰度(87.54%)明顯高于常規(guī)言語訓(xùn)練組(77.02%)；劉媛媛[13]報道引導(dǎo)式教育對腦癱患兒的總有效率為85.00%；范曉春[14]在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上行引導(dǎo)式教育治療腦癱患兒，有效率(約為87.80%)明顯高于常規(guī)組(70.70%)；但口部定位治療與引導(dǎo)式教育聯(lián)合應(yīng)用的報道少見。

Law[15]將言語語言障礙的干預(yù)方式分為4種：①指導(dǎo)式，如言語訓(xùn)練；②自然式，如引導(dǎo)式教育；③其他式，如口部定位治療、電刺激；④混合式，將前三種有機接合的方式。常規(guī)言語訓(xùn)練作為治療兒童言語語言障礙的基礎(chǔ)性指導(dǎo)式訓(xùn)練，主要通過治療師長時間引導(dǎo)，反復(fù)刺激視覺、聽覺器官及反復(fù)進行構(gòu)音、辨音、氣息等訓(xùn)練，來激發(fā)語言神經(jīng)元利用其可塑性重建新的反射弧，實現(xiàn)功能重組，利用刺激-反應(yīng)-反饋鏈來強化患兒的反應(yīng)，加深認知，逐漸改善其構(gòu)音功能，提高語音清晰度，促進其口語表達及對語言的理解，逐步恢復(fù)語言功能。口部定位治療是一種被動的局部訓(xùn)練方法，又稱口部肌肉訓(xùn)練法，是以口部肌肉運動為基礎(chǔ)，結(jié)合神經(jīng)支配的原理，借助治療工具來刺激口腔的感知覺，并按摩口周肌肉及穴位，降低口部肌肉的緊張度，通過對口腔局部言語器官的反復(fù)訓(xùn)練，來恢復(fù)患兒口腔的正常感知，增強其對口部結(jié)構(gòu)的認知，改善口腔及顏面部的功能，逐漸提高嘴、唇與舌的控制能力，誘導(dǎo)患兒發(fā)音或模仿發(fā)音和說話，提高其發(fā)音功能和語言表達能力。引導(dǎo)式教育是一套綜合性的教育體系，是一種利用教育理念來引導(dǎo)或吸引患兒主動參與訓(xùn)練的綜合性方法，是通過引導(dǎo)員針對患兒的興趣愛好，在歡快、輕松的娛樂環(huán)境中組織集體性教育，傾向性引導(dǎo)患兒在語言、運動、行為、生活等方面主動學(xué)習(xí)訓(xùn)練，充分調(diào)動其積極主動性，從而全面提高患兒各種功能，達到改善異常或恢復(fù)正常。李小娟等[16]認為引導(dǎo)式教育能實現(xiàn)康復(fù)與教育的有效結(jié)合，不僅有利于改善言語語言障礙兒童的語言發(fā)育效果，還能培養(yǎng)患兒的學(xué)習(xí)興趣，提升社交能力。

現(xiàn)階段，醫(yī)療機構(gòu)常采用單純的常規(guī)言語訓(xùn)練，教育機構(gòu)常采用單純的教育引導(dǎo)，二者未形成有效的配合，嚴重影響言語語言障礙兒童的康復(fù)效果[17]。曾愛珍[18]研究發(fā)現(xiàn)，在治療師的指導(dǎo)下，由患兒與父母、家人或老師共同參與，在自由、歡快、輕松、親情的氛圍中，通過游戲、競賽、互動等方式完成康復(fù)訓(xùn)練，將家庭教育、學(xué)校教育融入到醫(yī)療康復(fù)中，其效果(93.8%)比單一治療師治療的效果(76.0%)好，不僅能夠促進患兒的語言康復(fù)，也能促進患兒的親子關(guān)系、學(xué)習(xí)能力與社會能力。張義賓等[19]提出，干預(yù)言語語言障礙兒童的方式具有多樣性，每種方式都有一定的干預(yù)效果及局限性，但多元綜合化混合式干預(yù)為大勢所趨。本研究將常規(guī)言語訓(xùn)練作為基礎(chǔ)，有效結(jié)合口部定位治療，再將引導(dǎo)式教育融入到康復(fù)治療體系中，實行醫(yī)療康復(fù)與教育引導(dǎo)相結(jié)合的多元化混合式干預(yù)；文中結(jié)果顯示，治療后兩組患兒的唇、舌、下頜部的運動功能評分和構(gòu)音、語音清晰度、語言行為方面的評分均有不同程度的改善；對照組行常規(guī)言語訓(xùn)練，治療總有效率為73.81%(31/42)，與王兵[20]報道的結(jié)果基本相符(74.29%)；觀察組在常規(guī)言語訓(xùn)練基礎(chǔ)上行口部定位療法及引導(dǎo)式教育，總有效率為95.24%(40/42)，高于許云澎[21]報道的結(jié)果(85.00%)，與張艷蕾[22]報道結(jié)果中的語言遲緩改善總有效率(95.35%)相當。本研究結(jié)果表明對照組與觀察組采用的治療方法對言語語言障礙中的發(fā)聲障礙、構(gòu)音障礙、聽覺性言語障礙、語言發(fā)育遲緩、孤獨癥、失語兒童均有效，但在常規(guī)言語訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予口部定位療法聯(lián)合引導(dǎo)式教育的觀察組患兒在唇、舌、下頜部的運動功能評分和構(gòu)音、語音清晰度、語言行為方面的評分明顯好于對照組，治療總有效率明顯高于對照組。

綜上所述，在常規(guī)言語訓(xùn)練基礎(chǔ)上，結(jié)合口部定位治療及引導(dǎo)式教育，可達到醫(yī)療康復(fù)與教育引導(dǎo)相結(jié)合，被動治療與主動治療相結(jié)合，局部治療模式與個體、家庭、社會共同參與模式相結(jié)合，起到多元化綜合、混合式干預(yù)、協(xié)同增效的作用，其能明顯促進言語語言障礙兒童的康復(fù)，顯著提高療效，值得臨床推廣應(yīng)用。