鄭之芃 王雪瑤 李穎 周怡 金欣 史吉峰 劉一迪 胡佳盈 劉海紅 張旭

我國3～6歲兒童慢性中耳炎發(fā)病率約為3.8%～18.1%[1],該病有反復(fù)發(fā)作、病情遷延不愈、病史長等臨床特點(diǎn)[2]。我國2008年發(fā)布《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》建議慢性中耳炎病程超過3個(gè)月、伴有高危因素、較好耳聽閾≥40 dB HL，慢性中耳炎反復(fù)發(fā)作伴腺樣體肥大者可行鼓膜置管術(shù)以改善患兒中耳狀態(tài)及聽力情況。多國針對兒童慢性中耳炎診療指南中明確指出，通氣管置留時(shí)間應(yīng)大于12個(gè)月[3]，對于鼓膜置管術(shù)后慢性中耳炎復(fù)發(fā)，或有可能復(fù)發(fā)的慢性中耳炎兒童，鼓膜置管時(shí)間應(yīng)大于15個(gè)月或等待通風(fēng)管自然脫落[4,5]。而鼓膜置管時(shí)間過長，可導(dǎo)致鼓膜置管堵塞、耳漏、鼓膜穿孔、肉芽增生、膽脂瘤等并發(fā)癥(桂琦等,2009)。鼓膜置管術(shù)后，行傳統(tǒng)單一頻率測得的鼓室導(dǎo)抗圖為平坦型，無法據(jù)此判斷中耳恢復(fù)情況。鼓膜置管術(shù)后鼓室及通風(fēng)管的狀態(tài)，通常僅由醫(yī)生電耳鏡下觀察。因此鼓膜置管術(shù)后鼓室及通風(fēng)管狀態(tài)亟需客觀測試確定，并為是否取出鼓膜置管提供參考。本研究通過對3～6歲慢性中耳炎兒童鼓膜置管術(shù)后進(jìn)行0 daPa寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率(widehand acoustic immitane,WAI-0 daPa)測試,根據(jù)慢性中耳炎兒童鼓膜置管術(shù)后寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率的變化，為確定鼓膜置管術(shù)后鼓室及通風(fēng)管的狀態(tài)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為2020年1月至2021年9月期間就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，無外、中、內(nèi)耳畸形的3～6歲兒童，分為中耳功能正常組、鼓室積液組、慢性中耳炎鼓膜置管術(shù)后組。中耳功能正常組納入標(biāo)準(zhǔn)：①近三個(gè)月無耳疾病史，電耳鏡檢查鼓膜形態(tài)正常；②聲導(dǎo)抗測試結(jié)果正常：226 Hz鼓室圖為A型，同、對側(cè)聲反射正常引出；③聽力正常：純音測聽或行為測聽氣導(dǎo)閾值≤25 dB HL。經(jīng)家長知情同意后，最終納入10例(20耳)。鼓室積液組納入標(biāo)準(zhǔn)：①患分泌性中耳炎3個(gè)月及以上；②符合行鼓膜置管術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)醫(yī)生電耳鏡檢查確診鼓室積液;經(jīng)家長知情同意后，最終納入10例(20耳)。分泌性中耳炎鼓膜置管術(shù)后組納入標(biāo)準(zhǔn)：①患分泌性中耳炎3個(gè)月及以上；②符合鼓膜置管術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并行鼓膜置管術(shù)；③鼓膜置管術(shù)后聽力正常：純音測聽或行為測聽氣導(dǎo)閾值≤25 dB HL;經(jīng)家長知情同意后，最終納入51例(81耳)。依據(jù)鼓膜置管時(shí)長和通風(fēng)管狀態(tài)分為鼓膜置管術(shù)后0～1月組，12例(19耳)；3月組11例(19耳)；6月組11例(17耳)；≥12月組通風(fēng)管通暢11例(19耳),通風(fēng)管堵塞6例(7耳)。各組鼓膜置管時(shí)月齡、置管時(shí)長及測試時(shí)月齡見表1。

表1 各組年齡及鼓膜置管留置時(shí)間(月,

1.20 daPa寬頻聲導(dǎo)抗測試方法 WAI-0 daPa測試儀器為丹麥國際聽力設(shè)備公司生產(chǎn)的Titan IMP440寬頻聲能儀，受試者在安靜狀態(tài)下測試，在環(huán)境壓力(0 daPa)下耳機(jī)給聲，信號聲為85 dB SPL、226～8 000 Hz的混合click聲，給聲頻率一共107個(gè),按常規(guī)操作。寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率測試數(shù)值分布于0～100%，0表示該頻率下時(shí)無聲能傳入中耳，100%為該頻率下所有聲能均通過鼓膜傳入了中耳。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各組數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，故采用Kruskal-WallisH和Nemenyi分析方法，應(yīng)用SPSS25.0軟件對226～8 000 Hz頻率范圍中1/3倍頻程的16個(gè)頻率點(diǎn)(226、324、408、500、667、841、1 000、1 297、1 682、2 000、2 670、3 364、4 000、5 339、6 727、8 000)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若經(jīng)Kruskal-WallisH分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則通過Nemenyi進(jìn)行兩兩比較分析環(huán)境壓力(0 daPa)下鼓膜置管術(shù)后不同時(shí)間WAI-0 daPa之間的差異。顯著性水平為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1中耳功能狀態(tài)對WAI-0 daPa的影響 中耳功能正常組、鼓室積液組與鼓膜置管術(shù)后0～1月組兒童WAI-0 daPa擬合曲線見圖1，各頻率點(diǎn)WAI-0 daPa值見表2。中耳功能正常組與鼓膜置管術(shù)后0～1月組在中、高頻區(qū)域WAI-0 daPa曲線趨勢一致，在低頻區(qū)域鼓膜置管術(shù)后0～1月組WAI-0 daPa顯著高于中耳功能正常組(P<0.05)。鼓室積液組全頻WAI-0 daPa顯著低于中耳功能正常組和鼓膜置管術(shù)后0～1月組(P<0.05)。

通過Kruskal-WallisH和Nemenyi統(tǒng)計(jì)分析可知，不同中耳狀態(tài)對WAI-0 daPa均有影響。鼓室積液組除226 Hz和5 339 Hz外，各頻率WAI-0 daPa均顯著低于中耳功能正常組(P<0.05)，說明鼓室積液將顯著降低WAI-0 daPa、影響中耳功能。鼓膜置管術(shù)后0～1月組在226～667 Hz、1 000～1 297 Hz處WAI-0 daPa顯著高于中耳功能正常組(P<0.05)；在4 000～5 339 Hz處WAI-0 daPa顯著低于中耳功能正常組(P<0.05)，說明鼓膜置管術(shù)后一個(gè)月時(shí)中耳功能尚未恢復(fù)正常。鼓室積液組除4 000～5 339 Hz外，各頻率WAI-0 daPa顯著低于鼓膜置管術(shù)后0～1月組(P<0.05)，說明鼓膜置管術(shù)后可顯著提高WAI-0 daPa、改善中耳功能。

2.2鼓膜置管時(shí)長對WAI-0 daPa的影響 鼓膜置管術(shù)后0～1月組、3月組、6月組、≥12月組兒童WAI-0 daPa擬合曲線見圖2，各頻率點(diǎn)WAI-0 daPa值見表3，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異見表4。鼓膜置管術(shù)后0～1月組、3月組、6月組、≥12月組WAI-0 daPa擬合曲線整體趨勢相似。鼓膜置管術(shù)后0～1月組、3月組、6月組在低頻處存在吸收峰。高頻WAI-0 daPa擬合曲線吸收峰值隨鼓膜置管時(shí)長延長有所提前。

通過Kruskal-WallisH和Nemenyi統(tǒng)計(jì)分析不同鼓膜置管時(shí)長對WAI-0 daPa的影響。鼓膜置管術(shù)后0～1月組500 Hz和3 664 Hz處WAI-0 daPa顯著高于3月組(P<0.05)；在1 682 Hz處WAI-0 daPa顯著低于6月組(P<0.05)；在2 670～3 364 Hz WAI-0 daPa顯著高于6月組(P<0.05)；在226～324 Hz和2 670～4 000 Hz處WAI-0 daPa顯著高于≥12月組(P<0.05)；在1 297～1 682 Hz處WAI-0 daPa顯著低于≥12月組(P<0.05)；3月組在5 339 Hz處WAI-0 daPa顯著高于≥12月組(P<0.05)?？梢婋S鼓膜置管術(shù)后時(shí)間的推移，WAI-0 daPa曲線峰值有所改變。

2.3鼓膜置管術(shù)后通風(fēng)管堵塞對WAI-0 daPa的影響 鼓膜置管術(shù)后通風(fēng)管堵塞組兒童(6例7耳)平均鼓膜置管時(shí)長為16±5.28月，均大于12個(gè)月。通風(fēng)管堵塞、鼓膜置管時(shí)長均大于12個(gè)月的通風(fēng)管通暢(≥12月組)兒童以及中耳功能正常兒童WAI-0 daPa擬合曲線見圖3，各頻率點(diǎn)WAI-0 daPa值見表5。通過Kruskal-WallisH和Nemenyi統(tǒng)計(jì)分析，鼓膜置管術(shù)后≥12月組(通風(fēng)管通暢組)在226～667 Hz處WAI-0 daPa顯著高于中耳功能正常組；在2 670～5 339 Hz處WAI-0 daPa顯著低于中耳功能正常組(P<0.05)。中耳功能正常組在4 000 Hz處WAI-0 daPa顯著高于通風(fēng)管堵塞組(P<0.05)。通風(fēng)管堵塞組在226～500 Hz和1 297 Hz處WAI-0 daPa顯著低于通風(fēng)管通暢組(P<0.05)?？梢娡L(fēng)管堵塞后顯著影響WAI-0 daPa。

表2 不同頻率點(diǎn)不同組別中耳WAI-0 daPa值

圖1 不同中耳狀態(tài)WAI-0 daPa曲線

圖2 不同鼓膜置管時(shí)長組WAI-0 daPa曲線

圖3 不同鼓膜置管狀態(tài)與中耳功能正常組WAI-0 daPa曲線

表3 不同頻率點(diǎn)不同鼓膜置管時(shí)長組WAI-0 daPa值

表4 不同頻率點(diǎn)不同鼓膜置管時(shí)長組WAI-0 daPa比較結(jié)果(P值)

表5 不同通風(fēng)管狀態(tài)WAI-0 daPa均值

3 討論

3.1不同中耳狀態(tài)對WAI-0 daPa影響 環(huán)境壓力(0 daPa)下進(jìn)行寬頻聲導(dǎo)抗測試可以反映真實(shí)情況下中耳的聲能吸收率。測試時(shí)處于環(huán)境壓力，可以減少測試壓力為-400～+200 daPa的傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗測試帶來的不適感，得到相對可靠的數(shù)據(jù)[6]。王璐[7]、Sterzi等[8]研究發(fā)現(xiàn)慢性中耳炎導(dǎo)致鼓室積液可致峰壓和0 daPa下寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率顯著降低;本文發(fā)現(xiàn)慢性中耳炎導(dǎo)致鼓室積液可使除226 Hz和5 339 Hz外各頻率WAI-0 daPa較中耳功能正常兒童顯著降低,與此一致。本研究發(fā)現(xiàn)226 Hz處鼓室積液組WAI-0 daPa與中耳功能正常組差異不顯著,推測其原因?yàn)槁灾卸谆颊咧卸淮嬖诜e液，因而聽骨鏈活動(dòng)受限，并且增加了中耳質(zhì)量。趙哲勱煒等[9]研究表明鼓室積液組在600～2 000 Hz寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率降低最顯著；Chris等[10]研究發(fā)現(xiàn)2 000 Hz左右下降最為明顯；Ellison等[11]研究發(fā)現(xiàn)800～2 000 Hz為中耳積液最敏感的頻率段；Beers等(2010)認(rèn)為1 250 Hz聲能吸收率比226 Hz鼓室圖能夠更準(zhǔn)確地鑒別中耳積液，均與本研究結(jié)果一致。

3.2鼓膜穿孔對WAI-0 daPa影響 Voss等[12]對鼓膜穿孔直徑在0.5～5 mm的6耳進(jìn)行聲能反射率測試,發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔后低頻(<1 000 Hz)聲能吸收率升高，并且在低于2 000 Hz時(shí)，鼓膜穿孔越小，聲能吸收率越高。本研究發(fā)現(xiàn)鼓膜置管術(shù)后WAI-0 daPa在226～667 Hz、1 000～1 297 Hz處較中耳功能正常組顯著升高，推測其與鼓膜置管后鼓膜存在穿孔、且通風(fēng)管通風(fēng)性能良好有關(guān)。當(dāng)通風(fēng)管堵塞時(shí)，中低頻區(qū)域WAI-0 daPa與中耳功能正常組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3鼓膜置管時(shí)長與鼓膜置管時(shí)年齡對WAI-0 daPa影響 鼓膜置管時(shí)長與測試時(shí)年齡均會(huì)影響高頻WAI-0 daPa。

3.3.1鼓膜置管時(shí)長對WAI-0 daPa影響 鄧炳輝等[13]研究表明通氣管留置時(shí)間不超過2年時(shí)，大部分并發(fā)癥不隨留置時(shí)間延長而明顯增多，而超過2年時(shí)，脫管、堵管、鼓膜穿孔、耳漏、肉芽增生等并發(fā)癥明顯增多。其原因可能是鼓膜置管晚期，患者處于無癥狀期，相對疏于隨訪，分泌物未能被及時(shí)清除所致。本研究發(fā)現(xiàn)，隨鼓膜置管術(shù)后時(shí)間的延長(大于12個(gè)月)，低頻(226 Hz)WAI-0 daPa降低。分析認(rèn)為這與鼓膜置管術(shù)后中耳功能持續(xù)改善接近正常，以及通風(fēng)管長期排出積液，通風(fēng)管堵塞或通風(fēng)效果不好所致。

3.3.2測試時(shí)年齡對WAI-0 daPa影響 Holte等(1991)研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，低齡嬰幼兒的中耳呈現(xiàn)出質(zhì)量聲抗減弱和勁度聲抗增加的趨勢。由于中耳腔和乳突氣房的容積增長以及咽鼓管的發(fā)育要到6～7歲左右才能達(dá)到成人水平[14]，故推測中耳質(zhì)量和勁度聲抗的發(fā)展趨勢可能由嬰幼兒期一直保持至6～7歲。汪瑋等[15]研究發(fā)現(xiàn)，3～5歲兒童在4 000～5 040 Hz范圍內(nèi)WAI-0 daPa顯著高于6～11歲組，中低頻段和8 000 Hz 3～5歲組顯著低于6～11歲組。Srikanta等[16]對比5～6歲、7～9歲、10～12兒童以及成人的0 daPa寬頻聲導(dǎo)抗，研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，在2 000～4 000 Hz范圍內(nèi)，WAI-0 daPa顯著降低。本研究發(fā)現(xiàn)，鼓膜置管術(shù)后0～1月組在226～324 Hz和2 670～4 000 Hz處WAI-0 daPa顯著高于≥12月組(P<0.05)；在1 297～1 682 Hz處WAI-0 daPa顯著低于12月及以上組(P<0.05)；推測其原因可能除了與鼓膜置管時(shí)長有關(guān)外，還可能與兩組兒童年齡差異有關(guān)，鼓膜置管≥12月組在進(jìn)行0 daPa寬頻聲導(dǎo)抗測試時(shí)，年齡較鼓膜置管術(shù)后0～1月組有所增長，中耳質(zhì)量聲抗減弱，勁度聲抗增加。因此鼓膜置管術(shù)后0～1月組在2 670～4 000 Hz處WAI-0 daPa顯著高于≥12月組(P<0.05)。

鼓膜置管超過12個(gè)月之后，低頻WAI-0 daPa降低，即通風(fēng)效果降低，這與多國兒童慢性中耳炎診療指南中提示通風(fēng)管應(yīng)于12個(gè)月以上拔管一致[3]。本研究發(fā)現(xiàn)若226 Hz WAI-0 daPa降低至20%以下，應(yīng)考慮通風(fēng)管堵塞的可能性，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。