李春麗 陳沛 姚琳莉 劉衛(wèi)紅 陳星

慢性化膿性中耳炎早期表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力減退，治療方式主要是鼓室成形手術(shù)，如不及時(shí)治療，往往合并感音神經(jīng)性聽力下降[1-3]?？紤]到雙耳同期手術(shù)會(huì)增加感音神經(jīng)性聽力下降發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間的延長也可能增加其他并發(fā)癥的發(fā)生概率[4]，且術(shù)后雙耳包扎還會(huì)導(dǎo)致患者短暫的聽力交流障礙，故對雙側(cè)慢性化膿性中耳炎常選擇分期手術(shù)。近年來耳內(nèi)鏡外科技術(shù)成熟開展，為雙側(cè)同期鼓室成形手術(shù)提供了新的理論和技術(shù)支持[5,6]；Dursun[7]、Mane[8]、戴儼若[9]、張靜[10]等都報(bào)道了耳內(nèi)鏡下雙側(cè)同期鼓室成形手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為耳內(nèi)鏡下雙側(cè)同期鼓室成形術(shù)安全、有效且經(jīng)濟(jì)。本研究擬通過分析耳內(nèi)鏡下雙側(cè)同期鼓室成形術(shù)患者的主要手術(shù)耳和對側(cè)耳病變情況及病例的選擇，耳內(nèi)鏡下手術(shù)操作技巧，術(shù)后雙耳療效等，以探討耳內(nèi)鏡下雙側(cè)同期鼓室成形術(shù)的可行性及治療效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2017年1月～2019年6月收治的21例擬行耳內(nèi)鏡下雙側(cè)同期鼓室成形術(shù)的患者為研究對象，其中男13例，女8例，年齡21～69歲；入選標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷雙側(cè)慢性化膿性中耳炎靜止期，均符合中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②患者與家屬均有雙耳同期手術(shù)的意愿，能理解雙側(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中手術(shù)方案調(diào)整可能；③既往無耳部手術(shù)史；④主要手術(shù)耳術(shù)前評估為不涉及鐙骨手術(shù)，對側(cè)耳限定為鼓膜緊張部中央性穿孔(不限穿孔大小)、顳骨高分辨CT(HRCT)顯示鼓室、鼓竇及乳突結(jié)構(gòu)正常，氣骨導(dǎo)差(air-bone gap，ABG)小于30 dB的傳導(dǎo)性或混合性聽力損失，僅需行I型鼓室成形術(shù)；⑤主要手術(shù)耳術(shù)前評估為涉及鐙骨手術(shù)，對側(cè)耳鼓膜緊張部中央性穿孔直徑在3 mm以下，可選擇筋膜粒填塞修補(bǔ)。

1.2手術(shù)方法 所有患者均在全麻下施行手術(shù)，采用德國Storz公司直徑2.7 mm、長度14 cm的0°和30°耳內(nèi)鏡，內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)采用德國Storz公司IMAGE1顯示系統(tǒng)和圖文工作站，采用德國Storz公司耳顯微手術(shù)器械。

患者平臥，頭向?qū)?cè)偏斜30°，完成主要手術(shù)耳手術(shù)后，將患者頭位轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，調(diào)換顯示器到對側(cè)，重新擺臺，實(shí)施對側(cè)耳I型鼓室成形術(shù)。

在0°耳內(nèi)鏡下由里至外依次于外耳道骨膜下、外耳道口或耳屏處多點(diǎn)注射腎上腺素鹽水(10 ml生理鹽水含10滴0.1%腎上腺素)。取略大于穿孔的腎上腺素棉球，嵌置于鼓膜穿孔處保護(hù)鼓室，清潔術(shù)腔后取出腎上腺素棉球，處理鼓膜殘邊形成新鮮創(chuàng)面。在外耳道后壁距離鼓環(huán)外側(cè)6 mm做弧形切口，作外耳道皮膚-鼓膜瓣，進(jìn)入鼓室時(shí)注意保護(hù)鼓索神經(jīng)。根據(jù)病變情況決定移植物取材部位及大小，盡量一取雙用，靈活選用耳屏軟骨-軟骨膜、耳甲腔軟骨-軟骨膜，耳廓軟骨及軟骨膜；在耳屏部位取材時(shí)，盡量保留耳屏游離緣2～3 mm的軟骨，以保證術(shù)后耳屏外形；對有佩戴塞入式耳機(jī)要求的患者，改取其他部位的移植物；取耳甲腔軟骨及軟骨膜時(shí)可同時(shí)行耳甲腔成形，以擴(kuò)大外耳道口。

主要手術(shù)耳鼓膜穿孔直徑在3～7 mm時(shí)行夾層法鼓膜修補(bǔ)術(shù)，對直徑大于7 mm的大穿孔病例行內(nèi)置法鼓膜修補(bǔ)術(shù)，但也盡可能在鼓膜緊張部前下或者下方局部使用夾層法。對側(cè)耳全部行夾層法或嵌入法鼓膜修補(bǔ)術(shù)；夾層法鼓室內(nèi)不放明膠海綿，以減少對鼓室、內(nèi)耳的影響。

1.3術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行耳鏡及純音聽閾檢查 患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月均行耳內(nèi)鏡檢查，觀察術(shù)前術(shù)后鼓膜情況和術(shù)后有無并發(fā)癥；術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)測試0.5、1、2、4 kHz4個(gè)頻率的平均氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾、平均氣骨導(dǎo)差值；比較手術(shù)前后平均氣導(dǎo)聽閾及平均氣骨導(dǎo)差的變化，同時(shí)觀察鼓膜愈合情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用單樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

擬行耳內(nèi)鏡下雙側(cè)同期鼓室成形術(shù)的21例中，3例術(shù)中對側(cè)耳改二期手術(shù)，故實(shí)際完成18例。3例改二期手術(shù)的原因是：1例既往有心臟支架植入手術(shù)史，長期服用法華林，雖停藥半月，但術(shù)中出血控制不理想，手術(shù)時(shí)間相對延長；1例主要手術(shù)耳術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓室硬化，鐙骨底板固定，術(shù)中進(jìn)行了鐙骨松解撼動(dòng)術(shù)，且對側(cè)耳鼓膜穿孔約7 mm大??；另1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)耳鼓室天蓋破壞，術(shù)中行耳內(nèi)鏡下腦脊液耳瘺修補(bǔ)術(shù)。

18例完成耳內(nèi)鏡下雙側(cè)同期手術(shù)的患者中，主要手術(shù)耳完成I型鼓室成形術(shù)7例、II型9例以及III型2例；對側(cè)耳均行I型鼓室成形術(shù)。術(shù)后3個(gè)月，18例中15例主要手術(shù)耳鼓膜一期愈合，愈合率為83.3%(15/18)，3例未能一期愈合，但鼓膜穿孔較術(shù)前均有縮小，其中I型鼓室成形術(shù)2例，在門診經(jīng)內(nèi)鏡下處理后穿孔愈合；II型鼓室成形術(shù)聽骨有移位1例，擬二期行修正手術(shù)。18例對側(cè)耳鼓膜穿孔均一期愈合，愈合率為100%。所有病例術(shù)后均無面癱、眩暈及感音神經(jīng)性聾。

主要手術(shù)耳及對側(cè)耳術(shù)前及術(shù)后3月平均氣導(dǎo)聽閾、平均氣骨導(dǎo)差見表1，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)。

表1 雙側(cè)同期手術(shù)患者主要手術(shù)耳及對側(cè)耳手術(shù)前后平均氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差

3 討論

耳內(nèi)鏡外科技術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢為雙側(cè)同期鼓室成形手術(shù)提供了更好的技術(shù)實(shí)施條件。耳內(nèi)鏡手術(shù)無需耳后等皮膚切口，術(shù)后傷口護(hù)理簡單，無需使用頭部繃帶和包扎，減少了術(shù)后包扎使患者耳悶癥狀加重、且引起短暫交流障礙的不適，其僅在取移植物的耳屏內(nèi)側(cè)留下一個(gè)小切口，明顯提高術(shù)后的舒適度。而且雙側(cè)同期手術(shù)患者只經(jīng)歷一次手術(shù)過程，這也是雙側(cè)同期手術(shù)的一個(gè)重要優(yōu)勢，只要術(shù)前詳細(xì)溝通告知術(shù)后雙側(cè)耳堵塞不適等術(shù)后注意事項(xiàng)，可以增加患者術(shù)后的適應(yīng)能力。

戴儼若[9]及張靜[10]等均報(bào)道了耳內(nèi)鏡下雙側(cè)同期鼓室成形手術(shù)，手術(shù)成功率高，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。Mane等[8]認(rèn)為雙側(cè)同期手術(shù)僅需一次手術(shù)麻醉，減少了手術(shù)時(shí)間和術(shù)后復(fù)診次數(shù)等，使治療周期縮短且醫(yī)療成本降低。本研究術(shù)前篩選出合適病例，術(shù)中靈活抉擇，18例患者實(shí)施了耳內(nèi)鏡下雙側(cè)同期手術(shù)，術(shù)后患者的聽力明顯改善，滿足了患者雙耳同期手術(shù)的主觀要求。

對于雙耳同期手術(shù)，尤其需要重視術(shù)前與患者及家屬的溝通，告知患者雖然對側(cè)耳鼓膜穿孔小、操作簡單，不需要處理聽骨鏈，可采取雙耳同期手術(shù)，但仍有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；如果鼓膜穿孔較大或非中央性穿孔，需要處理聽骨鏈，則分期手術(shù)更安全；使患者能理解手術(shù)中根據(jù)術(shù)中所見病變程度可能更改手術(shù)方式，不能完成雙側(cè)同期手術(shù)；對于雙側(cè)同期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如果患者有疑意，則只行單側(cè)手術(shù)。

本研究篩選病例時(shí)，主要依據(jù)病史、鼓膜形態(tài)、聽力學(xué)檢查和影像學(xué)檢查，初步篩選并排除主要手術(shù)耳伴發(fā)或累及內(nèi)耳疾病患者；對于有鼓室硬化、鐙骨固定可能者，更需術(shù)前與患者溝通，告知術(shù)中可能根據(jù)情況取消同期手術(shù)。I型鼓室成形術(shù)較少出現(xiàn)醫(yī)源性感音神經(jīng)性聽力下降，所以在選擇病例時(shí)，將對側(cè)耳限定為鼓膜緊張部中央性穿孔，且僅需行I形鼓室成形術(shù)者，以盡可能減少出現(xiàn)醫(yī)源性聽力下降的風(fēng)險(xiǎn)，與Rai[12]、Raghuwanshi[13]等的病例選擇一致，目的均是減少對聽骨的騷擾、降低手術(shù)導(dǎo)致感音神經(jīng)性聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)，縮短整體手術(shù)時(shí)間和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

篩選出的耳內(nèi)鏡下雙側(cè)同期鼓室成形手術(shù)的病例，在實(shí)際手術(shù)過程中可根據(jù)術(shù)中所見病變程度再靈活抉擇。Dursun等[7]認(rèn)為如果一側(cè)耳術(shù)中因清理病變等原因造成卵圓窗或圓窗損傷而有內(nèi)耳暴露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以停止對側(cè)耳手術(shù)。本研究中有3例擬行同期手術(shù)者，術(shù)中臨時(shí)改二期手術(shù)，其中1例主要手術(shù)耳進(jìn)行了鐙骨撼動(dòng)術(shù)，有增加內(nèi)耳損傷、感染及感音神經(jīng)性聾的風(fēng)險(xiǎn)，遂將對側(cè)耳改為二期手術(shù)；另1例長期口服法華林患者術(shù)前雖已停藥半月，但術(shù)中仍易滲血影響視野，延長了手術(shù)時(shí)間，增加了并發(fā)癥的概率，故取消了對側(cè)耳同期手術(shù)；廖華[14]、趙喜紅[15]等進(jìn)行了水下持續(xù)灌流模式下鼓室成形手術(shù)，可更好地解決耳內(nèi)鏡術(shù)中因出血鏡頭起霧、反復(fù)拭鏡等不足，值得臨床應(yīng)用。Suzuki等[4]認(rèn)為麻醉時(shí)間與住院治療時(shí)間呈線性關(guān)系，因?yàn)槁樽頃r(shí)間越長，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率越高，本組另外1例為術(shù)中清理鼓室天蓋骨質(zhì)缺損處病變時(shí)，出現(xiàn)腦脊液耳漏而行腦脊液耳漏修補(bǔ)手術(shù)，延長了手術(shù)時(shí)間，故將對側(cè)耳改為二期手術(shù)。

夾層法鼓膜修補(bǔ)術(shù)鼓室腔內(nèi)不放置填塞材料，減少了中耳及內(nèi)耳感染的可能，減輕了患者耳悶脹感，具有穿孔愈合率高、鼓膜上皮化快、術(shù)后鼓膜形態(tài)結(jié)構(gòu)好等優(yōu)點(diǎn)。本研究中更多的使用夾層法完成鼓室成形術(shù)，對于鼓膜穿孔太大，或者殘余鼓膜太薄、分離上皮層和纖維層困難者，也盡量在鼓膜局部采用了夾層法，以保持好的鼓膜位置形態(tài)，以利更好的恢復(fù)。Bhat等[16]認(rèn)為，鼓膜穿孔的位置比大小更影響手術(shù)效果，如視野不易暴露的鼓膜前下方穿孔，血供少、容易殘留小穿孔，故應(yīng)注意前下方移植物的緊密貼合。取移植材料側(cè)的外耳道口放置多塊約1 cm大小三角形碘仿紗條，術(shù)后24小時(shí)后盡早去除，以減輕患者術(shù)后耳悶脹感等不適。

總之，對有雙側(cè)同期手術(shù)意愿的雙側(cè)慢性化膿性中耳炎患者，術(shù)前客觀評估病情、篩選合適病例，行耳內(nèi)鏡下雙側(cè)同期鼓室成形手術(shù)是可行的(術(shù)中應(yīng)根據(jù)病情靈活抉擇)，是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的手術(shù)方法，且可獲得良好的手術(shù)效果。