梅 威 官美齡 劉慧敏 黃 寧

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院/中西醫(yī)結(jié)合皮膚病高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003

毛周角化癥是一種毛囊角化異常的發(fā)展較慢的皮膚病。好發(fā)于上臂外側(cè)及大腿前側(cè)，也可發(fā)生于面頰部和臀部，其典型表現(xiàn)為毛囊角質(zhì)栓或與毛孔一致的角化性丘疹，多見于兒童或青春期。因其高出皮膚,形似“雞皮”,撫之礙手,故中醫(yī)稱其為“皮刺”[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為毛周角化癥是由肺陰不足,血虛風(fēng)燥或者肝郁脾虛,肌膚失養(yǎng)所致,筆者通過仔細(xì)閱讀近幾年的中外文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)毛周角化癥的各種證型,都可以歸結(jié)于“營衛(wèi)失調(diào)”,即不管是肺陰不足還是肝郁脾虛,終將因?yàn)闋I衛(wèi)的生成及運(yùn)行受影響,從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。具體論述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 營衛(wèi)的功能與作用 衛(wèi)氣滋生于水谷精微,發(fā)源于中焦脾胃,屬陽,具有保護(hù)作用,它行于人體血脈之外而抗邪外出,護(hù)衛(wèi)人體,其作用相當(dāng)于西醫(yī)認(rèn)為的人體的免疫系統(tǒng),包括機(jī)體屏障、吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、體液免疫、細(xì)胞免疫等?！鹅`樞·本臟》將衛(wèi)氣的功能概括為“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也”?！半砝怼倍挚梢岳斫鉃槠つw的紋理和肌肉間隙交接處的各種結(jié)締組織,如皮脂腺、汗腺等,具有滋養(yǎng)肌表、濡潤皮膚和排泄毒素的作用[2]。營氣來源同衛(wèi)氣,性質(zhì)屬陰?！鹅`樞·邪客》將營氣的功能描述為“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”。故得出“營”的本質(zhì)來自于人體攝入的各種營養(yǎng)物質(zhì),中焦脾胃通過運(yùn)化作用將進(jìn)入人體的食物和水化生為水谷精微,其中的精華部分化生為營氣,充斥于人體血脈之中,并與體液相適應(yīng),通過血液的運(yùn)行流注全身,滋養(yǎng)人體臟腑和筋肉骨骼。筆者認(rèn)為,衛(wèi)氣的主要功能是通過調(diào)節(jié)皮膚腠理的開合,既防邪外侵,又防止人體津液外泄；而營氣的功能是化生血液,并隨血液一起循環(huán)全身,為全身臟腑、筋肉、骨骼提供營養(yǎng)。正如《靈樞本臟》所云:“衛(wèi)在外,營之使也；營在內(nèi),衛(wèi)之守也?！睜I衛(wèi)之間相輔相成,相得益彰,營衛(wèi)和調(diào),配合默契,機(jī)體才能發(fā)揮正常的生理功能；反之若衛(wèi)虛營弱,營衛(wèi)失調(diào),則機(jī)體屏障功能被破壞,臨床表現(xiàn)為肌膚抗病能力減弱,毛腠失于濡養(yǎng),而導(dǎo)致疾病的發(fā)生[3]。

1.2 營衛(wèi)與皮膚的關(guān)系 皮膚的組織結(jié)構(gòu)可分為表皮、真皮和皮下組織三部分,具有屏障、免疫、調(diào)節(jié)體溫、新陳代謝和感覺等功能，皮膚功能受損則會(huì)導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)對營衛(wèi)與皮膚的關(guān)系有獨(dú)特的理論,其認(rèn)為“肺主氣,在體合皮毛”，這里的“皮毛”指的是人體的皮膚及其附屬器,具有協(xié)助呼吸、調(diào)節(jié)體溫、抗御外邪,調(diào)控津液代謝等作用?！胺沃髌っ笔侵溉梭w皮毛生理功能的正常發(fā)揮依賴于肺衛(wèi)的調(diào)節(jié)和營陰的潤澤。若衛(wèi)氣充盛,布覆肌膚,則皮膚緊致,富有彈性,不僅能抵抗外來邪氣,亦能溫養(yǎng)肌肉,充養(yǎng)皮膚,使機(jī)體正常的生理機(jī)能得以發(fā)揮；反之衛(wèi)氣虛弱時(shí),肌表失于護(hù)衛(wèi),腠理疏松,則皮膚松弛疲軟,六淫邪氣失去抵抗,則正虛邪戀,導(dǎo)致各種皮膚病的發(fā)生。營氣和血的關(guān)系密切,當(dāng)營血的濡養(yǎng)功能減退時(shí),就會(huì)出現(xiàn)皮膚粗糙、肌膚甲錯(cuò)、爪甲色淡等癥狀。綜上所述,營衛(wèi)充斥于玄府、腠理、腧穴和絡(luò)脈之中,并相互交合,皮膚保持自身穩(wěn)態(tài)依賴于營衛(wèi)的氣化開合、調(diào)節(jié)體溫、促進(jìn)水液代謝等功能。營衛(wèi)足,則皮膚靚麗有光澤；若營衛(wèi)不足,則皮膚失于氣血津液榮養(yǎng)而萎黃頹軟,不能抗邪,而生他病[4]。

1.3 營衛(wèi)失調(diào)與毛周角化癥 毛周角化癥臨床表現(xiàn)為針頭大小而頂部尖銳的正常色或暗紅色的毛囊性丘疹，丘疹頂端有一灰褐色或灰白色圓錐狀的角栓。西醫(yī)認(rèn)為,毛周角化癥的起病與遺傳、維生素A不足、代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂等因素造成皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞過度增生角化,角蛋白堆積,阻塞毛囊口有關(guān)[5]。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為,毛周角化癥的病因病機(jī)主要是肺之陰津滋養(yǎng)不足,皮毛失于濡養(yǎng),或因肝郁脾虛,后天氣血津液代謝失常而發(fā)病[6]。肺陰不足證多表現(xiàn)為皮膚粗糙,丘疹中心角栓干枯,多伴口咽干燥,舌質(zhì)嫩紅,苔少,脈細(xì)數(shù)。主要是由于先天稟賦特異,肺陰虧虛,毛發(fā)失于濡養(yǎng)而致。肺主氣,在體合皮毛,肺之宗氣輸布無力,則無法布散水谷精微,導(dǎo)致營血虧虛,不能潤澤肌膚毛腠而發(fā)病。肝郁脾虛證表現(xiàn)為形體肥胖,丘疹中心角栓油漬感重,多伴脾氣急躁,胸脅苦滿,大便溏薄,舌質(zhì)胖大,脈沉弦。主要是由于情志不暢,郁怒傷肝,木旺乘土,或者素體脾虛導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職,營衛(wèi)氣虛而發(fā)病[7]?？偨Y(jié)來說,筆者認(rèn)為盡管毛周角化癥的原因多樣,證型各異,但基本病機(jī)均離不開“營衛(wèi)失調(diào)”,即營衛(wèi)運(yùn)行失常和營衛(wèi)氣虛。營衛(wèi)運(yùn)行失常:衛(wèi)郁營滯,腠理開合失司,則毛囊口堵塞不通,形成毛囊性丘疹；營衛(wèi)氣虛，毛發(fā)失養(yǎng),新生的毳毛不能突破毛囊口,形成角栓。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

《傷寒論》第12條云:“太陽中風(fēng),陽浮而陰弱。陽浮者,熱自發(fā)；陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之?！贝俗C的病機(jī)為風(fēng)寒襲表,營衛(wèi)失調(diào)。外感風(fēng)寒,衛(wèi)氣浮于肌表,奮起抗邪,則“翕翕發(fā)熱”“脈浮”；玄府不密,營陰泄于外則“汗自出”；衛(wèi)失溫煦,腠理開合失司則“嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng)”；肺開竅于鼻,肺氣不利,肅降失常則“鼻鳴干嘔”。本方配伍嚴(yán)謹(jǐn),功效卓著,桂枝辛溫祛風(fēng)解表,芍藥酸苦微寒，和營斂陰,二者相配,收散同用,共同調(diào)和營衛(wèi)，并以辛溫之生姜助桂枝以調(diào)衛(wèi)；甘溫之大棗助芍藥以和營；炙甘草調(diào)和諸藥為使。五藥合用,辛甘化陽,酸甘化陰,配伍精妙。而毛周角化癥的病機(jī)同為營衛(wèi)氣虛,營衛(wèi)失調(diào),衛(wèi)氣虛則開合功能失司,故毛囊口堵塞不通,形成毛囊性丘疹；營氣虛則毛發(fā)失養(yǎng),毳毛不能突破毛囊口形成角栓,表現(xiàn)為雞皮樣外觀。故毛周角化癥與《傷寒論》中太陽中風(fēng)證實(shí)為相同病機(jī)在不同疾病上的表現(xiàn),根據(jù)中醫(yī)學(xué)“異病同治”的理念,亦可用調(diào)和營衛(wèi)之桂枝湯治療。

3 驗(yàn)案舉隅

此案為黃寧主任臨證醫(yī)案,療效明顯,故加以分析之。李某,男,28歲，2021年6月4日初診。主訴:雙手臂密集性毛囊丘疹5年。癥見雙手臂大量紅色丘疹,呈密集性分布,或大如針頭,或形如粟米,質(zhì)堅(jiān),觸之礙手,上臂尤為明顯,無伴痛癢。平素汗多,似有似無,遇熱時(shí)皮疹加重,不易發(fā)脾氣,無口干口苦,大便偏軟,1～2日一行,舌紅,苔白膩,脈滑。西醫(yī)診斷:毛周角化癥。中醫(yī)診斷：皮刺。辨證為風(fēng)濕蘊(yùn)膚,營衛(wèi)失調(diào)。治法:祛風(fēng)除濕,調(diào)和營衛(wèi)。方藥:桂枝湯合四妙散加減。具體方藥:桂枝15 g， 白芍15 g，炙甘草10 g，紅棗10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，當(dāng)歸10 g，白花蛇舌草20 g，威靈仙20 g，徐長卿30 g，白鮮皮15 g。7劑,水煎服。2021年6月11日復(fù)診,患者訴服藥后上肢丘疹減少,變軟,皮膚較前光滑,舌紅,苔薄微黃,脈滑?？紤]舌苔微黃,皮疹較紅,初診方加玄參15 g,余不變,繼續(xù)治療1周。2021年6月18日三診,雙上肢伸側(cè)皮膚基本光滑,上臂殘余個(gè)別皮損,原皮損處遺留色素沉著,另服藥后患者感到腹部稍脹,舌紅,苔薄白,脈滑。二診方桂枝、白芍減至10 g,去玄參,加砂仁、陳皮。具體方藥：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，紅棗10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，當(dāng)歸10 g，白花蛇舌草20 g，威靈仙20 g， 徐長卿30 g，白鮮皮15 g，砂仁10 g，陳皮10 g。7劑,水煎服。2021年6月25日四診，隨診,雙手臂皮膚基本光滑,遺留輕度色素沉著。上方不變,繼服2周鞏固治療。

按語：黃寧主任在臨床上多年,成功醫(yī)治過多例毛周角化癥患者。本例患者平素汗出不暢,遇熱時(shí)皮損加重,結(jié)合舌紅苔白膩,脈滑,大便偏軟,考慮病機(jī)為營衛(wèi)失調(diào),復(fù)感風(fēng)濕之邪,郁于肌表,日久化熱,肌膚失養(yǎng)而發(fā)為本病[9]。根據(jù)其病機(jī),予桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),因其夾有濕熱,兼以四妙散清熱化濕,復(fù)加當(dāng)歸養(yǎng)血活血,白鮮皮、徐長卿祛風(fēng)除濕,蛇草清熱利濕,威靈仙軟堅(jiān)散結(jié)。二診熱象明顯加玄參清熱涼血，滋陰降火。三診疾病向愈減桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)之功，且患者腹部稍脹，遂加砂仁化濕開胃，陳皮理氣健脾。

4 結(jié)語

毛周角化癥是一種由多種內(nèi)外因素共同導(dǎo)致的臨床常見的皮膚病,通常沒有太大危害,不需要治療。但嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生自卑、不敢示人等心理問題,此時(shí)可進(jìn)行一些必要的干預(yù),如外涂維A酸等外用制劑,或者口服中藥治療。中醫(yī)方面其病因病機(jī)多樣,從歷代醫(yī)家豐富的診療經(jīng)驗(yàn)分析,本病多由益肺養(yǎng)陰、疏肝理脾治法等入手[10]。從營衛(wèi)失調(diào)的角度論治毛周角化癥,是體現(xiàn)中醫(yī)比較獨(dú)特思路的,為臨床診治該病提供了新思路、新方法。但人各有異,病也如此,不能守固于一種特定的理論,而應(yīng)該秉持治病求本,審證求因的原則,專方專用,不斷探索,望文章對毛周角化癥的臨床診療提供一定的借鑒作用。