孫 艷 鄭光敏

甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)是指由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病[1]，其主要以受累神經(jīng)區(qū)域出現(xiàn)紅斑、皰疹，并伴有明顯疼痛為特征。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是指帶狀皰疹皮疹愈合后疼痛仍持續(xù)1個(gè)月及以上者[2]，有5%～30%左右的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，且隨著年齡的增加患病率明顯升高，50歲及以上年齡發(fā)病率在25%～50%[3]。PHN是帶狀皰疹最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其多表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈疼痛，疼痛性質(zhì)呈撕裂樣、刀割樣痛或燒灼痛，時(shí)間持續(xù)為數(shù)年不等，甚至少數(shù)患者伴隨終生，疼痛發(fā)作時(shí)患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒，甚至有少數(shù)患者曾產(chǎn)生自殺的想法，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及心理健康[4]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)痛產(chǎn)生與神經(jīng)炎癥反應(yīng)、電生理改變、傳導(dǎo)異常、神經(jīng)敏化、精神因素密切相關(guān)[5]，臨床治療主要以內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣通道調(diào)節(jié)劑、維生素類藥物及配合微波、射頻、激光的物理療法為主，主要以緩解疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量及改善生活狀態(tài)為目的[6]。該病屬于中醫(yī)“蛇丹愈后痛”范疇，認(rèn)為本病多因瘀血阻絡(luò)“不通則痛”、氣血兩虛“不榮則痛”所致，而瘀血阻絡(luò)及氣血兩虛均與肝脾功能密切相關(guān)，臨證辨證施治，肝脾同治，可取得良好療效。因此文章從“肝脾同治”方面論治帶狀皰疹后神經(jīng)痛，以期為中醫(yī)藥治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛提供思路。

1 中醫(yī)對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的認(rèn)識(shí)

1.1 病名 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛無(wú)單獨(dú)記載，常歸屬于帶狀皰疹后期。帶狀皰疹在中醫(yī)歷代醫(yī)籍均有記載，病名也各有不同，最早見(jiàn)于戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《五十二病方》，稱其為“大帶”，隋代《諸病源候論·甑帶瘡候》曰“甑帶瘡者，繞腰生”；元代《世醫(yī)得效方》稱其為“蛇纏瘡”。明清時(shí)期是外科發(fā)展的黃金時(shí)期，帶狀皰疹的論述也明顯增多，明代陳實(shí)功《外科正宗·雜瘡毒門(mén)·火丹》稱為“火丹”，纏腰而生者稱為“纏腰丹”，其云“火丹者……腰脅生之，肝火妄動(dòng)，名纏腰丹”；王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》也指出“或問(wèn)繞腰生瘡，累累如珠何如？曰：是名火帶瘡，亦名纏腰火丹”；申斗垣的《外科啟玄》將其稱為“蜘蛛瘡”。清代祁坤在《外科大成·纏腰火丹》指出“纏腰火丹……俗名蛇串瘡”；吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰“此癥俗名蛇串瘡，……皆如累累珠形”。雖然歷代醫(yī)家對(duì)其稱謂各不相同，但依據(jù)其描述均符合帶狀皰疹臨床體征，現(xiàn)代中醫(yī)外科中常用“蛇串瘡”“纏腰火丹”命名帶狀皰疹，將帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛命名為“蛇丹愈后痛”。

1.2 病因病機(jī) 古代醫(yī)籍有關(guān)于帶狀皰疹的病因病機(jī)記載較多，認(rèn)為其發(fā)病與風(fēng)、濕、熱等邪氣有關(guān)，病變涉及心、肝、脾諸臟。巢元方《諸病源候論·甑帶瘡候》曰“此亦風(fēng)濕搏于血?dú)馑?；陳?shí)功在《外科正宗》中提出“火丹者，心火妄動(dòng)，三焦風(fēng)熱乘之，故發(fā)于肌膚之表，有干濕不同，紅白之異”。帶狀皰疹后神經(jīng)痛又稱為“蛇丹愈后痛”，古代醫(yī)籍雖未明確記載其發(fā)病原因，但認(rèn)為因帶狀皰疹后期氣血阻滯入絡(luò)而發(fā)，如葉天士的《臨證指南醫(yī)案》云“久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血,虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛”。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷深入，諸多醫(yī)家認(rèn)為本病為多因風(fēng)、毒、濕、熱等邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)腠理，進(jìn)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)“不通則痛”；久病耗傷氣血，出現(xiàn)氣血虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，則出現(xiàn)“不榮則痛”。趙炳南認(rèn)為帶狀皰疹后神經(jīng)痛主要因余毒未清，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血瘀滯，不通則痛[7]。王玉璽認(rèn)為帶狀皰疹后神經(jīng)痛多為“虛中夾實(shí)，以虛為主”，氣血陰陽(yáng)虧虛，不榮則痛[8]。劉復(fù)興認(rèn)為本病以濕熱火毒留滯，氣血瘀阻或氣虛血瘀，虛實(shí)夾雜為主，治療以行氣活血之法貫穿始終[9]。

2 從“肝脾同治”分析帶狀皰疹后神經(jīng)痛

2.1 肝脾與帶狀皰疹后神經(jīng)痛的關(guān)系 肝為剛臟，主疏泄，調(diào)情志，肝主疏泄首先在于調(diào)暢氣機(jī)，人體氣血相依，氣為血之帥，血為氣之母，肝之疏泄功能正常，則全身氣機(jī)通暢條達(dá)，血脈運(yùn)行無(wú)阻，如《血證論》曰“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。若肝之疏泄失司，則氣機(jī)郁滯，推動(dòng)血行受阻，血滯成瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)肌膚，出現(xiàn)不通則痛。此外，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程遷延日久，病情反復(fù)發(fā)作，易引起患者出現(xiàn)失眠、煩躁等情志失調(diào)，情志失調(diào)則導(dǎo)致肝之疏泄失司，又可加重病情。由此可見(jiàn)，肝在帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

脾為氣血化生之源，主運(yùn)化，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程日久難愈，損傷脾土，且該疾病多發(fā)于老年人或素體虧虛者，該患者正氣不足，脾臟運(yùn)化功能低下，脾失健運(yùn)，則氣血化生無(wú)源，出現(xiàn)氣血兩虛，肌膚經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)不榮則痛。另外，脾氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，出現(xiàn)血液運(yùn)行不暢，發(fā)為血瘀，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》言“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，瘀血阻絡(luò)而發(fā)為疼痛。由此可見(jiàn)，脾功能失調(diào)是誘發(fā)或加重本病的主要因素。

2.2 “肝脾同治”的理論基礎(chǔ) 肝脾在生理上相互為用：肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣機(jī)；脾主運(yùn)化，以升為健。脾為后天之本，氣血化生之源，脾氣健運(yùn)，使水谷之精微散布周身，滋養(yǎng)臟腑，而脾為陰土，易于壅滯，其運(yùn)化正常有賴于肝的疏泄，肝疏泄功能正常，則脾運(yùn)健旺。肝藏血，脾統(tǒng)血，脾運(yùn)健旺，生血有源，不溢脈外，則肝有所藏，血量得以調(diào)節(jié)，氣血運(yùn)行正常。因此，肝脾兩臟生理上相互為用，使氣血正常運(yùn)行。

肝脾在病理上相互影響：肝屬木，脾屬土，若肝疏泄太過(guò)，則橫逆犯脾，出現(xiàn)肝木乘脾；若肝疏泄不及，則脾土反侮肝木，出現(xiàn)土壅木郁，日久導(dǎo)致肝脾功能失調(diào)。若脾失于健運(yùn)，水濕停滯中焦，阻礙肝臟氣機(jī)運(yùn)行，出現(xiàn)疏泄失司；若脾虛氣血化生無(wú)源，或脾不統(tǒng)血，血溢脈外，可出現(xiàn)肝血不足，肝體失養(yǎng)，疏泄失司。由此可見(jiàn)，無(wú)論肝失疏泄或脾失健運(yùn)，最終致肝脾功能失調(diào)，形成肝脾同病。

3 從“肝脾同治”論治帶狀皰疹后神經(jīng)痛

3.1 臨床辨證要點(diǎn) 本病辨證要點(diǎn)宜緊扣肝脾失合之癥，除具有本病特有的皰疹消退后患處疼痛遷延不愈外，常兼有情志抑郁或急躁易怒、兩肋脹痛、夜寐不寧、倦怠乏力、腹脹納少、便溏不爽、面色萎黃、舌質(zhì)暗苔白，邊有瘀斑或齒痕，脈細(xì)弦。本病好發(fā)于老年患者或素體虧虛之人，屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病程遷延日久，病情反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者情志失暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，故情志抑郁或急躁易怒、兩肋脹痛、夜寐不寧；患者老年正氣不足或平素體虛，久病傷脾，脾失健運(yùn)，則出現(xiàn)腹脹納少、倦怠乏力、便溏不爽；肝失疏泄，氣滯血瘀，或脾氣虧虛，氣虛血瘀，故舌質(zhì)淡暗、邊有瘀斑；弦細(xì)脈為肝脾失和之征。

3.2 臨床論治要點(diǎn) 本病肝脾同治法應(yīng)以疏肝解郁、益氣健脾為主，佐以活血化瘀、通絡(luò)止痛之法。方用柴胡疏肝散聯(lián)合四君子湯為主方，臨證配合紅花、桃仁、元胡、乳香、沒(méi)藥、絲瓜絡(luò)、紅藤等活血、通絡(luò)、止痛藥物。柴胡疏肝散源于《景岳全書(shū)》，為疏肝理氣、活血止痛之名方，書(shū)中指出“柴胡疏肝散治脅肋疼痛，寒熱往來(lái)”。方中柴胡疏肝理氣，升達(dá)清陽(yáng)，使氣行則血行為君藥；赤芍、川芎活血祛瘀為臣藥；香附、枳殼、陳皮寬胸理氣為佐藥；配合甘草來(lái)緩和藥性為使藥。四君子湯出自于《太平惠民和劑局方》，為益氣健脾之代表方，方中人參甘溫，健脾補(bǔ)氣，為君藥，臨證應(yīng)用時(shí)常以黨參代替人參；白術(shù)甘苦微溫，健脾燥濕，為臣藥，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；茯苓甘淡而平，健脾滲濕，使參、術(shù)補(bǔ)而不滯為佐藥；甘草甘溫益氣，加強(qiáng)參、術(shù)補(bǔ)中益氣之功，兼調(diào)和諸藥為使藥。兩方合用共湊疏肝解郁，益氣健脾之功，臨床常兩方合用治療肝脾失和所致胸脅及胃脘部疼痛[10-11]。筆者在臨床治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛時(shí)，應(yīng)用柴胡疏肝散合四君子湯為主方，配合桃仁、紅花、絲瓜絡(luò)、紅藤活血通絡(luò)治療；疼痛劇烈時(shí)加乳香、沒(méi)藥以加強(qiáng)活血止痛之功；局部麻木明顯可加地龍、伸筋草舒經(jīng)通絡(luò)；余隨證加減治療，療效確切。

4 典型病例

患者，馬某，女，67歲，2021年4月19日初診。主訴：右側(cè)肋背部疼痛2年。現(xiàn)病史：患者于2年前無(wú)明顯誘因右側(cè)肋部及背部出現(xiàn)片狀紅斑，上有簇集分布的皰疹，并伴有劇烈疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等藥物(具體不詳)治療后皰疹逐漸消退，皮損愈合，局部皮膚有暗褐色色素沉著，但患處疼痛仍持續(xù)存在，呈刀割樣疼痛，嚴(yán)重時(shí)不能觸碰，間斷服用加巴噴丁膠囊、甲鈷胺片、雙氯芬酸鈉緩釋片等藥物，同時(shí)配合物理療法治療，每遇勞累或情緒緊張時(shí)疼痛加重。既往有“高血壓”病史多年，服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制平穩(wěn)?？滔掳Y見(jiàn)：右側(cè)肋背部陣發(fā)性刀割樣疼痛，精神不佳，急躁易怒，夜魅不安，倦怠乏力，食納少，大便稀溏，小便正常，面色暗黃、舌質(zhì)暗苔白邊有齒痕，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：蛇丹愈后痛，辨證為肝脾失和。治療以疏肝健脾、化瘀止痛。方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。具體處方如下：柴胡15 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花6 g，乳香10 g，絲瓜絡(luò)10 g，香附10 g，陳皮6 g，枳殼6 g，麥芽10 g，雞內(nèi)金10 g，甘草6 g。7劑，水煎分服，一日2次。囑咐患者規(guī)律飲食，忌生冷辛辣刺激之物，避風(fēng)寒，注意保暖，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累。

2021年4月28日二診：患者服藥后右側(cè)肋背部仍劇烈疼痛，煩躁易怒、夜寐不寧、乏力較前好轉(zhuǎn)，食納增加，大便仍偏稀，2～3次/日，舌質(zhì)暗苔白、邊有齒痕，脈細(xì)弦?；颊呤臣{增加，上方去麥芽、雞內(nèi)金，仍疼痛劇烈，加元胡15 g，以加強(qiáng)理氣止痛之功，繼續(xù)服用七劑，服用方法同前。

2021年5月7日三診：患者訴右側(cè)肋背部疼痛較前略減輕，煩躁易怒、夜寐不寧、乏力明顯好轉(zhuǎn)，食納正常，大小便正常，舌質(zhì)淡暗苔薄白、邊有齒痕，脈細(xì)弦。患者上方后癥狀減輕，繼續(xù)原方服用十四劑，服用方法同前。

2021年5月23日四診：患者訴右側(cè)肋背部疼痛較前減輕，乏力明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)煩躁易怒及夜寐不寧，食納正常，大小便正常，舌質(zhì)淡暗苔薄白?；颊叻蒙戏胶筇弁礈p輕，三診處方去沒(méi)藥、乳香，服用十四劑，服用方法同前。

2021年6月8日五診：患者訴右側(cè)肋背部疼痛明顯減輕，原疼痛部位出現(xiàn)麻木感，余無(wú)不適，舌質(zhì)淡紅苔薄白?；颊叻蒙戏胶筇弁疵黠@減輕，原疼痛部位出現(xiàn)麻木感，四診處方去元胡、紅花，加地龍10 g、伸筋草15 g以加強(qiáng)舒經(jīng)通絡(luò)之功，服用十四劑，服用方法同前。

2021年6月25日六診：患者訴疼痛基本消退，麻木感較前減輕，病情明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)五診處方服用十四劑，服藥方法及注意事項(xiàng)均同前，3個(gè)月后隨訪，患者告知患處疼痛及麻木感均消失，身體無(wú)不適。

按語(yǔ)：該患者為老年女性，帶狀皰疹后神經(jīng)痛日久不愈，使患者情志失調(diào)，肝失疏泄，氣滯血瘀，血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)而疼痛加重，并出現(xiàn)煩躁易怒、夜寐不安；肝郁日久，可出現(xiàn)肝木橫逆克脾土，且老年患者正氣不足，脾之運(yùn)化功能低下，脾失健運(yùn)，水谷精微不能運(yùn)化，氣血生化無(wú)源，出現(xiàn)氣血兩虛，肌膚經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，發(fā)為疼痛，遷延不愈，并可見(jiàn)倦怠乏力、食納少、大便稀溏等臨床表現(xiàn)，最終出現(xiàn)肝脾同病，故而舌質(zhì)暗苔白邊有齒痕，脈細(xì)弦。選用柴胡疏肝散合四君子加減為基礎(chǔ)方，并配合化瘀、通絡(luò)、止痛藥物進(jìn)行治療，以疏肝解郁、益氣健脾、活血化瘀、通絡(luò)止痛，使疼痛消失，諸癥痊愈。

5 結(jié)語(yǔ)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其疼痛劇烈，遷延不愈，為皮膚科難治疾病。中醫(yī)藥治療帶狀皰疹歷史悠久，帶狀皰疹性神經(jīng)痛屬于帶狀皰疹后期，其發(fā)病主要原因不外乎瘀血阻絡(luò)“不通則痛”及氣血兩虛“不榮則痛”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，所以帶狀皰疹后神經(jīng)痛與肝、脾功能密切相關(guān)。帶狀皰疹后神經(jīng)痛“肝脾同治”理論是以肝脾生理病理上相互聯(lián)系為基礎(chǔ)，主要在氣血的化生和運(yùn)行，肝和脾生理功能正常則氣血化生有源、運(yùn)行通暢，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“氣行則血行”“通則不痛”。同時(shí)肝脾疾病相互傳變，肝失疏泄，木郁克土，必然導(dǎo)致脾運(yùn)失健，正如《金匱要略》所言“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”；脾失健運(yùn)，氣機(jī)壅滯，疏泄失司；氣血化生不足，肝血虧虛。因此，帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨證時(shí)常肝脾同病，辨證運(yùn)用“肝脾同治”，能夠收獲良好的臨床療效。