鄧小月 何 嵐 陳柳春

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院疼痛科，江蘇 江陰 214400；2.江蘇省南京市固生堂寧西門診部，江蘇 南京 210000

隨著生活方式和環(huán)境的變化，甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)等結(jié)節(jié)類的發(fā)病率逐年上升，目前西醫(yī)針對機(jī)體局部結(jié)節(jié)的診斷治療多以手術(shù)、穿刺活檢為主要手段，但對良性病變易造成不必要的過度治療，許多患者難以接受，遂尋求中醫(yī)治療[1-2]。南京名醫(yī)陳柳春基于對中醫(yī)經(jīng)典理論的理解和多年臨床實(shí)踐，將此類結(jié)節(jié)歸納為實(shí)性結(jié)節(jié)，認(rèn)為其產(chǎn)生多是由于氣、痰、瘀相互搏結(jié)而成，七星痰濁消為陳柳春主任自擬方，多年來廣泛應(yīng)用于相關(guān)實(shí)性結(jié)節(jié)，并取得滿意療效。陳柳春主任從事中醫(yī)臨床診療與科研40余年，在內(nèi)、婦、兒、皮膚等疾病方面積累了豐富的中醫(yī)藥診療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師臨證，觀其以中醫(yī)特色辨治相關(guān)實(shí)性結(jié)節(jié)頗有感悟，現(xiàn)總結(jié)其辨治實(shí)性結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)如下，與同道交流以便更好地傳承和發(fā)揚(yáng)名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)，融會(huì)貫通

甲狀腺結(jié)節(jié)，屬于中醫(yī)學(xué)“氣癭”范疇。古代醫(yī)家早有相關(guān)記載，早在戰(zhàn)國時(shí)期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名，《醫(yī)學(xué)入門》中對其形態(tài)進(jìn)行了相關(guān)描述，“癭、瘤所以兩名者，以癭形似櫻桃，一邊縱大亦似之，椎槌而垂，皮寬不急?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》更是將其分為“五癭六瘤”，同時(shí)指出其治病要法，“治癭瘤以削堅(jiān)開郁行氣為本”。關(guān)于其病因病機(jī)在《外科正宗·癭瘤論》早有言明，“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。

中醫(yī)學(xué)對乳腺疾病的認(rèn)識由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有云：“男子乳頭屬肝，乳房屬腎; 女子乳頭屬肝，乳房屬胃。”《外科正宗》中也提出“夫乳病者，乳房陽明胃經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬”。由此可見乳房與肝、胃、腎經(jīng)有著緊密聯(lián)系。

肺結(jié)節(jié)在中醫(yī)學(xué)中并無直接闡述，《說文解字》曰：“結(jié)，締也。節(jié)，竹約也?！狈谓Y(jié)節(jié)的病因當(dāng)站在臟象學(xué)說中肺的生理病理角度來剖析，《醫(yī)宗己任編》曰：“肺之空竅只受得臟腑中固有之氣，受不得一分邪氣耳?！狈沃鳉猓倜}，主治節(jié)，為水之上源，氣、血、津、精、水的運(yùn)行及腸腑的通暢均需賴肺的治理調(diào)節(jié)功能；而肺貴為嬌臟，卻易受病邪侵襲、易留伏痰濁、易結(jié)痰瘀、易成虛實(shí)、易見寒熱；因此外邪、飲食、情志、勞倦均可傷肺致肺部結(jié)節(jié)，總屬本虛標(biāo)實(shí)，肺虛為本，氣郁、痰凝、瘀阻為標(biāo)。

以上三種結(jié)節(jié)是臨床常見的相關(guān)疾病，陳柳春主任將其統(tǒng)稱為實(shí)性結(jié)節(jié)，并認(rèn)為實(shí)性結(jié)節(jié)多數(shù)是由于正氣虧虛，臟腑氣血功能失調(diào)，加之肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣血瘀滯導(dǎo)致，其病理因素主要是痰凝、氣滯、血瘀日久蓄于體內(nèi)，積于咽喉部則形成甲狀腺結(jié)節(jié)，匯于肺部則形成肺結(jié)節(jié)，壅于乳腺則形成乳腺結(jié)節(jié)，痰氣瘀堵于人體的任何部位，日久都可導(dǎo)致相應(yīng)部位的實(shí)性病變。

2 大小辨證，需相結(jié)合

所謂的大小辨證即指整體與局部、辨病與辨證、主要癥狀與次要不適，正氣與邪氣等，臨床選方用藥既要大辨證又要結(jié)合小辨證，不僅站在人體的宏觀角度，還要看到機(jī)體微小的變化，最終達(dá)到“氣血周流”的目的。陳柳春主任結(jié)合其臨床診療與科研工作40余年，自創(chuàng)“七星痰濁消”(方藥組成: 柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，瓜蔞皮10 g，白芷20 g)為基礎(chǔ)方，審證求因，辨證加減，臨床使用得當(dāng)，往往效果較佳。方中柴胡疏肝解郁，為足少陽之主藥，而兼治足厥陰，疏肝氣而散膽火。香附為氣中之血藥，既可疏肝理氣，又可調(diào)經(jīng)止痛。郁金其氣上行下達(dá)，善行氣、痰、瘀血之在膈上者；瓜蔞皮、浙貝母化痰清熱散結(jié)，白芷辛香走竄，消腫排膿，桔梗散結(jié)化痰排膿；此四藥合用，可消諸般有形或無形，皮里或膜外之痰；氣行則痰消，氣行又可加速則血行，血行亦可促進(jìn)則痰消，諸藥共用，氣血同調(diào)，則痰即自消。相關(guān)研究[3-4]分析發(fā)現(xiàn)，中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)柴胡、郁金、香附、浙貝母四味藥均是使用頻次較高的，認(rèn)為中醫(yī)臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)用藥以行氣散結(jié)化痰為主，氣滯血瘀痰凝為該病最關(guān)鍵的病因病機(jī)。有研究[5]對肺結(jié)節(jié)用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，浙貝母是治療肺結(jié)節(jié)中藥中的核心藥物，現(xiàn)代藥理研究[6-7]顯示，浙貝母的主要藥理成分浙貝母堿、去氫浙貝母堿，具有良好的抗炎、祛痰作用。桔梗始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，藥用歷史悠久，藥用部位為根，用于治療咳嗽痰多，咽喉腫痛，肺癰吐膿，胸滿脅痛，痢疾腹痛，小便癃閉[8]?，F(xiàn)代研究[9]表明桔梗具有祛痰、鎮(zhèn)咳、抗炎、抗腫瘤、提高人體免疫力等廣泛的藥理活性。瓜蔞皮具有清熱化痰，利氣寬胸的功效，藥理研究[10]證明其具有調(diào)節(jié)脂代謝、抗缺氧、抗炎、祛痰等多種藥理活性?，F(xiàn)代研究[11]表明，白芷中主要含香豆素類、揮發(fā)油類、多糖類等化學(xué)成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化等作用。無論從中藥藥性還是西醫(yī)藥理分析，都可輔證七星痰濁消具有行氣化痰、散結(jié)消瘀功效，對于實(shí)性結(jié)節(jié)，陳柳春主任臨床常以此方為基礎(chǔ)，貫徹大小辨證結(jié)合理念，療效頗豐。

3 婦人結(jié)節(jié)，重在調(diào)肝與沖任

婦人實(shí)性結(jié)節(jié)，沖任失調(diào)是前哨，腎氣不足是根本，肝郁氣滯、氣機(jī)不暢是重要因素。婦人實(shí)性結(jié)節(jié)中多以乳腺病居多，陳柳春主任認(rèn)為卵巢功能的平衡協(xié)調(diào)和性激素的分泌、腎氣-天癸-沖任之性腺軸關(guān)系密切，且臟腑功能的失常和氣血失調(diào)均能導(dǎo)致沖任失調(diào)，故在婦人相關(guān)實(shí)性結(jié)節(jié)的病因病機(jī)中，沖任失調(diào)首當(dāng)其沖。且就經(jīng)絡(luò)方面來講，沖任下起胞宮，上連乳房，氣血促使胞宮和乳腺的發(fā)育，并維持其功能活動(dòng)，因此陳柳春主任認(rèn)為婦人結(jié)節(jié)的關(guān)鍵是令沖任和，需要結(jié)合患者月經(jīng)。此外五臟中肝藏血，主疏泄，可直接調(diào)節(jié)沖任之血海的盈虧，若肝氣不疏，氣機(jī)阻滯，久則由氣及血，使血行不暢，經(jīng)遂不利，乳絡(luò)閉阻，氣滯血瘀，凝結(jié)成塊，不通則痛，乳房結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)血瘀證勢在必然；或肝郁氣滯，橫犯脾土，又致痰濕內(nèi)生。由此可見，氣痰瘀互結(jié)是不可忽視的病因病機(jī)，陳柳春主任重在調(diào)肝原因即在此，與連建偉教授所認(rèn)為的調(diào)肝論治痰瘀互結(jié)證疾病才是釜底抽薪、正本清源之舉的觀點(diǎn)不謀而合[12]。

4 日常調(diào)護(hù)，不可忽視

陳柳春主任在治療實(shí)證結(jié)節(jié)的過程中非常重視情志疏導(dǎo)及飲食調(diào)理，認(rèn)為不憂、不怒是預(yù)防和調(diào)養(yǎng)本病不可忽視的方法，保持心情舒暢，精神愉悅，使之心境平和，保持樂觀的情緒，有利于疾病恢復(fù)。《濟(jì)生方》曰：“過餐五味，魚腥乳酪，停蓄胃脘，久則積結(jié)為癥瘕?！蓖瑫r(shí)要求患者飲食宜清淡，進(jìn)食新鮮蔬菜及富有營養(yǎng)的食物，忌食肥甘厚味、香燥辛辣食物，同時(shí)應(yīng)避免煙酒、咖啡等。

此外陳柳春主任還重視經(jīng)絡(luò)理論在治療實(shí)證結(jié)節(jié)中的運(yùn)用，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是針灸體系的基礎(chǔ)，同樣能應(yīng)用于其他臨床治療臨床中，且經(jīng)絡(luò)理論對指導(dǎo)臨床的遣方用藥有重要指導(dǎo)意義，陳柳春主任不僅將辨證論治與經(jīng)絡(luò)的思維相結(jié)合，而且能靈活運(yùn)用相關(guān)引經(jīng)藥物和藥物劑量，以此來增加療效，縮短療程。

5 典型病案

5.1 甲狀腺結(jié)節(jié) 患者吳某，女，40歲，2020年6月南京某三級醫(yī)院體檢彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉實(shí)性結(jié)節(jié)(TIR-ADS Ⅳ)，大小約 1.0 cm×0.9 cm×0.7 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可探及血流信號，甲功及其余實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。2020年6月29日初診時(shí)癥見：患者正值經(jīng)后(末次月經(jīng)2020年6月21日)，頸前左側(cè)可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)軟不痛，時(shí)覺咽喉部異物感，情緒易激動(dòng)易焦慮，經(jīng)前乳房脹痛，痛經(jīng)，納可，夜寐一般，二便尚可。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：癭瘤，痰氣互結(jié)證。藥用：生、炙黃芪各10 g， 黨參10 g， 白術(shù)15 g， 茯苓10 g， 當(dāng)歸10 g， 川芎15 g， 柴胡6 g， 炙升麻6 g， 炙淫羊藿20 g， 巴戟天15 g， 浙貝母15 g， 桔梗15 g， 熟地黃20 g， 山萸肉15 g， 瓜蔞皮10 g， 白芷20 g， 炙甘草3 g。14劑，水煎服。囑其月經(jīng)來潮當(dāng)日復(fù)診。

2020年7月28日二診時(shí)癥見：月經(jīng)來潮，月經(jīng)量少色深?yuàn)A血塊，伴小腹隱痛墜脹感，咽喉部異物感較前好轉(zhuǎn)，納可，夜寐一般，二便尚可。舌淡紅，苔白，脈弦小滑。藥用：當(dāng)歸10 g，川芎15 g，紅花10 g，桃仁 10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，炮姜10 g，小茴香20 g，浙貝母15 g，桔梗15 g，瓜蔞皮10 g，白芷20 g，貓爪草10 g。5劑，水煎服。囑經(jīng)期忌洗頭、碰涼水，忌食生冷食物，月經(jīng)干凈后復(fù)診。

2020年8月5日三診時(shí)癥見：訴口服經(jīng)期方后腹痛好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量稍增多，血塊較少，月經(jīng)較前順暢，咽喉部無明顯異物感，納可，夜寐欠佳，二便尚可。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。予2020年6月29日原方加合歡皮15 g ，首烏藤15 g。14劑，水煎服。仍囑其月經(jīng)來潮當(dāng)日復(fù)診。

2020年8月29日四診時(shí)癥見：月經(jīng)來潮，月經(jīng)量較前增多，色鮮紅，無血塊，小腹稍有隱痛及墜脹感，納可，夜寐一般，二便尚可。舌淡紅，苔白，脈弦小滑。予2020年7月28日原方。5付。水煎服。囑其月經(jīng)干凈后復(fù)查甲狀腺B超。

2020年9月8日五診：甲狀腺左葉實(shí)性結(jié)節(jié)(TIR-ADS 3級)，大小約 0.4 cm×0.4cm×0.3 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，未探及血流信號?；颊呶锤杏X任何不適，舌淡苔薄白，納可，二便正常。囑患者定期復(fù)查，調(diào)節(jié)情緒，合理起居，飲食清淡，忌食肥甘厚味之品。予首方繼服14付。月經(jīng)來潮起口服經(jīng)期方5劑。1月后再次復(fù)查甲狀腺B超未見明顯異常。

5.2 乳腺結(jié)節(jié) 黃某，女，22歲，2020年9月1日首診，患者訴無錫某院體檢查乳腺B超回示：雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，左側(cè)2.0 cm×1.2 cm，右側(cè)1.8 cm×2.3 cm，內(nèi)見血流信號，BI-RADS分級3級，患者正值經(jīng)后(末次月經(jīng)2020年8月25日)，經(jīng)前乳房脹痛較甚，情緒急躁易怒，伴胃脘不適，夜寐差，面色萎黃有色斑，舌薄白脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷為乳腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷為乳癖，痰氣互結(jié)證。藥用：生、炙黃芪各10 g ，黨參10 g， 白術(shù)15 g， 茯苓10 g， 當(dāng)歸10 g， 川芎15 g ，柴胡6 g， 炙升麻6 g， 炙淫羊藿20 g ，巴戟天15 g ，浙貝母15 g， 桔梗15 g， 熟地黃20 g， 山萸肉15 g， 瓜蔞皮10 g， 白芷20 g， 菟絲子20 g， 桑葉15 g， 薄荷10 g后下 ，炙甘草3 g。14劑，水煎服。囑其月經(jīng)來潮當(dāng)日復(fù)診。

2020年9月29日二診，月經(jīng)適來，乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)，乳房時(shí)有脹痛，夜寐一般，舌薄白，脈細(xì)弦。藥用：當(dāng)歸10 g， 川芎15 g， 紅花10 g， 桃仁 10 g， 三棱10 g， 莪術(shù)10 g， 炮姜10 g， 小茴香20 g， 浙貝母15 g， 桔梗15 g， 瓜蔞皮10 g， 白芷20 g， 菟絲子20 g， 桑葉15 g， 白芨10 g， 豨薟草15 g ， 薄荷10后下。5劑，水煎服。

2020年10月7日三診，藥后胃脘不適好轉(zhuǎn)，睡眠尚可，面色萎黃，舌薄白脈細(xì)弦。予2020年9月1日方繼服。14劑，水煎服。仍囑其月經(jīng)來潮當(dāng)日復(fù)診。

2020年10月27日四診，月經(jīng)適來，乳房脹痛較前好轉(zhuǎn)，夜寐一般，舌薄白，脈細(xì)弦。予2020年9月29日方繼服。14付劑，水煎服。囑其月經(jīng)干凈后復(fù)查乳腺B超。

2020年11月6日五診，乳腺B超回示：左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，1.0 cm×0.5 cm，未見血流信號，BI-RADS分級2級，右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)消失。

按語：以上兩個(gè)案例中，陳柳春主任的方藥大致相同，同是婦人結(jié)節(jié)，陳柳春主任強(qiáng)調(diào)要結(jié)合月經(jīng)周期來治療，兩個(gè)病案中均是經(jīng)后方與經(jīng)期方的交替使用。雖是不同時(shí)間就診，但首診時(shí)兩位女性患者正值經(jīng)后期，陳柳春主任認(rèn)為女性經(jīng)后氣血陰陽虧虛為本，氣痰瘀結(jié)為標(biāo)，臨床均以補(bǔ)中益氣湯合七星痰濁消加減，加用炙淫羊藿、巴戟天、熟地黃、山萸肉以調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽，“陰中有陽，陽中有陰”，以甘草調(diào)和諸藥。乳腺結(jié)節(jié)病患，面部萎黃伴色斑，故首診方中增菟絲子、桑葉以宣肺淡斑，《食鑒本草》謂菟絲子能“益體添精，悅顏色，黑須發(fā)”；情緒急躁，故佐薄荷以疏發(fā)肝氣。二診時(shí)兩位病患正值經(jīng)期，是氣血陰陽樞機(jī)斡旋的最佳時(shí)機(jī)，治以桃紅四物湯合七星痰濁消加減，方中以當(dāng)歸生血活血，宣通氣分，使氣血各有所歸；川芎溫竄相并，其力上升、下降、外達(dá)、內(nèi)透，無所不至；紅花活血通經(jīng)，與桃仁、三棱、莪術(shù)配伍使用，加強(qiáng)行氣破血；炮姜、肉桂、小茴香、烏藥，血貴流通，得溫則行，遇寒則凝，以溫經(jīng)散寒。通過上述兩個(gè)病案，可說明在婦人結(jié)節(jié)的中藥施治過程中，不可緊盯其結(jié)節(jié)病灶，結(jié)節(jié)是果，臨床選方用藥需從因論治，重視調(diào)肝與調(diào)和沖任的臨床意義。

5.3 肺結(jié)節(jié) 患者陳某，男，36歲，2020年6月6日首診時(shí)見：鹽城某院體檢時(shí)肺部CT回示左上肺見結(jié)節(jié)，大小約6 mm，時(shí)有咳嗽，白痰為主，納可，夜寐可，二便可，舌薄白脈弦有力。西醫(yī)診斷為肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷為肺積，痰氣互結(jié)證。藥用：柴胡10 g， 郁金10 g，香附10 g，法半夏12 g，陳皮15 g，浙貝母15 g，桔梗15 g，瓜蔞皮10 g，白芷15 g， 當(dāng)歸10 g，川芎20 g，貓爪草10 g，夏枯草15 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，炙甘草3 g。14劑，水煎服。

2020年6月20日二診時(shí)見：藥后無明顯不適，上方去夏枯草，加紅曲15 g。30劑，水煎服。

2020年7月28日三診時(shí)患者復(fù)查胸部CT回示肺結(jié)節(jié)消失。

按語：患者系青年男性，單位體檢中意外發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，余并無明顯身體不適感，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生囑其定期復(fù)查胸部CT，其家人心生焦慮，遂帶至陳柳春主任門診就診。首診詳細(xì)問診，患者時(shí)有咳嗽，白痰為主，觀其舌摸其脈，舌質(zhì)淡紅苔薄白，唯脈稍弦，考慮氣痰互結(jié)，且以氣機(jī)失調(diào)為主，尚未成瘀。首診遂予七星痰濁消為主方，恐氣病及瘀故增活血之當(dāng)歸、川芎，增健脾祛痰之法半夏、陳皮、夏枯草，咳白痰故增干姜、細(xì)辛以溫肺化痰，加貓爪草以增其化痰散結(jié)之力，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夏枯草性寒，恐久服其傷脾胃，故去之，改用紅曲以健脾化瘀。三診時(shí)患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肺CT提示肺結(jié)節(jié)消失。此案例中的患者無復(fù)雜的病史，痰瘀表現(xiàn)不顯，故以七星痰濁消為主稍加藥味后療效顯著。若病史復(fù)雜，兼證頗多，則可配合采用“癥-證-體”結(jié)合的辨治模式[13]。

6 結(jié)語

目前，關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等相關(guān)實(shí)性結(jié)節(jié)尚缺乏特異有效的治療方法，如何在避免漏診和避免非惡性結(jié)節(jié)不必要的侵入性活檢、手術(shù)或隨訪之間取得平衡，臨床醫(yī)生常難以抉擇，不少醫(yī)生對于此類結(jié)節(jié)均選擇定期隨訪，不做任何處理。就患者而言，常常表現(xiàn)為兩種極端，一種是對疾病的過度關(guān)注和焦慮，另一種則是知而不理。某種角度來說不治療也是一種不正確的觀點(diǎn)，此病初起雖影響不大，但如果長期不重視不加以治療，局部增生組織的細(xì)胞久之易形成癌變，從而危及生命。

陳柳春主任認(rèn)為在隨訪期間或確診前這一漫長的“等待期”，中醫(yī)藥不失為一種積極、有效的防治措施，不僅彌補(bǔ)了西醫(yī)治療實(shí)證結(jié)節(jié)的不足，而且在縮小結(jié)節(jié)大小、防治結(jié)節(jié)惡變、避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、改善患者生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢。

文中驗(yàn)方為陳柳春主任的臨床自擬方，實(shí)際臨床中仍需根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨治，在臨床上有一定的參考和借鑒價(jià)值，故推介之。