王 婷 徐繼躍 陳 星 石麗瓊

昆明市中醫(yī)醫(yī)院婦科，云南 昆明 650500

崩漏是指凡經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋瀝不盡之證，前者稱為“崩”，后者稱為“漏”。二者臨床表現(xiàn)雖不完全一致，但在疾病發(fā)展過(guò)程中可互相轉(zhuǎn)化。崩漏是婦科常見(jiàn)病，長(zhǎng)期出血易導(dǎo)致繼發(fā)的感染和貧血，嚴(yán)重影響著患者生活及工作。西醫(yī)學(xué)中功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤、放環(huán)后出血、內(nèi)膜炎等引起的子宮腔的異常出血均可歸為該病的范疇。中醫(yī)治療注重恢復(fù)機(jī)體的根本機(jī)能，治療以調(diào)理沖任為主，同時(shí)注重補(bǔ)腎氣固本調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡從而達(dá)到治療的目的。西醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療大多口服激素藥物治療為主，短期內(nèi)可迅速改善患者癥狀，但容易出現(xiàn)停藥、漏服藥物而至癥狀反復(fù)，而中醫(yī)通過(guò)整體調(diào)理、辨證論治，緊守其病機(jī)，結(jié)合患者個(gè)體的情況予以辨證加減治療，本著治病求本的原則，效果顯著，值得推薦。

易修珍教授是云南省中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)帶頭人，是全國(guó)第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作的指導(dǎo)老師，從醫(yī)五十余載年，具有深厚的中醫(yī)理論，對(duì)婦科常見(jiàn)病有自己獨(dú)特的治療思路和豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)及治療之道?，F(xiàn)就易修珍教授的經(jīng)驗(yàn)方芪斷固崩湯治療崩漏病做簡(jiǎn)要淺析。

1 崩漏病的病因病機(jī)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云:“陰虛陽(yáng)搏謂之崩?！奔词侵戈幪搩?nèi)熱、虛火迫使沖任二脈陰血妄行而致崩漏?！吨T病源候論》曰：“崩中之病，是勞傷沖任之脈……沖任氣虛，不能統(tǒng)攝經(jīng)血，故忽然崩下，謂之崩中，而有瘀血在內(nèi)，遂淋漓不斷，謂之漏下?！盵1]《濟(jì)陰綱目》中載“脾統(tǒng)血，脾胃虛損，不能攝血?dú)w源”，認(rèn)為脾氣受損氣陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任失固是崩漏的發(fā)病關(guān)鍵。素體脾虛或憂思傷脾、他臟病變亦可及脾而致崩漏[2]。《醫(yī)宗金鑒》曰: “婦人經(jīng)行之后淋漓不止名曰經(jīng)漏；經(jīng)血忽然大下不止名曰經(jīng)崩[3]?！睂⑶叭怂摎w納起來(lái)總結(jié)出崩漏病的病因病機(jī)為多種因素造成虛、熱、瘀而損傷沖任胞脈而致腎-天葵-沖任-胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)有關(guān)，沖任不固，不能制約經(jīng)血，其發(fā)病原因不離虛、熱、瘀三個(gè)方面，與脾、腎相關(guān)，病性為虛實(shí)相兼?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為腎虛是其發(fā)病的根本原因，脾虛為素體脾虛或憂思過(guò)甚或他臟傷脾而致脾虛氣陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任失固，此為崩漏的發(fā)病關(guān)鍵。而腎陰虧虛，虛火內(nèi)動(dòng)，或陽(yáng)盛之體，邪熱灼傷沖任或七情內(nèi)傷郁而化火，迫血妄行，或瘀血內(nèi)滯，而成離經(jīng)之血溢出脈外亦致崩漏[4]。

易修珍教授[5]認(rèn)為治療崩漏有塞流、澄源、復(fù)舊三法，其中塞流止血為三法之首，但臨床上常有愈止愈崩、愈澀愈漏的情況，究其原因則為瘀血作祟。正如《婦人大全良方》云：“大率治血崩……血崩乃經(jīng)脈錯(cuò)亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結(jié)瘀之血，凝成窠臼；更以藥澀住，轉(zhuǎn)見(jiàn)增劇?！闭J(rèn)為出血之證，不論出血之新舊、多寡，其離經(jīng)之血均可成為瘀血。因此重視崩漏患者體內(nèi)有邪毒與瘀血存在這個(gè)重要因素，臨證時(shí)注重清源固本或理氣行滯化瘀，清熱化瘀或補(bǔ)氣益腎行瘀，或養(yǎng)血安沖化瘀，在塞流、澄源、復(fù)舊整個(gè)治療過(guò)程均體現(xiàn)了固本化瘀，通因通用的特色。

2 芪斷固崩湯簡(jiǎn)介

芪斷固崩湯為易修珍教授經(jīng)驗(yàn)方，其組成為黃芪40 g，續(xù)斷15 g，山茱萸15 g， 熟地15 g，枸杞子15 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，茜草12 g，生三七粉6 g，炙甘草10 g，方中續(xù)斷、山茱萸、熟地、枸杞子澀精補(bǔ)腎以固本，續(xù)斷在《名醫(yī)別錄》[6]中記載“主崩中漏血，并能止痛，生肌肉”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·山萸肉解》[7]中認(rèn)為山茱萸善治內(nèi)部血絡(luò)破裂，收斂固澀止血。配黃芪重用增加益腎之功，同時(shí)黃芪配炒白術(shù)補(bǔ)益脾氣又能固后天之本，炒白芍柔肝養(yǎng)血以斂陰；茜草、生三七粉祛瘀止血，血止又不留瘀血，甘草調(diào)和諸藥。全方以補(bǔ)氣固腎益陰為本，佐以祛瘀止血，對(duì)治療崩漏病在出血期以固為主效果顯著。

3 典型病案

李某，女，36 歲，2021年1月20日初診?；颊咭?年前行人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不盡，反復(fù)使用孕激素及雌孕激素治療，用藥期間月經(jīng)正常，停藥病情反復(fù)，此次就診末次月經(jīng)為2020年11月28日至12月13日，2021年1月2日開(kāi)始出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，前4天量中等，后量減少淋漓不盡至今未盡，色暗紅，夾少量血塊，偶有下腹疼痛伴腰酸乏力，口干欲飲，納眠可，二便正常，舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)澀。既往史：1-0-4-1(順產(chǎn))，婦檢示:陰道少量暗紅色血液，宮頸I°柱狀上皮異位。陰道B超提示：子宮內(nèi)膜0.7 cm，回聲不均勻。尿妊娠：陰性。西醫(yī)診斷:異常子宮出血。中醫(yī)診斷: 崩漏—?dú)馓撗鲎C。治以益氣固沖，祛瘀止血,方選易修珍教授的經(jīng)驗(yàn)方芪斷固崩湯加減,處方如下: 黃芪30 g，續(xù)斷15 g，白芍15 g，熟地黃15 g， 枸杞子15 g，骨碎補(bǔ)15 g，山茱萸15 g，炒白術(shù)15 g，菟絲子15 g，麥冬15 g，五味子6 g，生三七粉10 g(兌服)，煅牡蠣30 g，仙鶴草15 g，藕節(jié)炭15 g，甘草10 g。二診：服藥2劑后患者訴陰道流血減少，3劑后陰道流血得止，伴腰酸乏力，口干欲飲。予上方去五味子、熟地黃、枸杞子、藕節(jié)炭、仙鶴草，加天花粉15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，知母6 g，莪術(shù)10 g，丹參15 g，烏梅10 g。三診：上藥連服4劑后月經(jīng)于2月8日來(lái)潮，量中等，繼續(xù)予首診芪斷固崩湯口服調(diào)經(jīng)治療，行經(jīng)10天干凈，干凈后繼續(xù)予二診方調(diào)理，循環(huán)3月后，現(xiàn)月經(jīng)已規(guī)律來(lái)潮4月，月經(jīng)7天內(nèi)干凈，月經(jīng)干凈后復(fù)查B超子宮內(nèi)膜回聲均勻。

4 總結(jié)

該案例為反復(fù)發(fā)作的崩漏患者，多次予西藥雌孕激素治療，用藥期間雖癥狀好轉(zhuǎn)，但停藥后癥狀反復(fù)，本案治療從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，辨證治療，沖任起于胞中，隸于陽(yáng)明，與肝脾腎關(guān)系密切。若沖任受損，則制約無(wú)權(quán)。因本病病程長(zhǎng)，且易反復(fù)，日久熱隨血泄，陽(yáng)隨血傷，氣隨血脫而致陰陽(yáng)、氣血俱虛，往往導(dǎo)致虛實(shí)夾雜、因果相干、多臟受累，最終“五臟相移，窮必歸腎”。《張氏醫(yī)通·經(jīng)候》曰：“經(jīng)曰陰虛陽(yáng)搏謂之崩，崩之為患，或脾胃虛損，不能攝血，或肝經(jīng)有火，血熱妄行，或怒動(dòng)肝火，血熱沸騰，或脾經(jīng)郁火，血不歸經(jīng)，或悲傷絡(luò)傷、血崩下脫?！币仔拚浣淌谡J(rèn)為“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”，該例患者多次人流術(shù)后盡管血失正虛，氣隨血脫，虛癥明顯，但經(jīng)血夾塊，少腹脹痛，舌雖紅但暗有瘀斑或瘀點(diǎn)。是由于虛實(shí)夾雜，瘀滯胞宮，血不歸經(jīng)而致，故主張?jiān)谘a(bǔ)氣養(yǎng)血，益腎固沖等基礎(chǔ)上酌加活血化瘀藥，排出體內(nèi)滯留的瘀血。易氏芪斷固崩湯中黃芪、續(xù)斷、熟地黃、骨碎補(bǔ)、菟絲子補(bǔ)氣養(yǎng)血，益腎固本，另相關(guān)研究顯示[8]，黃芪中的某些有效成分能增加紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[9]，續(xù)斷、熟地亦可提高機(jī)體免疫力[10-11]，菟絲子可提高雌激素水平，改善卵巢功能[12]。諸藥合用，增強(qiáng)正氣，體現(xiàn)中醫(yī)扶正固本的思想，以山萸肉、牡蠣、五味子收澀固脫，以莪術(shù)、茜草、三七粉活血化瘀，用生三七粉研末兌服，取其既能活血祛瘀止血，又能養(yǎng)血化瘀調(diào)經(jīng)之效?，F(xiàn)代研究[13]表明三七粉可通過(guò)不斷提升纖溶系統(tǒng)功能抑制纖維蛋白的形成而抑制膽固醇的產(chǎn)生，分發(fā)揮活血、止血的功效，其還可抑制毛細(xì)血管的通透性，阻止炎性細(xì)胞增生，有著良好的消炎消腫的作用。其中莪術(shù)通過(guò)抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板活化和聚集，具有明顯的抗血栓及改善血液流變性的作用，同時(shí)具有抗炎殺菌作用[14]。這體現(xiàn)了其祛邪治標(biāo)，配炒白術(shù)補(bǔ)益脾氣又能鞏固后天之本；炒白芍柔肝養(yǎng)血以斂陰，體現(xiàn)中醫(yī)肝脾同調(diào)的思維；茜草也是一味具有雙向作用的藥物，既能祛瘀止血，又能化瘀通經(jīng)，以達(dá)祛瘀通滯，止血而不留瘀的作用。將莪術(shù)與牡蠣配對(duì)使用，二藥相配，活血行瘀消癥散結(jié)，利用牡蠣收斂之性牽制莪術(shù)活血破瘀之峻，達(dá)到活血祛瘀而不耗血傷正的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)整體思維。全方集扶正祛邪于一體，補(bǔ)氣固腎益陰為本，祛瘀止血治其標(biāo)，標(biāo)本同治，使新血得以歸經(jīng)。

易修珍教授芪斷固崩湯經(jīng)驗(yàn)方，全方補(bǔ)而不滯，通因通用治療血證，祛瘀而無(wú)傷正之弊，扶正而無(wú)留邪之虞。全方肝脾腎同調(diào)，謹(jǐn)守病機(jī)，從而起到四兩撥千斤之奇效，而非單純見(jiàn)血止血，追求一時(shí)之效。故在臨床診療中要運(yùn)用中醫(yī)思維，重視正本清源，求因治本善后的思想，嚴(yán)守整體觀念、辨證論治，不斷強(qiáng)化自身的中醫(yī)思維與能力。