劉婭茹,菅佳寧,陳星,周哲旭,胡嘯博,劉洋,肖小喬,劉高源,陳玉龍

河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

腠理在中醫(yī)學(xué)理論中占有重要的地位,筆者翻閱醫(yī)家經(jīng)典,關(guān)于腠理的解釋,暫可歸納為以下幾個(gè)方面。第一,臟腑、皮膚等的紋理即是腠理。如楊偉超等[1]認(rèn)為,腠理的內(nèi)容相當(dāng)廣泛,既包括皮膚、毫毛,又有臟腑的紋理。夏慧茹等[2]認(rèn)為,腠理泛指皮膚、肌肉、臟腑的紋理及皮膚肌肉間隙交接處的結(jié)締組織,分為皮腠、肌腠、粗理、小理、瞧理等。蘇衛(wèi)東等[3]認(rèn)為,腠理是廣泛存在于人體各個(gè)組織的間隙紋理的統(tǒng)稱。李正富等[4]認(rèn)為,三焦腑就是腠理。第二,曲麗芳[5]認(rèn)為,腠理并非結(jié)締組織。第三,腠理是有紋理層次的流通液體的空隙組織結(jié)構(gòu)[6]。

以上不乏對(duì)腠理的部位擴(kuò)大化,并且未明確指出腠理的結(jié)構(gòu),而且將腠理的功能局限化。故筆者從腠理的形質(zhì)部位、特性、功能以及與三焦的關(guān)系對(duì)腠理進(jìn)行初步的探討。

1 腠理的形質(zhì)部位

關(guān)于腠理是何含義,更應(yīng)從其本身字義來(lái)闡述。在古文中“腠”通“湊”,《說(shuō)文解字》中“湊”本義為水流匯合,引申泛指聚集,匯合。而“理”用作名詞時(shí),指物質(zhì)組織的紋理[7]。那么“湊”的含義則是物質(zhì)的聚集;“理”是物質(zhì)的紋理。所以腠理應(yīng)是由物質(zhì)聚集的具有紋理的組織結(jié)構(gòu)。

結(jié)合“腠”“理”本身含義,在中醫(yī)的語(yǔ)境中,“腠”是有名無(wú)器,“理”是有名有器。何為“有”,何為“無(wú)”,究其根源在于中醫(yī)根植于中國(guó)的傳統(tǒng)文化,中醫(yī)傳承的不僅是技術(shù),更是中國(guó)的哲學(xué)思想。而“有”與“無(wú)”最早出現(xiàn)在《道德經(jīng)》中,老子所著《道德經(jīng)》的道家思想在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系中具有重要的作用和地位[8]?！兜赖陆?jīng)》[9]言:“天下萬(wàn)物生于有,有生于無(wú)?！薄盁o(wú),名萬(wàn)物之始也;有,名萬(wàn)物之母也?！奔蠢献诱J(rèn)為“有”是萬(wàn)物的本原,“無(wú)”是“有”的本原。老子認(rèn)為,“有”與“無(wú)”相反相成,相互依存。而關(guān)于“有”與“無(wú)”關(guān)系在《老子》中有明確的解釋:“三十輻共一轂,當(dāng)其無(wú),有車之用。埏埴以為器,當(dāng)其無(wú),有器之用。鑿戶牖以為室,當(dāng)其無(wú),有室之用。故有之以為利,無(wú)之以為用?！笨梢钥闯隼献訉④囕?、陶器、室這三件實(shí)物都看作是“有”“無(wú)”兩部分組成,這里的“無(wú)”是指空間,并且是充斥著“無(wú)”的空間;“有”指實(shí)體?！坝小笔乔疤釛l件,“無(wú)”是使用價(jià)值。根據(jù)“腠理”本義,并結(jié)合張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》[10]中關(guān)于腠理的注釋:“腠者,是三焦通會(huì)元真之處,為血?dú)馑?理者,是皮膚臟腑之文理也”。即“腠”是血?dú)獾膮R合,為氣血聚集的組織間隙;“理”是組織文理,故腠理是為氣血所注的組織間隙及紋理。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)腠理的部位闡述并不明確,所以關(guān)于腠理的部位,有學(xué)者認(rèn)為[11],膜原、腠理本難區(qū)分,將內(nèi)臟、胸腹之膜系稱為膜原,四肢軀干的皮下筋肉之膜謂之腠理。筆者認(rèn)為,這無(wú)疑是對(duì)腠理內(nèi)涵的擴(kuò)大。根據(jù)《素問(wèn)·皮部論》言:“是故百病之始生,必先于皮毛,邪中之則腠理開(kāi),開(kāi)則入客于絡(luò)脈,留而不去……邪之始入于皮毛也,晰然起毫毛,開(kāi)腠理”[12]。表明邪氣傳變的規(guī)律,是由皮毛傳入腠理,那么腠理應(yīng)是在皮毛之下,皮毛是腠理的門(mén)戶。《韓非子》[13]中扁鵲見(jiàn)蔡桓公曰:“君有疾在腠理,不治將恐深……疾在腠理,湯熨之所及也……”也說(shuō)明腠理在比較表淺的位置。且有言:“病有在毫毛腠理者,有在皮膚者,有在肌肉者,有在脈者,有在筋者,有在骨者,有在髓者”,說(shuō)明腠理與毫毛、皮膚并非一物。依據(jù)腠理的生理功能及傳變規(guī)律,根據(jù)正常人體解剖結(jié)構(gòu),筆者推測(cè),腠理應(yīng)為處于表皮之下,肌肉之上的筋膜及為氣血所注的間隙。

2 腠理的特性

腠理特性有“開(kāi)”“閉”兩種,如果腠理開(kāi)閉正常,如《靈樞·五癃津液別》言:“天暑衣厚則腠理開(kāi),故汗出……天寒則腠理閉[14]”。此時(shí)腠理的開(kāi)閉受外界溫度的變化,根據(jù)人體的需要,進(jìn)行正常的“開(kāi)”“閉”。若此時(shí)人體感受風(fēng)邪,腠理受風(fēng)邪影響,感知外界溫度變化能力下降,“開(kāi)”“閉”失常,從而腠理“開(kāi)”人體會(huì)感覺(jué)到寒冷,腠理“閉”人體會(huì)感覺(jué)到熱的情況。另外,《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》[12]言:“上焦不通利,則皮膚致密,腠理閉塞,玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱?！币嗍钦f(shuō)明腠理閉,汗孔堵塞,衛(wèi)氣無(wú)法正常出入,人體出現(xiàn)發(fā)熱的情況。因此,腠理的“開(kāi)”“閉”能直接影響衛(wèi)氣的正常出入,而衛(wèi)氣出入受阻,會(huì)影響人體的體溫調(diào)節(jié)。

3 腠理的功能

3.1 腠理留存衛(wèi)氣營(yíng)血并供其出入腠理與衛(wèi)氣營(yíng)血在生理、病理上密切相關(guān)。一方面,《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有言:“岐伯曰:此外傷于風(fēng)。內(nèi)開(kāi)腠理,毛蒸理泄,衛(wèi)氣走之,故不得循其道。”說(shuō)明腠理有儲(chǔ)存衛(wèi)氣的功能,使衛(wèi)氣留而不走,一旦腠理開(kāi)泄過(guò)度,衛(wèi)氣也會(huì)隨之離開(kāi)其固有循行路線,大大減弱其防御功能。另一方面,《靈樞·脈度》亦有言:“氣之不得無(wú)行也……其流溢之氣,內(nèi)溉臟腑,外濡腠理?！毙l(wèi)氣可以溫煦肌肉,充養(yǎng)皮膚及腠理,控制腠理的開(kāi)合。同時(shí)衛(wèi)氣和,可以使肌肉之間氣行流利通暢,皮膚調(diào)和柔順,腠理致密。衛(wèi)氣可抗邪于外,如果此時(shí)邪氣盛,如《素問(wèn)·瘧論》[12]曰:“邪氣客于風(fēng)府,循膂而下,衛(wèi)氣一日一夜大會(huì)于風(fēng)府……每至于風(fēng)府,則腠理開(kāi),腠理開(kāi),則邪氣入,邪氣入,則病作。”衛(wèi)氣循環(huán)一周在風(fēng)府相會(huì),如果此時(shí)邪氣占據(jù)風(fēng)府,衛(wèi)氣在外徘徊而不得入,此時(shí)腠理開(kāi),則邪氣先入人體,從而導(dǎo)致人發(fā)病。側(cè)面說(shuō)明腠理是衛(wèi)氣的儲(chǔ)存及出入部位。

《類經(jīng)》[15]言:“營(yíng)中未必?zé)o衛(wèi),衛(wèi)中未必?zé)o營(yíng)”。張仲景也認(rèn)為“腠”是氣血的通道,那么腠理也應(yīng)是營(yíng)血的通道。所以腠理是留存衛(wèi)氣營(yíng)血的組織,使衛(wèi)氣有處可去,并可讓其自由出入。

3.2 腠理主司行津出汗腠理與津液的關(guān)系,《靈樞·決氣》[14]言:“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津”“津脫者,腠理開(kāi),汗大泄?！贝颂幷f(shuō)明腠理能行津,是津的重要通道,若患者有津脫之象,腠理大開(kāi),汗亦隨之泄出?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》[16]中論及,從腠理發(fā)泄而出的津,名為汗,且“汗者水也,遍身腠理之液也,心者火也,人因熱飲熱食,及因時(shí)熱蒸于濕氣,液出腠理,謂之汗也?！闭f(shuō)明了從津液變?yōu)楹挂旱倪^(guò)程是通過(guò)陽(yáng)氣的蒸騰,最終經(jīng)腠理而出。

4 腠理與三焦的關(guān)系

4.1 三焦確為一腑,其應(yīng)在腠理關(guān)于三焦的形質(zhì)部位,一直以來(lái)有很大的爭(zhēng)議,劉舟等[17]認(rèn)為,腠理三焦是氣津流通的通道;腠理是三焦的一部分,隸屬于三焦,此論述還有待商榷。周哲旭等[18]認(rèn)為,三焦作為六腑之一,位于體腔內(nèi)部,是由膜圍成,獨(dú)立存在而不容納其他臟器,呈中空腔隙形態(tài)的結(jié)構(gòu)組織。張景岳在《類經(jīng)》中亦言[15]:“三焦者,確有一腑,蓋臟腑之外,軀殼之內(nèi),包羅諸臟,一腔之大腑也?！薄峨y經(jīng)·三十八難》曰[19]:“所以腑有六者,謂三焦也?！北砻麟砝聿⒎侨沟囊徊糠?是單獨(dú)的組織結(jié)構(gòu)。

《靈樞·本臟》[14]中言:“肺合大腸,大腸者,皮其應(yīng)。心合小腸,小腸者,脈其應(yīng)……腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)。”皮應(yīng)大腸,脈應(yīng)小腸,說(shuō)明腠理毫毛應(yīng)三焦膀胱,進(jìn)一步說(shuō)明腠理是單獨(dú)的組織。且根據(jù)“密理厚皮者,三焦膀胱厚……疏腠理者,三焦膀胱緩;皮急而無(wú)毫毛者,三焦膀胱急。毫毛美而麤者,三焦膀胱直?！比沟墓δ苁欠裾？梢酝ㄟ^(guò)腠理的狀態(tài)來(lái)判斷。

綜上,三焦是獨(dú)立的六腑之一,腠理并非是三焦的一部分,腠理的狀態(tài)也反映了三焦的情況。

4.2 腠理得三焦充養(yǎng),三焦傍腠理出入三焦有傳化水谷,主持元?dú)庖约爸鞒炙赖墓δ堋；驗(yàn)闆Q瀆之官,水道出焉;或?yàn)樗戎缆?氣之所終始也;或?yàn)樵獨(dú)庵畡e使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑。

《靈樞·五癃津液別》[14]言:“水谷皆入于口……津液各走其道,故三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津,其流而不行者為液?！薄额惤?jīng)·精氣津液血脈脫則為病》[15]曰:“蓋津者,液之清者也;液者,津之濁者也。津?yàn)楹苟唠砝?故屬陽(yáng);液注骨而補(bǔ)腦髓,故屬陰?！眱烧呓Y(jié)合,可說(shuō)明腠理為三焦行津,是三焦調(diào)節(jié)津液的重要通道。三焦亦對(duì)腠理有充養(yǎng)之功,腸胃受納腐熟水谷,從上焦而出衛(wèi)氣,用以溫煦肌肉,充養(yǎng)骨節(jié),通調(diào)腠理。因此,如果腠理受不到足夠的滋養(yǎng),則會(huì)影響三焦津液代謝的功能;而三焦功能受損,勢(shì)必會(huì)影響腠理正常功能。此正是腠理三焦相互依存的重要證據(jù)。

5 “腠理”學(xué)說(shuō)的臨床應(yīng)用

由腠理的特性可知,腠理感受邪氣會(huì)“開(kāi)”“閉”失常,失常則為病。此時(shí)如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[16]中言:“腠理有邪,開(kāi)令邪出,則開(kāi)為得也。腠理無(wú)邪,閉令不開(kāi),即闔為得也。今腠理開(kāi)邪入,即便閉之,故不得也。”邪氣通過(guò)腠理“開(kāi)”進(jìn)入人體。腠理閉塞不通則發(fā)熱:“陽(yáng)勝則身熱,腠理閉,喘粗為之俛仰,汗不出而熱,齒干以煩冤,腹?jié)M死,能冬不能夏?！彪砝黹_(kāi)泄不止則自汗出:“人氣在外,皮膚緩,腠理開(kāi),血?dú)鉁p,汗大泄,皮淖澤。”喬宇等[20]認(rèn)為,自汗的病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào),腠理不固,營(yíng)衛(wèi)不和,衛(wèi)外失司,從而導(dǎo)致津液外泄。此時(shí)可用麻杏石甘湯開(kāi)腠理,使津液得出而熱退,或用玉屏風(fēng)散調(diào)和衛(wèi)氣營(yíng)血,固密腠理,從而使腠理閉則汗止。

經(jīng)過(guò)對(duì)腠理與三焦關(guān)系的梳理,可以發(fā)現(xiàn)腠理的“開(kāi)”“閉”與少陽(yáng)病緊密相關(guān)?！秱摗吩?“腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪紛爭(zhēng),往來(lái)寒熱……小柴胡湯主之。”正說(shuō)明腠理不應(yīng)開(kāi)而開(kāi),則邪氣入內(nèi),與正氣相爭(zhēng),若表現(xiàn)往來(lái)寒熱,是少陽(yáng)病的典型癥狀。《傷寒論》言:“陽(yáng)明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯?！笨梢?jiàn)正邪抗?fàn)幱趦?nèi),并出現(xiàn)胃氣逆而不降則嘔,因“舌上苔白”,則說(shuō)明并未出現(xiàn)實(shí)熱之象。此時(shí)使用小柴胡湯,則“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”。即使用小柴胡湯后,腠理開(kāi),則汗出而病解。

通過(guò)對(duì)腠理部位的再認(rèn)識(shí)可知,“腠理-皮毛”是邪氣出入的重要通道。如果皮毛感受外邪,腠理位于表皮之下,邪氣亦會(huì)侵襲腠理。正如《素問(wèn)·皮部論》[12]言:“邪客于皮則腠理開(kāi),開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿則注入經(jīng)脈。”一旦邪氣充滿腠理,滿則溢,邪氣由表入里,轉(zhuǎn)入更深的經(jīng)絡(luò)、臟腑等。如果在邪氣侵入腠理之時(shí),將邪氣驅(qū)之于外,避免邪氣侵入更深的部位,則會(huì)使人體免于患病之苦。所以腠理是外邪入侵的門(mén)戶,也是祛邪外出的重要通道。

根據(jù)腠理在氣血津液運(yùn)行中的功能及作為祛邪外出的重要通道,其在臨床應(yīng)用中療效顯著。第一,在皮膚疾病治療方面,宋瑋等[21]認(rèn)為,皮膚瘙癢是因?yàn)轱L(fēng)邪郁滯肌腠,不得升散發(fā)越,氣血津液運(yùn)行不暢,筋膜腠理攣急不舒,以致氣滯、血郁、濕阻,表現(xiàn)為紅斑、風(fēng)團(tuán)、瘙癢等癥,故在臨床研究中以簡(jiǎn)化消風(fēng)散、馬齒莧湯加減以及當(dāng)歸飲子等治療皮膚瘙癢癥;應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯合五皮飲加減開(kāi)宣玄府、疏泄腠理、暢達(dá)三焦,從而治療膽堿能性蕁麻疹[22]。第二,在津液代謝障礙疾病治療方面,呂怡等[23]認(rèn)為,腠理疏松致水液停聚、腠理瘀滯、氣郁血阻是黃斑水腫發(fā)病過(guò)程的核心環(huán)節(jié),其從“固腠理”與“行腠理”相結(jié)合治療此病。林瑜等[24]認(rèn)為,急性腎小球腎炎是腠理功能發(fā)生障礙,引起外邪入里所致,治療此病需要使腠理恢復(fù)正常生理功能,使水濕之邪有出路。金秀等[25]認(rèn)為,手汗證的病機(jī)為邪滯腠理、玄府閉塞。腠理開(kāi),津液才能出,故手汗證應(yīng)該是腠理能開(kāi)不能閉,此時(shí)應(yīng)該樞轉(zhuǎn)腠理,使腠理閉合,從而治療手汗證。第三,在腫瘤疾病治療方面,江洋等[26]認(rèn)為,可以通過(guò)溫化痰瘀,開(kāi)腠散結(jié)的治療方法,讓體內(nèi)邪氣從腠理而出,從而延緩惡性腫瘤淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,幫助患者減輕病痛。由鳳鳴等[27]、鄭川等[28]在臨床研究中發(fā)現(xiàn),汗法(廣義)可以激發(fā)陽(yáng)氣,將腫瘤患者體內(nèi)的微環(huán)境調(diào)整在一個(gè)相對(duì)平衡的“穩(wěn)態(tài)”,將“垃圾”化為無(wú)形,無(wú)形的邪氣以汗液為載體,通過(guò)腠理將其排出體外。故應(yīng)調(diào)動(dòng)全身陽(yáng)氣,蒸騰津液,使身體的邪氣通過(guò)腠理排出,力求使患者達(dá)到全身無(wú)水液阻礙的溫通狀態(tài),從而治療腫瘤。

自2020年以來(lái),突如其來(lái)暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情給全球各國(guó)人民的生命安全帶來(lái)了很大的沖擊[29]。至今為止,新型冠狀病毒肺炎在全世界仍未找到有效的解決方法。在中醫(yī)的理論框架內(nèi),它是一種因感受“疫戾”邪氣而發(fā)生的流行性急性外感熱病,具有傳染性、季節(jié)性、地域性,結(jié)合本病的臨床表現(xiàn),應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)的“瘟疫”范疇[30],其病因病機(jī)當(dāng)以“濕邪”為主?！皾裥啊痹隗w內(nèi)停滯的主要部位為三焦,氣機(jī)調(diào)暢則清升濁降,運(yùn)化水濕,故調(diào)暢通利三焦氣機(jī)是化濕祛邪治療的核心方法[31]。依據(jù)腠理的特性、功能及其與三焦的關(guān)系,可知此病癥機(jī)理是由邪氣侵襲腠理,直接影響“三焦—腠理”的津液代謝功能,腠理閉,則濕邪侵襲時(shí)邪無(wú)所出。此時(shí)可以用麻黃湯、麻黃桂枝各半湯、小青龍湯以及柴胡類方等來(lái)宣發(fā)腠理,調(diào)整人體氣血津液的出入,從而使?jié)裥扒忠u時(shí)邪從腠理而出,則病可愈。

6 小結(jié)

腠理應(yīng)是位于肌肉之上、表皮之下,為氣血充斥的,具有一定紋理的筋膜組織及其間隙,在衛(wèi)氣營(yíng)血及津液代謝中發(fā)揮著重要的作用,是三焦功能的具體表現(xiàn),其作為邪氣出入的通道,為臨床治療疾病提供了新的思路。