呂國安

(香港中文大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，香港 999077)

《金匱要略》中對腠理有較明確的解釋。張衛(wèi)華等[1]認(rèn)為：“腠理是廣泛分布于人體各個組織的間隙和紋理，貫通內(nèi)外，是人體氣津運行的通道，人體氣化的場所。”筆者認(rèn)為此說比較符合腠理的本義。但目前不少參考書籍及論文的論述中，“腠理”這一概念常與“皮膚”“玄府”“汗孔”相混淆。如要建立中醫(yī)立體的生理觀，并且將腠理的概念應(yīng)用于診察之中，就必須先將腠理的概念理清，同時理清皮膚、腠理、玄府在概念上的關(guān)系。

1 腠理與“皮膚”“玄府”概念之辨析

1.1 腠理與皮膚

《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈”，由此可知，皮膚是防御外邪入侵人體的第一道屏障，猶如城墻，而毛發(fā)是皮膚的附屬器。邪氣侵入皮膚是人體病變中最輕、淺層次?！栋俨∈忌分醒裕骸肮侍撔爸腥艘?，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入。”當(dāng)外邪侵犯皮膚，導(dǎo)致腠理開張，邪氣因而得以深入?？芍つw與腠理是作為不同的概念被應(yīng)用到陳述外邪入侵人體的過程中，腠理是邪氣深入的途徑，明顯和“皮膚”所表述的淺表病位大有不同?！鹅`樞·歲露篇》言：“賊風(fēng)邪氣之中人也，不得以時，然必因其開也入深……因其閉也其入淺以留?！蓖庑吧钊肴梭w，必因腠理開張；若腠理閉塞，則邪氣只能留于淺表層次?！秱摗?7條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，更體現(xiàn)出腠理是一種通道性質(zhì)的存在，能溝通人體表里氣血津液，邪氣亦可循此道路而深入人體。氣血虛弱，無力固守腠理，導(dǎo)致腠理開張，則邪氣容易深入而病重。

皮膚上存在腠理，但腠理的存在部位并不局限于皮膚，乃是遍布人體的。《金匱要略》言：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也”；《醫(yī)宗金鑒》對腠理注釋言：“腠者，一身氣隙，血氣往來之處，三焦通會元真之道路也；理者，皮膚、臟腑內(nèi)外井然不亂之調(diào)理也?！庇纱擞^之，腠理存在于人體一身內(nèi)外可無疑矣。

綜之，將“皮膚”和“腠理”兩個概念相比而言，可知皮膚為人體最外層的屏障，如城墻，為橫；腠理，乃一身氣血津液升降出入的道路紋理，為縱。一縱一橫，構(gòu)成人體氣血往來、溝通內(nèi)外的重要體系。

1.2 腠理與玄府

玄府一詞見于《素問·水熱論篇》：“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水。所謂玄府者，汗空也。”明確將玄府的概念定為“汗孔”。玄府這一個概念講的是汗液的排出通道，其位置是位于皮膚上的，并非遍布人體一身內(nèi)外?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！焙畾庥舳粲谕鈱?dǎo)致上焦之氣宣發(fā)不利，皮膚致密，而溝通內(nèi)外出入、氣血往來的腠理，出現(xiàn)閉塞，導(dǎo)致汗孔不能打開，衛(wèi)氣不得發(fā)越于外，最終郁而化熱。這段經(jīng)文描述中，已經(jīng)很明確地將皮膚、腠理、玄府三者列為三個不同的平行概念?？芍靶币辉~的原始含義和“腠理”截然不同。

至金元時期，劉完素對“玄府”一詞加入了其理解，模糊了“腠理”和“玄府”二者的區(qū)別，可能是概念混淆之開始?！端貑栃C原病式·目昧不明》中集中講述了“玄府”的概念，并認(rèn)為“腠理”“玄府”二詞是汗孔的異名：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”

綜合該段文字來看，劉完素雖然將汗孔當(dāng)作腠理有誤，但對腠理之理解是符合經(jīng)典論述的，而其使用“鬼神門”“玄微府”的名詞，均指腠理幽深、細微而不易觀察之特性；再觀其對玄府一詞的解釋，是人之一身內(nèi)外均有的，是氣出入升降的道路門戶，與腠理的特性相合，如：“若目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也。”此段借描述玄府之閉塞，導(dǎo)致氣血往來升降出入不利，郁而化熱形成不同的疾病。但其“玄府”與“腠理”的不同之處乃在于劉完素將玄府的概念推廣到世間萬物皆有，成為一個描述萬物之氣升降出入的道路，而腠理原非一個概括天下萬物之氣升降出入道路的概念。

總括而言，“玄府”在《內(nèi)經(jīng)》中原指汗孔，不等同于腠理；至劉完素始將“玄府”論為人體、乃至世間萬物皆有的氣升降出入的道路。當(dāng)劉完素指人體中的“玄府”之時，和“腠理”的概念內(nèi)涵基本相近，皆指人體內(nèi)氣血津液升降出入的道路。

2 腠理與三焦

三焦為六腑之一，具有通調(diào)水道、傳化諸氣與津液的通路作用。津液的傳輸實際是依賴于氣的轉(zhuǎn)輸，氣與津液的傳輸是不能分割的。在《難經(jīng)》中更是明言“三焦者，原氣之別使也，主通行諸氣，經(jīng)歷五臟六腑”。通行的“諸氣”包括先天原氣和后天飲食所化之氣，先后天二氣通過三焦的傳輸，滋養(yǎng)各個臟腑，乃至全身，維持人體正常功能[2]。腠理作為三焦通會元真之處，其實可以看作三焦功能的基本單位，正是腠理的存在讓三焦的功能得以發(fā)揮。

3 《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“腠理”的診法

3.1 腠理診法的基礎(chǔ)

腠理是遍布于整個人體的，有傳輸氣液的作用，腠理的通達狀況一定程度上可以反映臟腑之氣的狀況。但是，腠理在于體內(nèi)者難以直察；皮膚雖然不是腠理，但皮膚上有腠理，皮膚的狀況反映了腠理是否能充分地將營衛(wèi)之氣去充養(yǎng)皮膚，故觀察皮膚的狀況可以間接了解腠理的通暢程度、體內(nèi)的臟腑氣血盛衰，并可通過觸診皮膚來補充對腠理狀態(tài)的認(rèn)知。所謂“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”。

3.2 《內(nèi)經(jīng)》中的腠理診察

觀腠理以察人體的體質(zhì)及發(fā)病傾向。在《靈樞·本臟》中，有較大篇幅論述診察皮膚紋理繼而推斷內(nèi)臟的先天稟賦。以心為例：“赤色小理者心小，粗理者心大”，即是說皮膚顏色整體偏紅、紋理較細膩的人，心臟偏小，皮膚顏色整體偏紅，紋理粗疏者心臟偏大。臟腑大小不同，則影響疾病發(fā)生的傾向：“心小則安，邪弗能傷，易傷以憂。心大則憂不能傷，易傷于邪”，皮膚顏色偏紅而紋理細膩，說明整體心氣偏盛而腠理致密，外來邪氣難以深入心臟；皮膚整體顏色偏紅而腠理疏松，則心氣雖偏盛而腠理疏松，邪氣容易深入。在心理疾病上，《內(nèi)經(jīng)》言：“五臟皆小者，少病，苦憔心，大愁擾；五臟皆大者，緩于事，難使以擾。”五臟偏小時雖較難傷于外邪，但腠理致密則使內(nèi)傷情志所導(dǎo)致的氣機郁滯難以疏散，反易傷以憂；五臟較大、腠理疏松之人，其氣易疏通外達，反而憂不能傷。余臟皆同此理。

觀腠理以察臟腑氣血盛衰?！鹅`樞·本藏》言：“衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！庇^察皮膚紋理的致密程度可以反映人體的氣血盛衰，《靈樞·天年篇》中講到：“四十歲，五藏六府十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐”，隨著人年紀(jì)增大，氣血開始變得虧虛，腠理開始變得疏松，而滋養(yǎng)人體毛發(fā)、榮養(yǎng)面色的氣血不足，見到“榮華頹落，發(fā)鬢斑白”等衰老之象?！鹅`樞·本藏》中提到：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！蹦I為元氣之根，三焦為氣液傳輸?shù)耐ǖ溃ㄐ性獨庾甜B(yǎng)其他臟腑，而三焦的功能是基于“腠理”這個廣泛分布于人體組織的氣液運行通道而實現(xiàn)的。膀胱與腎互為表里，足太陽膀胱之經(jīng)在人體體表諸經(jīng)中有最大的表面覆蓋范圍，與體表皮膚的腠理相合。而體表毫毛的枯榮，則是反映腠理將氣津輸布于體表的功能。故診察腠理毫毛，可得知三焦膀胱及腎之盛衰?！侗静亍分性敿氄归_說到：“腎應(yīng)骨，密理厚皮者，三焦膀胱厚；麤理薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱緩；皮急而無毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而麤者，三焦膀胱直，稀毫毛者，三焦膀胱結(jié)也?！奔y理致密皮膚厚，則三焦膀胱之稟賦厚，功能強壯，其氣充盛；而紋理疏松皮膚薄，則三焦膀胱稟賦薄，功能衰弱，其氣不充。單是腠理疏松，則說明三焦膀胱氣行較遲緩；皮急粗糙而無毫毛，則推斷得知體內(nèi)津血不足，致使三焦膀胱之氣急，氣雖通而不潤澤皮毛；毫毛美而腠理粗，則證明三焦膀胱“直”；毫毛稀疏，反映出三焦膀胱之氣機郁結(jié)。舉一反三，《本藏》還記載了相應(yīng)從皮、肉、脈、爪甲等觀察六腑功能的狀況，皆值得臨床參考運用，可作為望診觀察臟腑功能盛衰的一端。

4 結(jié)語

通過本文分析，可知“皮膚”為人體最外層的屏障，如城墻，為橫；“腠理”乃一身氣血津液升降出入的道路及其紋理，為縱。兩者一縱一橫，構(gòu)成人體氣血往來、溝通內(nèi)外的重要體系?！靶痹凇秲?nèi)經(jīng)》中原指汗孔，不等同于腠理；至劉完素始將“玄府”論為人體、乃至世間萬物皆有的氣升降出入的道路。腠理作為三焦通會元真之處，是三焦功能的基本單位。通過辨明腠理及其相關(guān)概念的關(guān)系，希望能令中醫(yī)生理體系構(gòu)建更加立體化；亦希望腠理的概念也能給臨床認(rèn)識疾病帶來一定的提示和切入點。