沈 靜 張曉明

（浙江大學醫(yī)學院基礎醫(yī)學系，杭州 310058）

新醫(yī)科背景下，以勝任力為導向的醫(yī)學教育模式要求醫(yī)學生以臨床應用為前提對基礎醫(yī)學知識進行內(nèi)化。局部解剖學作為重要的基礎醫(yī)學課程之一，其傳統(tǒng)教學方式注重學生對解剖學知識的扁平記憶，缺乏對相關(guān)知識在臨床情境中應用等高階要求，因此不利于培養(yǎng)學生解決臨床實踐問題的綜合能力。

臨床案例教學法能將學生在課堂上學習的內(nèi)容與臨床實際問題相聯(lián)系，因而受到廣泛重視[1]。如在解剖學教學中引入臨床查體、影像學資料、外科手術(shù)觀摩等，能讓學生在模擬臨床環(huán)境中學以致用。同時，大量研究表明主動學習可以將學生從知識的接收者轉(zhuǎn)變?yōu)閼谜?，通過完成學習任務促進深度學習和知識的長時間保持[2]。其中，小組合作學習是目前應用最廣的主動學習方式。學生以小組合作的形式互教互學、共同解決問題，在構(gòu)建知識的同時有助于培養(yǎng)學生的溝通能力和團隊協(xié)作能力[3]。當前解剖學教學中臨床案例與小組學習的有機結(jié)合仍存在不足，具體表現(xiàn)在：案例信息多以靜態(tài)文字或圖片形式用于教學的導入環(huán)節(jié)，與后續(xù)基于小組的解剖學實踐關(guān)聯(lián)不足、甚至存在脫節(jié)，案例未能貫穿課前、課中和課后的小組學習全過程，與應用知識的高階學習目標關(guān)聯(lián)性不夠等。本研究根據(jù)局部解剖學重點內(nèi)容精選相關(guān)臨床案例，以案例及相關(guān)學習任務為主線驅(qū)動小組合作學習，將課前小組預研、課中手術(shù)觀摩、課后案例總結(jié)及拓展進行有機融合，促進學生對解剖學知識的實踐應用，提升其學習效果及臨床思維能力。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以浙江大學醫(yī)學院2018級臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科生為研究對象。隨機選取春季學期“局部解剖學”課程平行班教學的2個班進行研究，對照組31人，實驗組31人。2組學生全部采用小班化教學，總學時72學時（理論課24學時，實驗課48學時），理論和實驗一體化授課，每次課時5學時。2組學生年齡、性別和入學成績均無顯著性差異。2組教學使用相同的教材、教學大綱和考試。

1.2 對照組教學方法

對照組采用傳統(tǒng)授課模式：以教師為主導，不安排課前在線預習，課堂教學根據(jù)教學大綱和教學目標制作課件，先集中講解知識點，繼而以小組為單位進行解剖實踐操作，課后根據(jù)教師提供的思考題進行自主復習。

1.3 實驗組教學方法

1.3.1 “案例驅(qū)動式小組學習”設計原則 教師提前發(fā)布案例基本信息及研討任務，學生以小組為單位進行課前預習和問題討論。課堂上分5個環(huán)節(jié)。①案例導入：學生分享課前研討結(jié)果，分析臨床案例相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)；②知識點串講：教師串講相關(guān)解剖學知識，明確學習目標；③案例研討：教師提供臨床手術(shù)視頻，學生以小組為單位圍繞解剖學知識點的應用進行探討；④解剖實踐：學生分組進行臨床案例手術(shù)區(qū)域的正常層次解剖，教師給予必要的指導和反饋；⑤分享及總結(jié)：學生進行知識點總結(jié)，教師點評。教師課后發(fā)布臨床案例相關(guān)前沿進展（文獻、數(shù)據(jù)庫等學習資料），提出拓展學習問題，學生以小組為單位完成案例思維導圖，并提交學習問題的討論結(jié)果，對知識點進行鞏固和提高。

1.3.2 “案例驅(qū)動式小組學習”具體設計和實施 選取胸部、頸部、腹部等章節(jié)開展“案例驅(qū)動式小組學習”。其中，胸部為乳腺癌手術(shù)案例，頸部為甲狀腺腫塊手術(shù)案例，腹部為膽囊切除手術(shù)案例。僅以膽囊切除手術(shù)案例為例，說明本研究的具體流程。

教師于課前1周在教學平臺發(fā)布一位女性膽囊結(jié)石患者的案例信息，包括主訴、體格檢查、常規(guī)實驗室檢查及腹部B超檢查結(jié)果。布置小組研討任務：膽囊的位置和毗鄰結(jié)構(gòu)有哪些？造成患者臨床表現(xiàn)的原因是什么？術(shù)中如何尋找膽囊動脈？并提供章節(jié)知識點導讀（課前學習時間約1學時）。

課堂案例導入環(huán)節(jié)（10 min），隨機選取1個小組分享課前研討結(jié)果，重點分析肝外膽道系統(tǒng)基本解剖結(jié)構(gòu)；知識點串講環(huán)節(jié)（45 min）：教師結(jié)合學生分享內(nèi)容，對結(jié)腸上區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝外膽道及膽囊三角的解剖特點進行知識點講解；案例觀摩環(huán)節(jié)（25 min）：學生觀看真實的膽囊切除術(shù)視頻，詳細觀察手術(shù)開腹，尋找并分離膽囊，尋找并結(jié)扎膽囊動脈，切除膽囊，關(guān)腹等過程，結(jié)合視頻進行分組討論，聯(lián)系基礎解剖學知識，如復習腹壁層次結(jié)構(gòu)，分析膽囊的形態(tài)結(jié)構(gòu)、位置毗鄰、血供等解剖結(jié)合臨床的應用問題。解剖實踐環(huán)節(jié)（3學時）：學生分組完成開腹，尋找膽囊，并切除的過程，同時完成周圍肝、胃、脾和腹腔干等結(jié)構(gòu)的正常層次解剖。最后由學生圍繞案例進行知識點總結(jié)（10 min），教師進行引導和點評。教師在課后提供相關(guān)最新文獻，學生在課后1周內(nèi)完成整個案例的思維導圖及拓展學習（課后學習時間約1學時）。

1.4 教學效果評價方法

1.4.1 問卷調(diào)查 課程結(jié)束后向?qū)W生發(fā)放問卷調(diào)查表。了解學生對學習效果的自我評價及對課程的滿意度。評價結(jié)果以非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意表示。

1.4.2 考核成績 考核成績包括平時成績和期末成績。平時成績由任課教師根據(jù)學生的課堂表現(xiàn)、章節(jié)測試、平時作業(yè)等方面綜合量化打分，滿分100 分。期末成績由同一套試卷在統(tǒng)一時間進行閉卷考試獲得，滿分100分。總成績=平時成績（含標本考試成績）×50% +期末成績×50%。60分以上及格，90分以上優(yōu)秀。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料以±s表示。符合正態(tài)分布的2組計量資料采用t檢驗比較組間差異，不符合正態(tài)分布的2組計量資料采用Mann-Whitney檢驗比較差異。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績

對2組學生的考試成績進行比較，實驗組和對照組的及格率無統(tǒng)計學差異，但實驗組的優(yōu)秀率顯著高于對照組，學生期末考試的平均成績顯著高于對照組（圖1）。

圖1 對照組和實驗組的考核成績

2.2 問卷調(diào)查

向?qū)嶒灲M發(fā)放問卷調(diào)查31份，回收25份，信度標準化項的Cronbach’sα值為0.943，效度KMO值為0.713。調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組學生對課程整體滿意度高，認為新教學模式能有效促進高階學習目標（布魯姆目標分類中應用及以上層次）的達成、提高學習興趣和學習效率、促進知識應用和臨床思維的培養(yǎng)（表1）。

表1 實驗組學生問卷調(diào)查結(jié)果（%）

3 討論

3.1 案例驅(qū)動式小組合作學習有助于激發(fā)學習動力，提高學習效果

將真實的臨床案例引入解剖學教學，可激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)其分析問題和解決問題的能力[4-5]。本研究將臨床案例與小組合作學習緊密結(jié)合，提升學習目標的挑戰(zhàn)度，分別在課前、課中和課后不同環(huán)節(jié)設置知識學習、實踐應用和分析討論的多階段任務，推動學生從被動學習向主動學習進行轉(zhuǎn)變。學生對教學改革的整體滿意度很高，尤其贊同新教學模式對知識應用和臨床思維能力的促進。實驗組學生的平均成績和優(yōu)秀率均顯著提高，學習效果得到有效提升。

3.2 合理安排小組討論和實踐操作的建議

為了不影響解剖實踐的有效時間，建議合理安排小組討論和實踐操作的學習時間，并提供可提高學習效率的各種策略。在課前學習環(huán)節(jié)，一方面應提前發(fā)布案例的基本信息和圍繞理論知識的預研任務，另一方面應盡可能提供經(jīng)過一定凝練總結(jié)的“高質(zhì)量”學習素材（如案例關(guān)鍵內(nèi)容的提示性問題，章節(jié)重點內(nèi)容的總結(jié)，知識點導讀等）。在課堂學習階段，小組討論題的數(shù)量不宜多，而應著重提升問題的認知層次（比如布魯姆目標分類的應用及分析層次），并加強問題的深度，起到事半功倍的效果。而課后的鞏固提高環(huán)節(jié)，則應注意分層教學，如將思維導圖等總結(jié)性學習作為小組基本任務，而將前沿進展的學習作為選擇性任務。通過以上策略，同時結(jié)合小組合作學習時同伴學習的優(yōu)勢，不僅可以有效提高學習效率，節(jié)約理論學習時間，又不影響解剖實踐操作，還可以避免學生投入較多課外時間的問題。

3.3 不足和改進

問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)個別同學的參與度不夠高，很少發(fā)言或未能提出有效意見，這可能反映了團隊建設仍存在不足。下一步可通過納入同伴評價，提供更多學習反饋，并將團隊表現(xiàn)和個人表現(xiàn)都作為課程成績的一部分來促進學生對自身以及團隊的責任心。