梁慕華 蔣勁松 袁富鋒 周樹權(quán) 覃開兵 陳雪飛

(梧州市工人醫(yī)院骨外科，廣西梧州市 543001，電子郵箱：38000075@qq.com)

胸腰椎爆裂性骨折是常見的骨科疾病，多由交通意外、建筑事故、高處墜落傷等高能量創(chuàng)傷引起，傷后以患處疼痛和活動受限為主要表現(xiàn)[1]。短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎爆裂性骨折的常用術(shù)式，能夠恢復(fù)傷椎高度和外形，解除脊髓神經(jīng)壓迫，保留脊柱運動節(jié)段。但該術(shù)式也存在失敗的風(fēng)險，其失敗的原因主要是由于傷椎高度恢復(fù)后傷椎椎體內(nèi)部還存在骨缺損，導(dǎo)致椎體生物力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)后螺釘易松動、彎曲、斷裂，造成椎體再次塌陷或脊柱后凸畸形而影響傷椎的愈合[2]。隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)將人工骨填充于骨折塌陷殘留腔隙能促進鈣質(zhì)沉淀及骨小梁重建[3]，這對預(yù)防后期椎體再次塌陷可能具有重要意義。因此，本研究探討經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合人工骨椎體成形術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折患者的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2020年3月我院收治的67例胸腰椎爆裂性骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～59歲；(2)經(jīng)X 線平片和CT檢查證實為新鮮單節(jié)段T11～L2胸腰椎爆裂性骨折；(3)椎弓根與椎體后壁完整；(4)患者對本研究知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或身體狀況無法耐受手術(shù)者；(2)胸腰段多節(jié)段骨折、陳舊性骨折、骨質(zhì)疏松者；(3)伴有神經(jīng)癥狀者。按隨機數(shù)字表法將患者分為A組31例與B組36例，兩組患者的性別、年齡、受傷節(jié)段、AO分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 A組患者采用經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療：患者取俯臥位,采用全身麻醉，采用C型臂X線定位傷椎和鄰椎并做體表標(biāo)記，于傷椎和鄰椎棘突旁1～2 cm進針，每個進針處切開1.5 cm長的皮膚小切口，使用定位器(中空帶針心)探至關(guān)節(jié)突，C型臂X線下確認(rèn)位置和角度后，將定位器錘入椎弓根1.0～1.5 cm，抽出針心，在定位器中插入與定位針心大小相同的克氏針，在克氏針導(dǎo)引下逐層置入由小到大的特制5道套筒，取出4道內(nèi)套筒保留外側(cè)套筒以保護豎脊肌，克氏針引導(dǎo)下攻絲絲錐后，分別擰入椎弓根螺釘，在C型臂X線引導(dǎo)下經(jīng)皮剝離肌肉并穿入縱行連接棒(胸椎骨折的患者連接棒不用預(yù)彎，腰椎骨折的患者連接棒預(yù)彎10°～20°)，先連接一側(cè)連接棒，撐開椎體，擰進螺帽，再用螺釘固定另一側(cè)連接棒。C型臂X線下觀察到椎體高度基本恢復(fù)，透視滿意后沖洗切口，放置引流管，縫合切口。B組患者采用經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合人工骨椎體成形術(shù)治療：先進行經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)，體位、麻醉方法、手術(shù)步驟同A組。采用C型臂X線定位傷椎椎弓根，用椎體成形穿刺針于傷椎椎弓根外側(cè)進行穿刺，C型臂X線下確認(rèn)穿刺至傷椎前中1/3骨折中心處，將自固化磷酸鈣的人工骨粉末和固化液(瑞邦公司，批號：3460356)混合(5 g ∶1.65 mL)為牙膏狀半流質(zhì)狀態(tài)，通過螺旋加壓器經(jīng)椎體成形穿刺針進行椎體植骨，植骨量為4～6 g，植骨完畢后，在C型臂X線引導(dǎo)下經(jīng)皮剝離肌肉并穿入另一側(cè)縱行連接棒，擰進螺帽，C型臂X線下觀察到椎體高度基本恢復(fù)，透視滿意后，放置引流管，縫合切口。 兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗生素治療預(yù)防感染，拔除引流管后鼓勵患者佩戴支具下床活動，術(shù)后4個月可去支具活動。

1.3 觀察指標(biāo) (1)在術(shù)前、術(shù)后7 d及末次隨訪時進行影像學(xué)檢查，測量兩組患者的傷椎前緣高度(正常為胸腰段椎體前后緣高度相等)和脊柱后凸Cobb角(正常T11～L2脊柱后凸Cobb角為0°)。(2)術(shù)前、術(shù)后7 d及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[4]評分評價患者的腰痛情況，該量表總分為0～10分，得分越高則表明疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料用(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量計量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后隨訪情況 所有患者均順利完成手術(shù)并定期進行隨訪，67例患者術(shù)后隨訪時間為12～30(23.82±5.26)個月，其中A組隨訪時間為(23.45±5.43)個月，B組隨訪時間為(24.19±5.08)個月。A組有3例患者在末次隨訪時的影像學(xué)檢查提示椎體再次塌陷,見圖1。B組所有患者末次隨訪時的影像學(xué)復(fù)查均提示椎體愈合良好，見圖2。

圖1 A組典型病例影像學(xué)資料

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料

2.2 兩組患者傷椎前緣高度及脊柱后凸Cobb角的比較 兩組患者的傷椎前緣高度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=543.501，P組間<0.001)，其中B組患者末次隨訪時的傷椎前緣高度大于A組(P<0.05)；兩組的傷椎前緣高度均有隨時間變化的趨勢(F時間=7.388，P時間=0.007)；分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=4.888，P交互=0.009 )。兩組的脊柱后凸Cobb角比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=412.902，P組間<0.001)，其中B組患者末次隨訪時的脊柱后凸Cobb角小于A組(P<0.05)；兩組的脊柱后凸Cobb角均無隨時間變化的趨勢(F時間=3.098，P時間=0.080)；分組與時間無交互效應(yīng)(F交互=2.255，P交互=0.108)。見表2。

表2 兩組患者不同時間段的傷椎前緣高度與脊柱后凸Cobb角的比較(x±s)

2.3 兩組患者腰部疼痛VAS評分的比較 兩組患者的腰部疼痛VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=304.203，P組間<0.001)，其中B組患者末次隨訪時的腰部疼痛VAS評分低于A組(P<0.05)；兩組的腰部疼痛VAS評分均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.017，P時間=0.896)；分組與時間無交互效應(yīng)(F交互=0.887，P交互=0.413)，見表3。

表3 兩組患者不同時間段腰部疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

3 討 論

胸腰段椎體是指后凸胸椎與前凸腰椎的銜接部，也是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面由冠狀面向矢狀面轉(zhuǎn)換的移行區(qū)，故胸腰椎爆裂性骨折主要為高強度軸向暴力所致[5-6]。臨床上，胸腰椎爆裂性骨折的治療目的主要是恢復(fù)脊柱的解剖序列，解除脊髓神經(jīng)壓迫，防止繼發(fā)性損傷。經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上治療胸腰椎爆裂性骨折的常用手段[7-8]，其通過椎弓根將螺釘擰入椎體，縱向安裝連接棒，形成堅固的三維內(nèi)固定，能有效恢復(fù)脊柱的正常排列，且對機體損傷小，同時不受骨折椎體位置的影響，能使患者在術(shù)后即刻獲得良好的復(fù)位效果[9-11]。但有研究發(fā)現(xiàn)，傷椎在短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定的復(fù)位過程中會產(chǎn)生空隙，即所謂的“蛋殼椎”“空心椎”現(xiàn)象[12-13]，導(dǎo)致脊椎前中柱結(jié)構(gòu)完整性喪失，不能及時重建脊椎前中柱的穩(wěn)定性，使后路內(nèi)固定持續(xù)負(fù)載，最終有可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗、椎體高度丟失、矯正角度丟失、續(xù)發(fā)傷椎塌陷等[14-15]。本研究中，A組胸腰椎爆裂性骨折患者僅行短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，短期效果尚可，但有3例患者末次隨訪時的影像學(xué)檢查提示椎體再次塌陷，說明對胸腰椎爆裂性骨折患者僅進行短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，并不能維持較好的中遠期臨床療效。因此，臨床迫切找到一種有效的輔助治療方式。

合理的治療方式不僅要讓患者術(shù)后即刻獲得良好的復(fù)位效果，還應(yīng)維持患者中遠期的脊柱序列和臨床療效。本研究中，B組胸腰椎爆裂性骨折患者在經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療中增加人工骨椎體成形術(shù)治療，末次隨訪時的影像學(xué)檢查提示椎體愈合良好，未見傷椎再塌陷的現(xiàn)象，這主要是因為植骨可充填椎體內(nèi)的缺損和裂隙，能恢復(fù)其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的完整性，增強傷椎強度，維持脊柱穩(wěn)定性；而隨著植骨與骨折區(qū)域的融合，又能進一步增加脊柱前中柱抗壓能力，減少螺釘松動和椎體再壓縮的發(fā)生率，從而維持中遠期的椎體高度和矯正角度。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時，B組患者的傷椎前緣高度大于A組，脊柱后凸Cobb角小于A組，腰部疼痛VAS評分低于A組(均P<0.05)，這說明在經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)中增加人工骨椎體成形術(shù)，更有利于維持患者的中遠期傷椎前緣高度與脊柱后凸Cobb角，緩解患者腰部疼痛。本研究在C型臂X線透視下將自固化磷酸鈣的人工骨植入椎體內(nèi)的缺損和裂隙，確保了椎體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的完整性，減輕椎體前中柱應(yīng)力負(fù)荷。另外，自固化磷酸鈣的人工骨也是一種可吸收的人工合成骨填充材料，在被吸收的過程中能刺激機體自身骨誘導(dǎo)，加速骨生成，促進骨折愈合[16-17]。還有研究證實，自固化磷酸鈣的人工骨固化后的抗壓強度是松質(zhì)骨的3倍，能提供較強的支撐作用，這也有利于患者進行術(shù)后早期鍛煉[18]。

綜上所述，經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合人工骨椎體成形術(shù)能有效恢復(fù)胸腰椎爆裂性骨折患者的傷椎椎體高度，改善傷椎的穩(wěn)定性，預(yù)防傷椎高度丟失，減少腰背疼痛，長期療效顯著。但本研究的樣本量較少，結(jié)果存在一定偏倚，將在今后擴大樣本量并進行長期隨訪，增強研究結(jié)論的可靠性。