肖祥禮 趙 艷 黎哲敏 付小春 毛斯坦 尹紅娟 陳維安 陳夏清 劉毅炎

(廣西北海市人民醫(yī)院麻醉科，北海市 536000，電子郵箱：nhxiaoxiangli@163.com)

老年人常常伴有關(guān)節(jié)退行性病變及骨質(zhì)疏松等癥狀，容易發(fā)生髖部骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎等疾病[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部疾病的主要方法之一，大多數(shù)老年患者機體處于退化狀態(tài)，且多伴有基礎(chǔ)疾病，臨床麻醉風(fēng)險較高[2]。因此，選擇一種安全有效，且能夠減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、改善患者術(shù)后疼痛及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的麻醉方案尤為重要。髂筋膜神經(jīng)阻滯作為目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最新的鎮(zhèn)痛方法，可同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，該方法獲得良好鎮(zhèn)痛效果的同時可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用[3]。右美托咪定作為一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用于腦和脊髓的α2腎上腺素受體，其通過抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)等效應(yīng)，不僅可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，且與阿片類鎮(zhèn)痛藥具有協(xié)同作用，從而可以減輕阿片類鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)[4-5]。本研究探討不同劑量舒芬太尼與右美托咪定術(shù)前靜脈用藥復(fù)合超聲引導(dǎo)髂筋膜神經(jīng)阻滯對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者的鎮(zhèn)痛效果及手術(shù)應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月至2020年11月在我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的100例老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)；年齡65～85歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級；體質(zhì)指數(shù)20～30 kg/m2；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙者；嚴(yán)重高血壓者；肝腎功能不全者；凝血功能異常者；對本研究使用的麻醉藥物過敏者；認(rèn)知障礙或精神異常者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組、B組、C組、D組，每組25例。4組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者及家屬均簽署相關(guān)知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，采用邁瑞IPM1.2型心電監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)常規(guī)監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，保持低流量吸氧(2～3 L/min)。4組患者均在行神經(jīng)阻滯前給予相應(yīng)劑量舒芬太尼(宜昌人福公司，批號：81A07221)或生理鹽水單次靜脈注射，其中A組給予舒芬太尼0.1 μg/kg，B組給予舒芬太尼0.2 μg/kg，C組給予舒芬太尼0.3 μg/kg，D組給予等體積生理鹽水。單次靜脈注射相應(yīng)藥物后給予右美托咪定泵注10 min，負(fù)荷量為0.5 μg/kg，隨即以0.3 μg/(kg·h)維持泵注。

所有患者均在靜脈泵注右美托咪定10 min后行超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯[6]：患者取仰臥位，將高頻超聲探頭放置于患肢髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3處，超聲影像短軸由內(nèi)向外分別是股靜脈、股動脈和股神經(jīng)；平行向外移動探頭，可見闊筋膜、髂腰肌及髂筋膜。調(diào)整探頭，待髂筋膜長軸圖像顯示清楚后采用超聲影像平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針(80 mm，24 G,德國貝朗公司)突破髂筋膜,回抽無血后推注0.375%羅哌卡因(江蘇恒瑞公司，批號：181208CA)30 mL，在超聲下觀察局麻藥物浸潤擴(kuò)散至髂筋膜間隙。完成神經(jīng)阻滯20 min后測試神經(jīng)阻滯效果，達(dá)到預(yù)期要求后于手術(shù)開始前靜脈泵注瑞芬太尼(宜昌人福公司，批號：81A07221)0.05 μg/(kg·min)，根據(jù)術(shù)中患者生命體征調(diào)整瑞芬太尼泵注速度，手術(shù)結(jié)束前10 min停用右美托咪定與瑞芬太尼。術(shù)畢均行靜脈自控鎮(zhèn)痛2 d(2 μg/kg舒芬太尼和5 mg托烷司瓊,加生理鹽水配成總量100 mL的藥液)，背景速度為2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量為0.5 mL/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)期間各指標(biāo)的檢測及術(shù)中瑞芬太尼消耗總量：記錄患者入室時(T0)、神經(jīng)阻滯操作前(T1)、手術(shù)切皮即刻(T2)、手術(shù)開始后15 min(T3)、手術(shù)開始后30 min(T4)、術(shù)畢即刻(T5)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率，以及T2、T3、T4的BIS值、躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分，記錄T0、T1、T2、T5的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分(根據(jù)患者面部表情評定)，記錄患者術(shù)中瑞芬太尼消耗總量。其中，RASS鎮(zhèn)靜的評分標(biāo)準(zhǔn)為1分表示焦慮躁動或不安狀；2分表示平靜合作，具有定向力；3分表示僅對指令有反應(yīng)；4分表示入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；5分表示入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；6分表示對刺激無反應(yīng)，呈深睡狀或麻醉狀態(tài)[7]。疼痛VAS評分標(biāo)準(zhǔn)為0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示不可忍受的疼痛(即劇痛)[8]。

1.3.2 皮質(zhì)醇和血糖水平檢測：分別在T0和T2時抽取患者靜脈血2 mL，3 000 r/min離心15 min后取上層血清，按照皮質(zhì)醇ELISA試劑盒(博士德生物，批號：EK7002)說明書操作步驟檢測血清皮質(zhì)醇水平；采集指尖血，使用上海魚躍血糖儀檢測血糖水平。

1.3.3 術(shù)中不良反應(yīng)：觀察4組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸頻率<12次/min和MAP<65 mmHg。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，重復(fù)測量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者各時間點生命體征的比較 4組患者的MAP、心率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=82.894、149.437，均P組間<0.001)，其中，在T1、T2、T5，B組和C組的心率和MAP均低于A組和D組(均P<0.05)；在T3和T4，D組、A組、B組、C組的心率和MAP依次降低(均P<0.05)。4組患者的MAP、心率均有隨時間變化的趨勢(F時間=13.650、39.675，均P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=6.853、9.069，均P交互<0.001)。見表2。

表2 4組患者各時間點心率和MAP的比較(x±s)

2.2 4組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜程度的比較 4組患者的BIS值、RASS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=77.396、33.850，P組間<0.001)，其中在T2和T3，B組和C組患者的BIS值均低于A組、D組，RASS評分均高于A組、D組(均P<0.05)，而A組患者的BIS值低于D組，RASS評分高于D組(均P<0.05)。4組的BIS值、RASS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=136.025、77.056，均P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=12.295、14.537，均P交互<0.001)。見表3。

表3 4組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜程度的比較(x±s)

2.3 4組患者手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)的比較 4組患者在T0的血清皮質(zhì)醇和血糖水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；在T2，B組和C組患者的血清皮質(zhì)醇和血糖水平均低于A組、D組，A組血清皮質(zhì)醇和血糖水平低于D組(均P<0.05)。見表4。

表4 4組患者血清皮質(zhì)醇及血糖水平的比較(x±s)

2.4 4組患者疼痛VAS評分的比較 4組患者的疼痛VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=6.449，P組間<0.001)，其中在T1和T2，B組和C組患者的疼痛VAS評分均低于A組、D組，A組患者的疼痛VAS評分低于D組(均P<0.05)。4組患者的疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=237.218，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=2.781，P交互=0.004)。見表5。

表5 4組患者疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.5 4組患者術(shù)中瑞芬太尼消耗總量的比較 4組術(shù)中瑞芬太尼消耗總量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中B組和C組患者術(shù)中瑞芬太尼消耗總量均少于A組、D組，A組少于D組(均P<0.05)。見表6。

表6 4組患者消耗瑞芬太尼總量的比較(x±s，μg)

2.6 4組患者術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生情況 C組有2例(8.0%)患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)呼吸頻率<12次/min，有5例(20.0%)患者出現(xiàn)MAP<65 mmHg，其他3組術(shù)中未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

3 討 論

老年人因生理激素水平的變化，骨密度降低，輕微外傷或摔倒就很容易發(fā)生髖部骨折，有研究結(jié)果顯示，在65歲以上的老年人中，髖部骨折發(fā)生例數(shù)約占骨折總發(fā)生例數(shù)的24%[9-10]。髖部骨折老年患者因疼痛不能活動，而長期臥床可導(dǎo)致壓瘡，如未得到及時治療，這將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。及時的手術(shù)治療與盡早的康復(fù)治療是促進(jìn)髖部骨折患者康復(fù)的關(guān)鍵，然而，老年患者因機體功能的退化，常伴隨著心肺功能的減退，手術(shù)麻醉方案的選擇尤為重要。椎管內(nèi)麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉是傳統(tǒng)的麻醉方案，但對于椎體疏松鈣化的老年人、伴有心血管疾病且服用抗凝藥物的老年患者，其可能導(dǎo)致凝血功能障礙、麻醉后血流動力學(xué)波動、術(shù)后尿潴留等[11]問題。目前，神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉是大多數(shù)麻醉醫(yī)生的選擇方案，包括股神經(jīng)阻滯、腰叢或骶叢神經(jīng)阻滯等，其中神經(jīng)阻滯可減輕患者的疼痛，從而減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，對減輕患者術(shù)后疼痛及促進(jìn)患者康復(fù)具有積極作用[12]。由于髖關(guān)節(jié)手術(shù)切口涉及股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，而神經(jīng)阻滯也可能存在阻滯不完全的情況，因此本研究選擇超聲引導(dǎo)下行髂筋膜神經(jīng)阻滯，髂筋膜神經(jīng)阻滯對股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)都具有很好的阻滯效果，對手術(shù)部位具有很好的鎮(zhèn)痛效果，同時在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯不僅可以提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性，還能減少神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥，做到精準(zhǔn)麻醉[13]。

全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯是一種相對安全的麻醉方案，但全身麻醉藥物可引起老年患者血流動力學(xué)的劇烈波動從而對重要臟器產(chǎn)生影響；麻醉誘導(dǎo)插管可引起老年患者機體產(chǎn)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而增加心血管事件的發(fā)生率；氣管導(dǎo)管刺激導(dǎo)致氣管內(nèi)分泌物增加，從而可能加重肺部感染；老年患者對全麻藥物的代謝緩慢，可導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲及增加術(shù)后譫妄的發(fā)生率[14-15]。需要麻醉醫(yī)生做好麻醉管理以解決這些問題。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)等效應(yīng)，還可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、預(yù)防老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生[16-17]。因此，本研究采用右美托咪定靜脈泵注，患者達(dá)到淺麻醉狀態(tài)后配合少量的瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，使患者達(dá)到一種安靜舒適的狀態(tài)。本研究的手術(shù)過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸抑制和血氧飽和度降低而需要人工輔助通氣的情況，說明術(shù)中采用0.3 μg/(kg·h)右美托咪定和0.05 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持麻醉是安全有效的，該泵注劑量并未導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸及血流動力學(xué)的劇烈波動，但是術(shù)前給予0.3 μg/kg舒芬太尼靜脈注射的C組出現(xiàn)2例術(shù)中呼吸頻率<12次/min的患者，但未達(dá)到需輔助通氣的狀態(tài)，可能是舒芬太尼用量較大，導(dǎo)致呼吸頻率減慢。在T3～T4，C組患者的MAP和心率低于B組，且有5例患者術(shù)中出現(xiàn)MAP過低(<65 mmHg)的情況，說明術(shù)前給予0.3 μg/kg舒芬太尼靜脈注射更容易導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)波動，而術(shù)前用0.2 μg/kg舒芬太尼對老年患者更有利。本研究的BIS值及RASS評分顯示所有患者均處于淺麻醉狀態(tài)，而在T2、T3，B組和C組患者的BIS值均低于A組、D組，RASS評分均高于A組、D組，說明術(shù)前給予0.2 μg/kg和0.3 μg/kg舒芬太尼靜脈注射更容易使患者達(dá)到術(shù)中所需的鎮(zhèn)靜深度。

研究表明，外科切皮時產(chǎn)生強烈的傷害性刺激可促進(jìn)人體炎癥介質(zhì)的釋放，進(jìn)一步使外周及中樞敏化，最終導(dǎo)致患者處于痛覺超敏狀態(tài)[18]。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，手術(shù)疼痛刺激可導(dǎo)致患者的神經(jīng)、內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生一系列變化，因此，有效的術(shù)前鎮(zhèn)痛十分重要。本研究在術(shù)前給予患者靜脈推注舒芬太尼，這不僅起到鎮(zhèn)痛作用，還可以減輕神經(jīng)阻滯帶來的疼痛感。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前靜脈注射0.2 μg/kg和0.3 μg/kg舒芬太尼能明顯減輕患者的疼痛反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，使患者更加平穩(wěn)安全地渡過圍術(shù)期，這除了與舒芬太尼的鎮(zhèn)痛有關(guān)，可能還與右美托咪定能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[5，17]。本研究中，B組、C組患者術(shù)中瑞芬太尼用量均低于A組、D組，這提示術(shù)前舒芬太尼(0.2 μg/kg和0.3 μg/kg)靜脈推注聯(lián)合神經(jīng)阻滯可以減輕患者的疼痛，從而減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量。

綜上所述，在老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉管理中，采用術(shù)前舒芬太尼(0.2 μg/kg)和右美托咪定靜脈用藥復(fù)合超聲引導(dǎo)髂筋膜神經(jīng)阻滯有利于增強鎮(zhèn)痛效果，減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，且不會出現(xiàn)明顯的呼吸抑制和血流動力學(xué)波動，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。