陳虎林 劉 杰 韋瑞林 吳德衛(wèi) 余 躍

(1 合肥市第八人民醫(yī)院肛腸科，安徽省合肥市 238000，電子郵箱：chenhulin2019@163.com；2 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽省合肥市 230000)

功能性便秘是由非器質(zhì)性病變引起的一種以排便困難為主要表現(xiàn)的功能性腸道疾病[1]。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，慢性功能性便秘常表現(xiàn)為糞便堅(jiān)硬、排便不盡感、排便困難或便次減少等。近年來，隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，以及人們生活工作節(jié)奏與飲食結(jié)構(gòu)習(xí)慣的改變，功能性便秘的發(fā)生率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[3]。隨著病程的延長，便秘可能會(huì)誘發(fā)其他疾病，如混合痔、肛裂及心腦血管疾病等。若便秘時(shí)間過長，癥狀較重，治療效果欠佳，患者還可出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神心理障礙[4]。而部分健康人群由于工作、生活等原因出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒時(shí)，會(huì)出現(xiàn)排便時(shí)盆底肌群緊張性增加，直腸肛管矛盾性收縮，從而發(fā)生便秘，并在精神、心理等因素的影響下逐漸加重[5]。若功能性便秘患者合并焦慮、抑郁等精神心理障礙，兩種疾病將會(huì)相互影響，加重病情[6]。目前，有關(guān)合并焦慮、抑郁情緒的功能性便秘患者的肛腸動(dòng)力學(xué)特征及血清血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、生長抑素水平的研究較少。因此，本研究探討功能性便秘伴焦慮抑郁患者的肛腸動(dòng)力學(xué)特征及血清VIP、生長抑素水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2018年12月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科門診就診的60例伴焦慮抑郁的功能性便秘患者(A組)、60例不伴焦慮抑郁的功能性便秘患者(B組)及同期在該院進(jìn)行健康體檢的60例健康志愿者(C組)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)A組與B組患者均符合慢性功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)A組患者符合抑郁、焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(3)A組與B組患者意識(shí)清楚，能正常溝通交流，能遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)檢查；(4)C組研究對(duì)象意識(shí)清楚，能正常交流、配合檢查，無合并慢性疾病及各類疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療不配合、依從性差者；(2)合并認(rèn)知功能障礙、器質(zhì)性疾病或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；(3)合并炎癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有腹部手術(shù)史者；(4)合并慢性心腦血管疾病及其他精神心理疾病者。A組中男性32例、女性28例，患者年齡30～60(43.34±15.32)歲，功能性便秘病程4～10(7.51±1.69)個(gè)月；B組中男性26例、女性34例，患者年齡30～60(42.18±15.38)歲，功能性便秘病程4～10(7.59±1.75)個(gè)月；C組中男性29例、女性31例，年齡30～60(43.29±15.45)歲。3組研究對(duì)象的性別、年齡，以及A組與B組的功能性便秘病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意，本研究經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法及觀察指標(biāo) (1)心理狀態(tài)評(píng)估。于A組與B組患者在第一次就診時(shí)、C組研究對(duì)象在健康體檢時(shí)，采用焦慮自評(píng)量表[9](Self-Rating Anxiety Scale，SAS)與抑郁自評(píng)量表[9](Self-Rating Depression Scale，SDS)對(duì)其進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估。SAS評(píng)分用于評(píng)估研究對(duì)象的焦慮情緒，得分<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮； SDS評(píng)分用于評(píng)估研究對(duì)象的抑郁情緒，按照中國常模結(jié)果[10]，SDS標(biāo)準(zhǔn)分<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分以上為重度抑郁。(2)肛腸動(dòng)力學(xué)檢測。于A組與B組患者在第一次就診時(shí)、C組研究對(duì)象在健康體檢時(shí)，由中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸動(dòng)力室醫(yī)護(hù)人員采用高分辨率胃腸動(dòng)力檢查系統(tǒng)(寧波邁達(dá)醫(yī)療器械有限公司)對(duì)其進(jìn)行肛腸動(dòng)力學(xué)檢測。醫(yī)護(hù)人員在檢查前向研究對(duì)象講解相關(guān)知識(shí)，叮囑研究對(duì)象檢查前24 h停止使用胃腸動(dòng)力藥物，向研究對(duì)象說明測壓過程中的注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。校準(zhǔn)測壓儀器后，研究對(duì)象取左側(cè)臥位，雙下肢自然彎曲，充分暴露臀部；潤滑測壓導(dǎo)管后插入研究對(duì)象的直腸內(nèi)，將導(dǎo)管固定于臀部，待研究對(duì)象適應(yīng)后，開始采集肛管靜息壓、直腸靜息壓及導(dǎo)管插入深度，囑研究對(duì)象做咳嗽、提肛、放松、排便等動(dòng)作，并標(biāo)記做相應(yīng)動(dòng)作時(shí)測壓儀器所顯示的直腸、肛管壓力值。模擬排便動(dòng)作時(shí)直腸、肛管之間的壓力差值則為直腸肛管壓力梯度。然后使用50 mL醫(yī)用注射器連接三通管向納入肛管和直腸內(nèi)的測壓導(dǎo)管末端氣囊連續(xù)地注入氣體，直至研究對(duì)象無法耐受，在此過程中，通過詢問研究對(duì)象排便感覺來測量評(píng)估其直腸感覺閾值、排便感覺閾值。正常肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)參考范圍[11]：肛管靜息壓為80～140 mmHg，直腸感覺閾值<30 mL,排便感覺閾值<200 mL,直腸肛管壓力梯度>0 mmHg。(3)便秘臨床癥狀評(píng)分。于A組與B組患者在第一次就診時(shí)、C組研究對(duì)象在健康體檢時(shí)，采用便秘臨床癥狀評(píng)分量表評(píng)估研究對(duì)象的臨床癥狀，包括腹脹、排便時(shí)間、排便困難、排便次數(shù)、糞便形狀，每項(xiàng)均采用5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重[12]。(4)血清VIP、生長抑素水平。于A組與B組患者在第一次就診時(shí)、C組研究對(duì)象在健康體檢時(shí)，抽取其空腹肘靜脈血液10 mL，在室溫下3 000 r/min離心15 min取上清液，應(yīng)用ELISA法檢測研究對(duì)象的血清VIP水平，應(yīng)用放射免疫法檢測研究對(duì)象的血清生長抑素水平[13]，所用試劑均由南京建成生物工程研究所提供(批號(hào)：20170810、20170720)。血清VIP水平正常參考值為<60 ng/L，血清生長抑素水平正常參考值為≤25 pg/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組研究對(duì)象SAS評(píng)分和SDS評(píng)分的比較 A組、B組、C組研究對(duì)象的SAS評(píng)分與SDS評(píng)分依次降低(均P<0.05)。見表1。

表1 3組研究對(duì)象SAS和SDS評(píng)分的比較(x±s,分)

2.2 3組研究對(duì)象肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 3組研究對(duì)象的肛管靜息壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組、B組、C組研究對(duì)象的直腸肛管壓力梯度依次增高，直腸感覺閾值、排便感覺閾值依次降低(均P<0.05)。見表2。

表2 3組研究對(duì)象肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 3組研究對(duì)象便秘臨床癥狀評(píng)分的比較 A組、B組、C組研究對(duì)象的腹脹、排便時(shí)間、排便困難、排便次數(shù)、糞便形狀評(píng)分依次降低(均P<0.05)。見表3。

表3 3組研究對(duì)象便秘臨床癥狀評(píng)分的比較(x±s，分)

2.4 3組研究對(duì)象血清VIP、生長抑素水平的比較 A組、B組、C組研究對(duì)象的血清VIP、生長抑素水平依次降低(均P<0.05)。見表4。

表4 3組研究對(duì)象血清VIP、生長抑素水平的比較(x±s)

3 討 論

排便通暢是人體腸道功能健康的重要保證，排便時(shí)盆底肌群緊張性增加、直腸肛管矛盾性收縮、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)分泌失衡可導(dǎo)致結(jié)直腸有效推進(jìn)力不足、直腸肛管間出現(xiàn)負(fù)壓力差等，會(huì)逐漸引起便秘癥狀[14]。研究顯示，我國功能性便秘發(fā)病率逐年增加，且與精神心理因素有一定的相關(guān)性[15]。腦腸肽廣泛分布于胃腸道黏膜及血清中，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)三者之間起著重要的連接作用，其中VIP與生長抑素均屬于抑制性腦腸肽。研究表明，便秘患者血清VIP、生長抑素水平均較健康者明顯升高[16]。研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁通過腦-腸軸神經(jīng)調(diào)節(jié)通路調(diào)控血清VIP、生長抑素水平，從而導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌功能紊亂，誘發(fā)功能性便秘；同時(shí)，血清VIP、生長抑素分泌代謝異常也可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，從而形成惡性循環(huán)。不同程度的精神心理障礙可能通過抑制外周自主神經(jīng)對(duì)結(jié)直腸運(yùn)動(dòng)功能的支配，從而引起便秘；還可通過大腦皮層抑制人體自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，尤其是副交感神經(jīng)，使腸管擴(kuò)張、腸動(dòng)力減弱、胃腸道的消化液分泌減少，從而引起便秘[17]。還有研究顯示，情緒變化與內(nèi)臟的刺激感覺反應(yīng)有一定的相關(guān)性，內(nèi)臟受刺激所產(chǎn)生的感覺反應(yīng)可以影響大腦特定區(qū)域，引起情感的變化，加重功能性便秘患者的焦慮抑郁情緒[18-19]。本研究結(jié)果顯示，A組、B組、C組研究對(duì)象的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分，腹脹、排便時(shí)間、排便困難、排便次數(shù)、糞便形狀評(píng)分，以及血清VIP、生長抑素水平均依次降低(均P<0.05)。這提示，功能性便秘患者普遍存在著肛腸動(dòng)力學(xué)及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常，且伴有焦慮抑郁的功能性便秘患者肛腸動(dòng)力學(xué)及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常程度顯著高于單純功能性便秘患者。隨著患者便秘癥狀的發(fā)展，其焦慮抑郁情緒也會(huì)隨之增加，同時(shí)兩者之間相互影響推動(dòng)著病情不斷發(fā)展加重。

人體排便時(shí)直腸腔內(nèi)壓力升高，肛門內(nèi)外括約肌松弛，使直腸與肛門之間存在一定的正壓力差，這是可以進(jìn)行正常排便的重要生理特征。故排便時(shí)存在正常的直腸肛管壓力梯度是進(jìn)行正常排便的關(guān)鍵[20]。功能性便秘患者由于排便時(shí)盆底肌群出現(xiàn)異常收縮，直腸肛管壓力梯度變小甚至為負(fù)值，不利于腸道內(nèi)容物排出[21]。功能性便秘患者伴有焦慮抑郁時(shí)，盆底肌群緊張性也隨之增加，排便時(shí)直腸肛管周圍肌群出現(xiàn)矛盾性收縮，使得直腸肛管之間負(fù)壓力差進(jìn)一步加大，也間接地加重了患者排便困難程度[22]。本研究結(jié)果顯示，3組研究對(duì)象的肛管靜息壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組、B組、C組研究對(duì)象直腸肛管壓力梯度依次增高，直腸感覺閾值、排便感覺閾值依次降低(均P<0.05)。這提示伴有焦慮抑郁的功能性便秘患者的直腸動(dòng)力、感覺功能異常程度明顯重于其他兩組研究對(duì)象。但便秘臨床癥狀程度與單一肛管靜息壓無關(guān)，而是與用力排便時(shí)直腸靜息壓及肛管靜息壓動(dòng)力變化(直腸肛管壓力梯度)有關(guān)[21]。研究表明，焦慮抑郁情緒可提高功能性便秘患者直腸感覺閾值、排便感覺閾值及直腸肛管壓力梯度，從而加重便秘癥狀，其原因可能與焦慮抑郁情緒下患者腦活力減弱，腦血液循環(huán)不暢，腦血氧供應(yīng)不足，抑制性腦腸肽(VIP、生長抑素)分泌也隨之增多有關(guān)[24-25]；此外，部分處于焦慮、抑郁狀態(tài)的患者出現(xiàn)排便時(shí)直腸感覺及肛門排便肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能異常，使糞便更長時(shí)間滯留于直腸腸腔內(nèi)，排便的間隔時(shí)間延長，加重了便秘的癥狀[26-30]。

綜上所述，功能性便秘患者伴有肛腸動(dòng)力學(xué)及VIP、生長抑素分泌異常，焦慮、抑郁情緒可能通過腦-腸軸神經(jīng)調(diào)節(jié)通路調(diào)控血清VIP、生長抑素水平，加重肛腸動(dòng)力感覺功能異常，進(jìn)一步加重功能性便秘患者臨床癥狀。故在治療伴有抑郁焦慮癥狀的慢性功能性便秘患者時(shí)，建議在治療便秘癥狀的基礎(chǔ)上酌情輔以抗抑郁、焦慮藥或精神心理輔助治療，并通過調(diào)節(jié)血清VIP、生長抑素水平，改善患者肛腸動(dòng)力、排便感覺功能,提高功能性便秘患者的治療效果。但是抑郁、焦慮癥狀嚴(yán)重程度與肛腸動(dòng)力學(xué)異常程度之間的關(guān)聯(lián)性還有待進(jìn)一步探討。