謝清華+陳忠羨+付兆宗

[摘要]目的 探討經(jīng)傷椎椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的效果。方法 回顧性分析我院2011年9月～2015年8月收治的109例胸腰椎骨折患者，根據(jù)治療方法的不同分為A組（49例）和B組（60例）。A組采用單純經(jīng)傷椎椎弓根釘固定，B組采用經(jīng)傷椎椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨。術(shù)后隨訪8～29個月，平均隨訪15.1個月。比較兩組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪數(shù)字射線攝影（DR）側(cè)位片上測量的傷椎前緣高度壓縮比、傷椎相鄰椎Cobb角，記錄兩組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果 B組的手術(shù)時間長于A組，出血量多于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后及末次隨訪的傷椎前緣高度壓縮比大于術(shù)前，Cobb角小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組末次隨訪的傷椎前緣高度壓縮比小于術(shù)后，Cobb角大于術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組末次隨訪的傷椎前緣高度壓縮比、Cobb角與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后的傷椎前緣高度壓縮比、Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B組末次隨訪的傷椎前緣高度壓縮比大于A組，Cobb角小于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組有1例斷釘，1例螺釘松動椎體高度后凸角度丟失，出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀需再次手術(shù)；B組無螺釘松動、無斷釘。結(jié)論 在胸腰椎骨折經(jīng)傷椎椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療術(shù)中，經(jīng)傷椎置釘可較好地恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形角度；同時聯(lián)合經(jīng)傷椎弓根椎體內(nèi)植骨，可減少遠期螺釘松動、斷釘及椎體高度、Cobb角丟失等并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]胸腰椎骨折；傷椎；固定；椎弓根釘；植骨

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（a）-0107-04

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy of pedicle screw fixation combined with transpedicular bone grafting in the treatment of thoracolumbar fractures.Methods Clinical data of 109 cases with thoracolumbar fracture from September 2011 to August 2015 in our hospital were retrospectively analyzed，all patients were divided into group A （49 cases） and group B （60 cases） according to different treatment methods.Group A was treated with simple pedicle screw fixation，and group B was treated with the pedicle screw fixation of the fractured vertebra combined with transpedicular bone grafting of the injured vertebra.All patients were followed up for 8-29 months，the mean follow-up was 15.1 months.The compression ratio of the leading edge height of the injured vertebra，the adjacent vertebral Cobb angle in digital radiography （DR） preoperative，postoperative and final follow-up in the two groups were compared.Operation time，blood loss and complications in the two groups were recorded.Results The operation time of group B was longer than that of group A，and the amount of bleeding of group B was more than that of group A，with significant difference （P<0.05）.The compression ratio of the leading edge height of the injured vertebra after operation and final follow-up of the two groups was greater than that before operation，and the angle of Cobb after operation and final follow-up of the two groups was smaller than that before operation，with significant difference （P<0.05）.The compression ratio of the leading edge height of the injured vertebra final follow-up of group A was smaller than that after operation，and the angle of Cobb final follow-up of group A was greater than that after operation，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the compression ratio of the leading edge height of the injured vertebra and the angle of Cobb of group B between final follow-up and after operation （P>0.05）.There was no significant difference in the compression ratio of the leading edge height of the injured vertebra and the angle of Cobb before operation and after operation between the two groups （P>0.05）.The compression ratio of the leading edge height of the injured vertebra final follow-up in group B was greater than that in group A，and the angle of Cobb final follow-up in group B was smaller than that of group A，with significant difference （P<0.05）.1 case nail was broken in group A，and 1 case loss of height of the vertebral column in group A，with symptoms of nerve compression and needed reoperation.There is no broken nail and loss of height of the vertebral column in group B.Conclusion In pedicle screw fixation combined with transpedicular bone grafting，the pedicle screw can effectively restore vertebral height，correct kyphosis angle；at the same time，combined with transpedicular bone grafting can reduce the complications such as long-term screw loosening，broken nail and vertebral height，Cobb angle loss and so on.endprint

[Key words]Thoracolumbar fracture；Vertebral injury；Fixation；Pedicle screw；Bone graft

胸腰椎骨折是脊柱損傷中的臨床常見疾病，主要表現(xiàn)為骨折椎體壓縮變扁，椎體高度丟失，椎體后凸畸形，骨折塊突入椎管，壓迫脊髓、神經(jīng)。后路椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位固定術(shù)是治療胸腰椎骨折最常見的治療方法，近年來經(jīng)傷椎椎弓根置釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)報道較多，但單純經(jīng)傷椎椎弓根置釘復(fù)位內(nèi)固定后，傷椎會出現(xiàn)“雞蛋殼”效應(yīng)，容易出現(xiàn)椎體高度、后凸角丟失及松釘、斷釘?shù)痊F(xiàn)象，影響手術(shù)效果。本研究選取我科收治的胸腰椎骨折患者作為研究對象，分別采用單純經(jīng)傷椎椎弓根釘固定與經(jīng)傷椎椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療，探討其效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年9月～2015年8月收治的109例胸腰椎骨折患者，年齡18～70歲；其中交通事故68例，高處跌傷35例，重物砸傷6例；損傷節(jié)段：胸椎46例，腰椎63例；傷椎骨折類型（Denis分型）：壓縮性骨折38例，爆裂性骨折71例。所有患者均于傷后2 d內(nèi)行X線檢查、CT掃描、MR檢查，以了解骨折部位、類型及有無骨折塊突入椎管及脊髓受壓程度，影像學(xué)顯示雙側(cè)或至少一側(cè)椎弓根完整，椎體壓縮>30%。根據(jù)治療方法的不同將入選患者分為A組（49例）和B組（60例）。全部患者于傷后3～10 d（平均5 d）內(nèi)進行手術(shù)。排除標準：骨折合并脫位；屈曲牽張型（三柱骨折）；有嚴重脊髓神經(jīng)損傷、合并其他部位嚴重骨折或重要要臟器損傷以及既往有脊柱手術(shù)史者；陳舊性骨折；腫瘤、結(jié)核。

1.2手術(shù)方法

兩組皆行氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，全身麻醉下取后正中切口，逐層切開，骨膜下分離兩側(cè)椎旁肌，顯露傷椎及傷椎上下椎至兩側(cè)小關(guān)節(jié)突。

A組采用單純經(jīng)傷椎椎弓根釘固定，在C形臂X線機透視監(jiān)測下，于傷椎及傷椎上、下椎體椎弓根內(nèi)置入6枚椎弓根螺釘，有神經(jīng)損傷表現(xiàn)者或明顯脊髓壓迫者可根據(jù)具體情況行椎板或半椎板切除，無明顯脊髓壓迫及神經(jīng)損傷患者可無需減壓，安裝連接桿進行復(fù)位操作，C形臂X線機透視見復(fù)位滿意后，檢查固定牢固、復(fù)位良好后，沖洗傷口，置負壓引流，關(guān)閉傷口。

B組采用經(jīng)傷椎椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨，在C形臂X線機透視監(jiān)測下，于傷椎上、下椎體椎弓根內(nèi)置入4枚椎弓根螺釘，同時傷椎經(jīng)雙側(cè)椎弓根錐好置釘通道，有神經(jīng)損傷表現(xiàn)者或明顯脊髓壓迫者可根據(jù)具體情況行椎板或半椎板切除，無明顯脊髓壓迫及神經(jīng)損傷患者可無需減壓，先行一側(cè)傷椎椎弓根釘植入，安裝連接桿進行復(fù)位操作，C形臂X線機透視見復(fù)位滿意后，植入已切除的椎板和棘突，或取同種異體骨粒植入，填滿為止，置入椎弓根釘，安放連接桿固定，檢查固定牢固、復(fù)位良好后，沖洗傷口，置負壓引流，關(guān)閉傷口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素、對癥等治療，手術(shù)后24～72 h拔除引流管，拔管后進行下肢功能鍛煉，功能恢復(fù)良好者術(shù)后7 d在支具保護下下地行走。

1.4療效觀察

記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量，統(tǒng)計分析手術(shù)前后腰椎正側(cè)位片傷椎前緣高度壓縮比值、Cobb角，并于隨訪時觀察傷椎前緣高度復(fù)位丟失、植骨融合及并發(fā)癥情況。所有患者手術(shù)前均行X線正側(cè)位片及CT檢查或MRI檢查，術(shù)后行X線片或CT檢查。

X線檢查：觀察骨折椎體有無變形，術(shù)前、術(shù)后測量椎體前緣高度，計算傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值，前緣高度比值（%）=傷椎前緣高度/[（傷椎相鄰上一椎體前緣高度+傷椎相鄰下一椎體前緣高度）/2]×100%；記錄椎體骨折融合情況，同時測量脊柱Cobb角。

CT或MR檢查：術(shù)前CT觀察椎體骨折壓縮程度及終板是否骨折塌陷、爆裂骨折骨折塊突入椎管的程度，MR檢查明確脊髓、神經(jīng)損傷情況，確定是否需要椎板切除減壓。術(shù)后CT觀察傷椎植骨融合情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行研究，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，時間8～29個月，平均隨訪15.1個月。B組的手術(shù)時間長于A組，出血量多于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后及末次隨訪的傷椎前緣高度壓縮比大于術(shù)前，Cobb角小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組末次隨訪的傷椎前緣高度壓縮比小于術(shù)后，Cobb角大于術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組末次隨訪的傷椎前緣高度壓縮比、Cobb角與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后的傷椎前緣高度壓縮比、Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B組末次隨訪的傷椎前緣高度壓縮比大于A組，Cobb角小于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。A組有1例斷釘，1例螺釘松動椎體高度后凸角度丟失，出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀需再次手術(shù)；B組無螺釘松動、無斷釘。

3討論

3.1經(jīng)傷椎置釘對傷椎復(fù)位的作用

胸腰椎骨折是脊柱骨折最常見的外科疾病，后路跨傷椎4釘內(nèi)固定技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，但其術(shù)后繼發(fā)后凸畸形傷椎高度丟失現(xiàn)象時有報道。隨著內(nèi)固定技術(shù)的進步，有學(xué)者嘗試三椎體（經(jīng)傷椎椎弓根置釘）6釘內(nèi)固定技術(shù)[1-3]，其較跨傷椎4釘內(nèi)固定技術(shù)具有固定更牢固可靠、矯正度丟失少等優(yōu)點?？绻?jié)段4釘內(nèi)固定技術(shù)是通過縱向撐開使前后縱韌帶牽張及椎間盤牽拉，進而使壓縮椎體復(fù)位。但如果前韌帶或后韌帶斷裂及椎間盤撕裂，縱向撐開就不能使前后縱韌帶達到牽張及椎間盤的牽拉作用，骨折椎體復(fù)位可能不理想。經(jīng)傷椎椎弓根釘可直接撬拔終板，使椎體高度恢復(fù)，同時在復(fù)位時傷椎椎弓根螺釘可直接頂推、撐開復(fù)位椎體，有利于Cobb角度的矯正。杜心如等[4]認為，傷椎椎弓根釘對傷椎有直接的撬撥復(fù)位作用，同時能夠糾正后凸畸形，減少骨折塊對椎管的占位。Anekstein等[5]則認為，通過傷椎置釘可以克服傷椎的“懸掛”效應(yīng)，使得傷椎也能承受和傳遞載荷，實現(xiàn)更均衡的載荷分享。對于脊柱后路結(jié)構(gòu)而言，傷椎置釘可維持傷椎椎弓根與關(guān)節(jié)突和橫突的連續(xù)性。俞陽等[6]研究比較經(jīng)傷椎與跨傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療胸腰椎骨折的臨床效果，結(jié)果顯示，應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘有利于恢復(fù)傷椎前緣高度及矯正后凸畸形，減少傷椎高度的丟失以及增加脊柱的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果也顯示，應(yīng)用傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定較不傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定能更好地恢復(fù)椎體前緣高度，對骨折塊有較好的復(fù)位作用，對后凸角有理想的矯正。endprint

3.2經(jīng)傷椎置釘?shù)纳锪W(xué)特點

經(jīng)傷椎椎弓根釘不僅可較好地恢復(fù)椎體的高度、Cobb角度，還能更好地改善生物力學(xué)。Hirano等[7]的研究顯示，椎弓根提供了至少60%的拔出力強度及80%的軸向剛度，其余的15%～20%抗拔出力和軸向強度由椎體提供。Dick等[8]利用小牛胸腰椎模型行生物力學(xué)測試，結(jié)果顯示6釘固定在軸向壓縮、屈伸、扭轉(zhuǎn)等方面的穩(wěn)定性與4釘相比均有顯著優(yōu)勢。呂夫新等[9]利用新鮮小牛胸腰椎脊柱標本制造成嚴重前中柱損傷模型，研究3種內(nèi)固定方式的生物力學(xué)，結(jié)果顯示6釘固定（經(jīng)傷椎置釘固定）與8釘固定對失穩(wěn)脊柱各方向穩(wěn)定性的加強程度較為接近，均高于4釘內(nèi)固定形式。Mathar等[3]在人的脊柱標本上進行生物力學(xué)測試，結(jié)果顯示經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定較傳統(tǒng)后路短節(jié)段跨傷椎內(nèi)固定能增加脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性、脊柱固定復(fù)位后的固定及后凸畸形的矯正。

3.3經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨的必要性

胸腰椎椎體骨折后，椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)遭到破壞，后路經(jīng)傷椎椎弓根釘可較好地恢復(fù)傷椎高度，改善內(nèi)固定的生物力學(xué)情況；但由于椎體充分復(fù)位后，椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)并未同時恢復(fù)，致使椎體呈空殼樣變。胡海剛等[10]的研究顯示，胸腰椎骨折復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)椎體“空殼現(xiàn)象”發(fā)生率高達62.1%。有學(xué)者[11-16]認為，胸腰椎骨折經(jīng)傷椎弓根釘內(nèi)固定時需行經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，其目的在于植入骨顆?？蛇_到填充、增強椎體支撐的作用，避免“蛋殼效應(yīng)”發(fā)生，重建前中柱穩(wěn)定性，植入骨顆粒能夠起到骨誘導(dǎo)、骨支架作用，骨折愈合效果好，遠期可達到防止椎體高度丟失的作用?？拙S清等[17]通過63例胸腰椎骨折經(jīng)椎弓根植骨組與不植骨組對照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎弓根植骨組較不植骨組能更好地維持傷椎高度及后凸角度，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且經(jīng)椎弓根植骨組術(shù)后的傷椎骨密度和JOA評分明顯高于后者。本研究結(jié)果也顯示，經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨組較非植骨組能較好地維持椎體前緣高度及后凸角度，較少發(fā)生螺釘松動、斷釘棒等并發(fā)癥。筆者認為，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨可填充復(fù)位后椎體內(nèi)的空殼，植骨顆粒早期可起前路支撐作用，同時骨折愈合中起骨的生長支架作用，促進骨折愈合，減少遠期椎體高度丟失及后凸畸形加重等并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎置釘可較好地恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形角度；同時聯(lián)合經(jīng)傷椎弓根椎體內(nèi)植骨術(shù)，可填充復(fù)位后椎體內(nèi)的空隙，植骨顆粒早期可起到前路支撐作用，促進骨折愈合，減少遠期螺釘松動、斷釘及椎體高度、Cobb角丟失等并發(fā)癥。

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（收稿日期：2017-03-28 本文編輯：祁海文）endprint