路 婧 黎新艷 楊水華 劉萍萍 韋佳宋

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院超聲科，南寧市 530003，電子郵箱：lujing_4632@163.com)

兒童急性闌尾炎發(fā)病率約為4‰[1]，而闌尾炎合并穿孔多見于學齡期兒童[2]。對于未合并穿孔的闌尾炎患兒可以保守治療，而對于合并穿孔的急性闌尾炎患兒，若不能得到及時規(guī)范的診斷及治療，將出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。因此，及早診斷急性闌尾炎合并穿孔對臨床醫(yī)生選擇治療方式有重要的指導意義。超聲診斷急性闌尾炎有較高的準確度，而超聲診斷急性闌尾炎合并穿孔需要結(jié)合更多相關(guān)的影像信息。本研究回顧性分析142例急性闌尾炎兒童的多個超聲征象，評價這些超聲征象對闌尾炎合并穿孔的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2020年1月至2021年6月我院收治的142例急性闌尾炎患兒，對其臨床資料和超聲圖像進行回顧性分析。納入標準：術(shù)前行超聲檢查；手術(shù)及病理結(jié)果確診為急性闌尾炎。排除標準：術(shù)前超聲未能顯示闌尾或回盲部者。其中男童87例、女童55例，患兒年齡1～16(7.7±3.5)歲。根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔情況將患兒分為穿孔組43例、無穿孔組99例。穿孔組中男童23例、女童20例，患兒年齡(7.1±3.2)歲；無穿孔組中男童64例、女童35例，患兒年齡(8.0±3.6)歲。兩組患兒的性別構(gòu)成和年齡差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 術(shù)前超聲檢查 采用日立HI VISION 彩超及Preirus線陣高頻探頭(5 MHz～12 MHz)、小型凸陣探頭(5 MHz～7 MHz)，或日立阿洛卡Prosound彩超及線陣高頻探頭(5 MHz～12 MHz)進行檢查。使用高頻探頭聯(lián)合低頻探頭掃查腹部，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)在右下腹尋找回盲部與闌尾，必要時擴大掃查范圍。記錄每例患兒的病變闌尾壁層次情況(是否能分辨高低相間的五層結(jié)構(gòu)、甚至中斷)、是否存在闌尾腔內(nèi)糞石、是否可見闌尾周圍腸間積液、右下腹是否有包裹性積膿、闌尾附近系膜回聲增強范圍(局限于闌尾周圍或是擴大至右下腹甚至其他區(qū)域)、腹腔積液深度(深度>1 cm則為較多，相反則為少)。若在術(shù)前進行了1次以上的超聲檢查，則選擇離手術(shù)時間最近的一次檢查圖像進行回顧分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素二元Logistic回歸模型分析相關(guān)超聲征象與急性闌尾炎合并穿孔的相關(guān)性；通過繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評估相關(guān)超聲征象診斷急性闌尾炎患兒合并穿孔的效能。 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒超聲征象的比較 穿孔組中，共10例患兒表現(xiàn)為闌尾壁層次中斷，該征象檢出率為23.3%，其中在2例患兒闌尾壁內(nèi)探及短棒狀氣體樣強回聲，其余患兒的闌尾壁穿孔處連續(xù)性中斷，局部顯示不清，典型超聲圖像見圖1。與無穿孔組相比，穿孔組存在闌尾壁層次不清(壁中斷)、闌尾周圍出現(xiàn)腸間積液、右下腹出現(xiàn)包裹性積膿、闌尾附近系膜回聲增強范圍擴大超聲征象的患兒比例更高(均P<0.05)，兩組闌尾腔內(nèi)糞石的檢出率和腹腔積液量增多的情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

圖1 急性闌尾炎合并穿孔患兒闌尾壁層次中斷的典型超聲圖像

表1 兩組患兒超聲征象的比較[n(%)]

2.2 多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果 根據(jù)相關(guān)研究[3-4]結(jié)果，闌尾腔內(nèi)糞石有助于診斷急性闌尾炎合并穿孔，故將闌尾腔內(nèi)糞石及2.1中有統(tǒng)計學意義的征象作為自變量，以是否穿孔作為因變量，進行多因素二元Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示：闌尾壁層次不清(壁中斷)者、存在右下腹包裹性積膿者、闌尾附近系膜回聲增強的范圍超出闌尾周圍者合并穿孔的概率較高(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值情況

表3 多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ROC曲線分析結(jié)果 采用ROC曲線評估闌尾壁層次、右下包裹性腹積膿、闌尾附近系膜回聲增強范圍診斷急性闌尾炎患兒合并穿孔的效能，結(jié)果顯示三者曲線下面積均>0.7(均P<0.001)。通過Logistic回歸模型獲得三者聯(lián)合診斷的預測概率，三者聯(lián)合診斷急性闌尾炎合并穿孔的ROC曲線下面積達0.887。見表4與圖2。

表4 3種超聲征象單獨或聯(lián)合診斷急性闌尾炎合并穿孔的效能

圖2 3種超聲征象單獨或聯(lián)合診斷急性闌尾炎合并穿孔的ROC曲線

3 討 論

穿孔是急性闌尾炎常見的并發(fā)癥之一，急性闌尾炎合并穿孔不僅影響臨床醫(yī)生對治療方案的選擇，還會延長患者的住院時間[5]，是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。兒童急性闌尾炎容易合并穿孔，癥狀常常不典型。因此，超聲檢查對急性闌尾炎是否合并穿孔的判斷十分重要。

闌尾壁層次中斷是急性闌尾炎合并穿孔最直接的超聲征象，在本研究穿孔組患兒中，該征象的檢出率僅為23.3%(10/43)，檢出率并不高。其中，在2例患兒的超聲圖像上發(fā)現(xiàn)有短棒狀氣體樣強回聲以一定角度突入闌尾壁內(nèi)，使中斷處得以顯現(xiàn)；其余病例闌尾壁中斷處充滿了滲出液，周圍壁回聲模糊，故進行分辨存在一定困難，而且闌尾不同部位的病變程度并不一致，往往是離病變部位中心越遠炎癥表現(xiàn)越輕。因此，應(yīng)盡量進行闌尾的全程掃查和觀察，這對于評估急性闌尾炎是否合并穿孔具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，存在闌尾壁層次不清(壁中斷)、右下腹包裹性積膿、闌尾附近系膜回聲增強范圍擴大的急性闌尾炎患兒合并穿孔的概率增加(均P<0.05)，三者對急性闌尾炎合并穿孔患兒均具有一定的診斷價值(曲線下面積均>0.7)。急性闌尾炎合并穿孔時，闌尾壁不僅水腫增厚，還有大量炎細胞浸潤，因此，闌尾壁層次不清的征象對診斷急性闌尾炎合并穿孔有較高的價值。有學者認為，闌尾黏膜下層缺失對診斷急性闌尾炎合并穿孔有較高的價值[6-7]，但是敏感度與特異度均不高(分別為75.36%、59.65%),這是因為該征象的超聲檢查對操作者有較高的要求，且炎癥可影響闌尾壁層次的分辨。而本研究僅簡單根據(jù)闌尾壁層次的清晰程度進行判斷，結(jié)果顯示闌尾壁層次不清(或中斷)對診斷急性闌尾炎合并穿孔的敏感性與特異性尚可接受(分別為79.1%、70.7%)，應(yīng)用性更佳。滲出的纖維素包裹腸間積液引起右下腹包裹性積膿，該征象提示腹腔內(nèi)炎癥嚴重、病程比較長，因此穿孔的可能性較高，其用于診斷急性闌尾炎合并穿孔具有特異度高(91.9%)、敏感度低(48.8%)的特點，這與其他學者的結(jié)論[8]相似。而這也提示，嚴重的化膿性闌尾炎也可以形成積液的包裹，而病程較短的穿孔性闌尾炎也可能在就診時未形成包裹，此時會導致誤診或漏診。闌尾周圍系膜回聲增強提示炎癥引起的闌尾周圍炎，本研究結(jié)果顯示，炎癥范圍超出闌尾周圍并向回腸末端及盲腸、升結(jié)腸等腸管周圍系膜蔓延時提示闌尾穿孔的可能性明顯增加，是闌尾周圍系膜回聲增強范圍局限于闌尾周圍者的9.5倍(OR值=9.50)，其診斷急性闌尾炎合并穿孔的敏感度與特異度分別為86.0%、72.7%，這與方凡等[9]的研究結(jié)果相符。雖然單個超聲征象診斷急性闌尾炎合并穿孔的效能一般(曲線下面積均<0.85)，但是結(jié)合三者進行診斷時ROC曲線下面積達0.887，具有更高的診斷效能。其他學者的研究結(jié)果也顯示，結(jié)合多個有價值的超聲征象可以提高超聲診斷闌尾炎合并穿孔的特異度，從而提高檢出率[10]。

闌尾糞石與闌尾穿孔的關(guān)系存在一定爭議[3-4,11]，這是因為未發(fā)現(xiàn)穿孔的急性闌尾炎及正常闌尾的腔內(nèi)也可能有糞石。本研究中，穿孔組的糞石檢出率稍高，但與非穿孔組比較差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。既往文獻報告，兒童闌尾炎的糞石患病率要高于成人[12]，而闌尾腔內(nèi)糞石是闌尾炎保守治療失敗的一個獨立高危因素[7]，其可引起闌尾壁的血供不暢，加速闌尾炎癥的進展[13]，因此大部分學者建議兒童闌尾炎合并糞石時需及時手術(shù)。有學者認為腸間積液、腹腔積液與闌尾炎合并穿孔相關(guān)[14]，而本研究中二者與急性闌尾炎合并穿孔的關(guān)系不密切。筆者認為腹腔積液增多是急性闌尾炎發(fā)生時炎癥滲出量增多的表現(xiàn)，既可以是由炎癥滲出引起，也可以由穿孔闌尾的腔內(nèi)容物進入腹腔引起，因而特異性不高。

綜上所述，闌尾壁層次不清(壁中斷)、闌尾附近系膜回聲增強范圍擴大、右下腹包裹性積膿等超聲征象與兒童急性闌尾炎合并穿孔的關(guān)系較為密切，對于急性闌尾炎合并穿孔具有較好的診斷價值，三者聯(lián)合判斷時可進一步提高診斷效能，能為臨床醫(yī)生研究急性闌尾炎的診療方案提供必要的信息。 但本文系回顧性研究，受到較多的限制，所得的結(jié)論不夠客觀，需要前瞻性的研究進一步驗證。