范樂勇

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)保管理科，廣西桂林市 541001，電子郵箱:fanleyong@126.com)

【提要】 疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)的持續(xù)性產(chǎn)生顯著影響，建立健全的DRG上傳數(shù)據(jù)管控機(jī)制和主要病組(病種)醫(yī)療成本管控機(jī)制是降低醫(yī)保超支拒付風(fēng)險(xiǎn)的兩個(gè)主要應(yīng)對(duì)策略。本文以G醫(yī)院為例，在分析DRG付費(fèi)政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響的基礎(chǔ)上，介紹G醫(yī)院建立DRG上傳數(shù)據(jù)管控機(jī)制和主要病組醫(yī)療成本管控機(jī)制的辦法，對(duì)實(shí)施DRG付費(fèi)初期醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的現(xiàn)實(shí)困境和存在的不足進(jìn)行論述，進(jìn)而提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)DRG付費(fèi)的策略。

按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups,DRG)付費(fèi)是有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，建立公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏的重要手段[1]。為貫徹落實(shí)國家深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的精神，廣西在經(jīng)過數(shù)年的探索和試點(diǎn)后，自2020年12月起全區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始按DRG實(shí)際付費(fèi)[2]。DRG付費(fèi)通過“打包”付費(fèi)體系將醫(yī)?；鸪эL(fēng)險(xiǎn)從醫(yī)保部門轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)持續(xù)性將面臨極大的挑戰(zhàn)[3]。為有效規(guī)避醫(yī)保超支拒付風(fēng)險(xiǎn)和尋求合理的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化數(shù)據(jù)質(zhì)量，提升診療效率，管控醫(yī)療成本，拓展服務(wù)能力[4-6]。本文以G醫(yī)院為例，梳理廣西DRG付費(fèi)政策和實(shí)際實(shí)施DRG付費(fèi)初期醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀，剖析醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的困境和存在不足，并提出應(yīng)對(duì)策略。

1 廣西DRG付費(fèi)政策及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

廣西作為全國兩個(gè)全域推行DRG付費(fèi)的省份之一，2020年11月印發(fā)了《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法》[2]，要求全區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2020年12月起正式實(shí)施DRG付費(fèi)。截至目前，廣西醫(yī)保局已印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG權(quán)重方案，各統(tǒng)籌地區(qū)也已公布DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則，并按照DRG付費(fèi)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程完成了2020年12月至2021年3月的DRG數(shù)據(jù)上傳、反饋調(diào)整等工作。廣西DRG付費(fèi)政策主要內(nèi)容及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響主要有以下三點(diǎn)：一是實(shí)施DRG付費(fèi)為主，病種、床日、日間、項(xiàng)目等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。多元復(fù)合式醫(yī)保支付的方式能在一定程度上減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥病例和發(fā)展醫(yī)療新技術(shù)可能面臨的虧損，但進(jìn)一步規(guī)范收治和轉(zhuǎn)診行為、提高診療效率、強(qiáng)化醫(yī)療成本管控仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的主要難題。二是施行區(qū)域總額預(yù)算管理與DRG點(diǎn)數(shù)相結(jié)合的管理辦法。所有DRG入組病例，以及其他按病種、床日、日間等非點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病例均納入DRG點(diǎn)數(shù)管理，各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)住院基金實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間將形成博弈關(guān)系，“搶工分”的競(jìng)爭(zhēng)將更加激烈，須大力提升運(yùn)營效率，通過提供醫(yī)療成本相對(duì)較低的醫(yī)療服務(wù)獲取更多的醫(yī)?；餥7]。三是強(qiáng)化監(jiān)管。通過協(xié)議管理、智能審核、監(jiān)測(cè)重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)、引入第三方監(jiān)管服務(wù)等方式，對(duì)可能出現(xiàn)的低標(biāo)準(zhǔn)住院、分解住院、推諉重癥患者、減少必要醫(yī)療服務(wù)、向門診或院外轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用、高套點(diǎn)數(shù)等非預(yù)期經(jīng)濟(jì)行為實(shí)施監(jiān)管[2-3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)須進(jìn)一步完善內(nèi)部管理及配套措施，強(qiáng)化對(duì)上述非預(yù)期經(jīng)濟(jì)行為的管控。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)DRG付費(fèi)的現(xiàn)狀

廣西實(shí)施DRG付費(fèi)初期，與《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》[8]有關(guān)要求相比，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量仍存在不同程度缺陷，主要體現(xiàn)在主要診斷、主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤，以及其他診斷、其他手術(shù)操作漏填或錯(cuò)填，其結(jié)果是導(dǎo)致病例入錯(cuò)組，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或因“低編”面臨經(jīng)濟(jì)損失，或者因“高編”面臨醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)。另外，受多方面因素影響，醫(yī)療費(fèi)用中存在“水分”仍是不爭(zhēng)的事實(shí)。與各DRG權(quán)重(點(diǎn)數(shù))及其實(shí)際付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比較，規(guī)模相對(duì)較大的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或次均住院費(fèi)用排名靠前的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨較大的醫(yī)保超支拒付風(fēng)險(xiǎn)。因此，提升DRG入組準(zhǔn)確率和管控主要病組(病種)的醫(yī)療成本應(yīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)DRG付費(fèi)、有效規(guī)避醫(yī)保超支拒付風(fēng)險(xiǎn)的兩個(gè)主要切入點(diǎn)。G醫(yī)院在這兩方面進(jìn)行了積極的探索。

2.1 DRG上傳數(shù)據(jù)管控機(jī)制 為提升DRG入組準(zhǔn)確率，G醫(yī)院逐步完善了DRG上傳數(shù)據(jù)閉環(huán)式管理流程(見圖1)。首先，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，包括入院登記部門錄入患者基本信息，臨床科室書寫病歷、填寫病案首頁，病案科編碼、映射，醫(yī)?？铺崛?、上傳數(shù)據(jù)等。其次，在管理流程上重點(diǎn)強(qiáng)化了對(duì)3個(gè)環(huán)節(jié)的管控：一是臨床科室環(huán)節(jié)，G醫(yī)院對(duì)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)電子病歷中的有創(chuàng)操作記錄、出院記錄、死亡記錄、24 h入出院記錄等模板進(jìn)行優(yōu)化，確保這些記錄能夠被完整地提取并上傳；醫(yī)?？婆c病案科聯(lián)合研究國家醫(yī)療保障-DRG分組方案和病例分組結(jié)果，對(duì)臨床科室逐一開展病案首頁填寫培訓(xùn)，幫助臨床科室提升主診斷、主手術(shù)填寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確率。二是病案科環(huán)節(jié)，引進(jìn)第三方服務(wù)對(duì)病案首頁填寫進(jìn)行智能審核，提高病案首頁填寫完整率和準(zhǔn)確率；重視編碼員隊(duì)伍建設(shè)和業(yè)務(wù)能力提升，截至目前，G醫(yī)院獲得國家級(jí)編碼證的人員已達(dá)到10人。三是多部門數(shù)據(jù)核對(duì)與校正環(huán)節(jié)。病案科、醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)部等部門聯(lián)合開展病例分組結(jié)果核對(duì)、入組錯(cuò)誤病例診斷和/或手術(shù)校正、特病單議申請(qǐng)、低倍率病例收治合理性分析管控等工作。

圖1 G醫(yī)院DRG上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量管控流程

2.2 主要病組(病種)醫(yī)療成本管控機(jī)制 DRG付費(fèi)體系下，管控醫(yī)療成本的目的是以相對(duì)較低的醫(yī)療資源消耗提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，確保各主要病組(病種)保持收支平衡或者有一定程度的結(jié)余。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制尚未得到根本性轉(zhuǎn)變的情況下，從全院、科室、診療組、病組、病種等多個(gè)維度對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為對(duì)收治、轉(zhuǎn)診、收費(fèi)、運(yùn)營、病案等進(jìn)行干預(yù)的依據(jù)，是實(shí)施DRG付費(fèi)初期推動(dòng)醫(yī)療成本控制內(nèi)生動(dòng)力機(jī)制不斷完善并發(fā)揮成效的主要路徑之一。G醫(yī)院以三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)為指引，在嚴(yán)格落實(shí)綜合目標(biāo)管理考核制度的基礎(chǔ)上，積極探索基于醫(yī)保超支考核的多部門分工協(xié)作機(jī)制：醫(yī)?？葡蛴嘘P(guān)職能部門(醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、設(shè)備、財(cái)務(wù)、病案等)提供醫(yī)保超支考核數(shù)據(jù)；職能部門從收治、轉(zhuǎn)診、收費(fèi)、運(yùn)營、病案等角度對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，共同商議醫(yī)療成本管控辦法，并形成改進(jìn)意見；定期通報(bào)臨床科室整改情況和職能部門落實(shí)情況。此外，為提升運(yùn)營效率，近年來G醫(yī)院出臺(tái)了多項(xiàng)改革措施：大力推行預(yù)住院和日間治療、微創(chuàng)技術(shù)、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、床位調(diào)配、手機(jī)全流程診療等措施以提升運(yùn)行效率；積極探索處方前置審核、臨床藥師隊(duì)伍深入臨床、輔助用藥和醫(yī)用耗材排名考核等途徑，以降低醫(yī)療資源消耗；擴(kuò)大緊密型醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍，將部分可能出現(xiàn)虧損的常見病和多發(fā)病患者下轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體成員單位。見圖2。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的現(xiàn)實(shí)困境與存在的不足

3.1 現(xiàn)實(shí)困境

3.1.1 分級(jí)診療受區(qū)域醫(yī)療資源配置限制：根據(jù)三明市、柳州市等的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，DRG付費(fèi)有助于分級(jí)診療體系的建立[9-10]。在實(shí)施DRG付費(fèi)初期，區(qū)域總額預(yù)算管理與DRG點(diǎn)數(shù)相結(jié)合所帶來的直接結(jié)果是點(diǎn)值(費(fèi)率)呈下降趨勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治相同疾病所獲得的實(shí)際醫(yī)療收入較未實(shí)施DRG付費(fèi)前下降，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治某些疾病將面臨虧損，部分患者將從三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是G醫(yī)院所在地市區(qū)有10家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅有4家，其中3家為?？漆t(yī)院，1家為民營醫(yī)院。可見，G醫(yī)院所在地市區(qū)的分級(jí)診療將在很大程度上受限于當(dāng)前不合理的“倒金字塔”式的醫(yī)療資源配置。此外，G醫(yī)院作為所在地規(guī)模最大的綜合型三甲醫(yī)院，目前也僅與市區(qū)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了緊密型醫(yī)聯(lián)體，糖尿病、高血壓、上呼吸道感染等基礎(chǔ)病組病例和急性期關(guān)鍵治療后康復(fù)病例的下轉(zhuǎn)，仍面臨基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接能力有限、患者要求就近就醫(yī)、涉嫌分解住院等諸多問題。

3.1.2 DRG付費(fèi)政策諸多細(xì)則仍未明確：截至目前，廣西DRG付費(fèi)政策體系已經(jīng)基本構(gòu)建完成，但多地在實(shí)際開展過程中仍面臨部分政策尚未明確的局面，導(dǎo)致DRG實(shí)際付費(fèi)結(jié)果一再推遲。一是按病種、床日、日間、項(xiàng)目等付費(fèi)的方式是DRG付費(fèi)的有益補(bǔ)充，但在醫(yī)保雙方談判協(xié)商過程中，這些支付方式的重要性尚未得到醫(yī)保部門的足夠重視，按病種、床日、日間、項(xiàng)目等付費(fèi)方式的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算流程等尚未正式公布。二是廣西DRG權(quán)重方案、差異系數(shù)是基于全區(qū)2016～2018年的歷史數(shù)據(jù)測(cè)算得到的，2021年也將據(jù)此進(jìn)行實(shí)際付費(fèi)，但受歷史病案數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷的影響，部分DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療資源消耗差距過大，導(dǎo)致部分臨床科室有抵觸情緒。三是盡管各統(tǒng)籌地已經(jīng)發(fā)布DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則，但在實(shí)際付費(fèi)過程中，仍有部分補(bǔ)償結(jié)算辦法不明確，例如國家談判藥品如何補(bǔ)償結(jié)算、高值醫(yī)用耗材是否限價(jià)等。

3.1.3 控費(fèi)與患者就醫(yī)需求存在矛盾：為滿足廣大患者的就醫(yī)需求，日間手術(shù)、日間放化療、微創(chuàng)手術(shù)、體外膜肺氧合機(jī)治療、PET-CT檢查、機(jī)器人手術(shù)等新型醫(yī)療服務(wù)模式或新技術(shù)得到了越來越廣泛的應(yīng)用。但是實(shí)施DRG付費(fèi)后，提供精準(zhǔn)、高效的醫(yī)療服務(wù)也往往意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)一定幅度的虧損，例如使用分子靶向藥物、使用高值耗材進(jìn)行雙側(cè)或多部位手術(shù)、同一次住院進(jìn)行多部位手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)替代傳統(tǒng)開放手術(shù)等。

3.2 存在不足 基于上述DRG付費(fèi)政策所帶來的影響及醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的困境，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)DRG付費(fèi)上仍存在諸多不足。主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面。

3.2.1 兩個(gè)關(guān)鍵基礎(chǔ)工作尚未完成：一是在臨床診療數(shù)據(jù)規(guī)范化管理上，醫(yī)學(xué)名稱、疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、病案首頁“四統(tǒng)一”工作尚未完成，各信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)源尚未統(tǒng)一，制約了數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升。二是在病種成本管理上，各主要病組(病種)的醫(yī)療成本測(cè)算工作尚未完成，醫(yī)療成本管控及收支、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整等工作的開展缺乏足夠的數(shù)據(jù)支撐。

3.2.2 績(jī)效激勵(lì)機(jī)制尚未得到根本性轉(zhuǎn)變：近年來，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提升運(yùn)營效率上進(jìn)行了積極探索，各主要病種的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)均有不同程度的下降。但是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求規(guī)模收入增長(zhǎng)的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制尚未得到根本轉(zhuǎn)變之前，借助臨床路徑及其他管控措施規(guī)范診療行為、降低醫(yī)療成本，仍缺乏堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況也很難明顯的改善。

3.2.3 基于醫(yī)保超支考核的多部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制尚不健全：住院費(fèi)用的影響因素是多方面的，包括病案首頁填寫有誤導(dǎo)致病例入組錯(cuò)誤、診療行為不規(guī)范或收費(fèi)不合規(guī)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用虛增、并發(fā)癥導(dǎo)致醫(yī)療資源消耗增加等，這些問題分別歸口病案、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、醫(yī)保等部門管理。在實(shí)施DRG付費(fèi)初期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的問題共商、信息共享、機(jī)制共建尚未形成常態(tài)化，多學(xué)科協(xié)作診治管理在數(shù)據(jù)質(zhì)量和醫(yī)療成本管控中的作用尚未得到充分發(fā)揮。

4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)DRG付費(fèi)的策略

4.1 加強(qiáng)與其他利益相關(guān)方的溝通 在DRG付費(fèi)體系下醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)DRG付費(fèi)，既需要政府部門對(duì)區(qū)域醫(yī)療資源做出更加科學(xué)的規(guī)劃和配置，醫(yī)保部門進(jìn)一步明確DRG付費(fèi)有關(guān)實(shí)施細(xì)則，患者應(yīng)理性就醫(yī)，也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視與這些利益相關(guān)方的溝通，及時(shí)反映DRG付費(fèi)過程中遇到的困難和問題，并提出科學(xué)、合理的建議。

4.2 做好兩個(gè)關(guān)鍵基礎(chǔ)工作 爭(zhēng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的支持，制定時(shí)間進(jìn)度表，分別由醫(yī)務(wù)部與財(cái)務(wù)科牽頭推進(jìn)醫(yī)學(xué)名稱、疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、病案首頁的“四統(tǒng)一”，以及病種成本的核算工作，為提升數(shù)據(jù)質(zhì)量和管控醫(yī)療成本筑牢基礎(chǔ)。

4.3 實(shí)施績(jī)效改革 “十四五”期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指導(dǎo)意見，以三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核為指引，建立以崗位工作量為基礎(chǔ)，兼顧安全、能力、效率、效益、學(xué)科發(fā)展的綜合績(jī)效考核與分配體系，引導(dǎo)技術(shù)創(chuàng)新、管理革新、服務(wù)更新，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

4.4 積極探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè) 通過城市緊密型醫(yī)聯(lián)體、城鄉(xiāng)跨區(qū)醫(yī)療聯(lián)合、?？坡?lián)盟等形式進(jìn)一步擴(kuò)大和規(guī)范與周邊二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，同時(shí)積極爭(zhēng)取財(cái)政、醫(yī)保、物價(jià)等政策支持，探索建立多方共贏的分級(jí)診療新模式。