王鳳龍+肖智青+朱錦忠+王愛明+徐洲發(fā)+黃春旭

【摘要】 目的 比較跨傷椎及經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定方法在單節(jié)段胸腰椎骨折治療方面的療效。方法 53例單節(jié)段胸腰椎骨折患者， 隨機分為A組（26例）與B組（27例）。A組給予跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定（4釘）治療；B組給予經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定（5釘）治療。術后隨訪6～32個月， 平均隨訪12.8個月， 對比兩組在相關指標方面的差異。結果 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；B組平均住院費用高于A組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前、術后1周兩組椎體高度丟失率及Cobbs角比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1周、1年兩組椎體高度丟失率及Cobbs角均較術前明顯改善， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組術后1年椎體高度丟失率及Cobbs角均小于A組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后隨訪期間B組內(nèi)固定不良事件發(fā)生率3.7%低于A組23.1%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折較傳統(tǒng)跨傷椎內(nèi)固定方法能更好的維持術后椎體高度， 減少術后內(nèi)固定不良事件發(fā)生， 是一種切實可行的方法。

【關鍵詞】 單節(jié)段；胸腰椎骨折；內(nèi)固定；傷椎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.050

胸腰椎骨折是最常見的脊柱創(chuàng)傷， 因其解剖學及生物力學特點[1]， 此處骨折占脊柱骨折約50%。后路椎弓根釘內(nèi)固定術治療此類骨折療效良好， 目前多數(shù)醫(yī)者采用生物力學更加穩(wěn)定的經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定法[2]， 但經(jīng)椎弓根雙側(cè)置釘住院費用高， 故本科在傳統(tǒng)后路跨傷椎內(nèi)固定治療方法上， 開展了經(jīng)傷椎單側(cè)置釘內(nèi)固定法， 并觀察患者臨床療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～2014年3月收治的單節(jié)段胸腰椎骨折患者53例， 男30例， 女23例， 年齡18～66歲， 平均年齡42歲；致傷原因：高處墜落35例， 交通事故10例， 砸傷8例；骨折節(jié)段：T11：3例， T12：21例， L1：17例， L2：8例， L3：4例；按AO分類[3]：A型40例， B型13例；術前患者神經(jīng)脊髓功能按美國脊髓損傷協(xié)會 （ASIA）分級：C級1例， D級3例， E級49例， 手術在傷后1～7 d進行， 病例均采用山東威高公司的Sino椎弓根釘棒系統(tǒng)行單純后路撐開復位， 術前術后均行X線及CT檢查。排除標準：①≥2個椎體骨折；②骨折伴脫位；③骨折椎體椎弓根受累；④病理性骨折及嚴重骨質(zhì)疏松；⑤ASIA分級為A級或B級；⑥隨訪<6個月。將患者53例患者按就診順序編號， 利用電腦生成的隨機數(shù)字表將患者分為A組（26例）與B組（27例）。

1. 2 手術方法 患者均采用氣管插管全身麻醉， 麻醉后患者取俯臥位， 胸前及兩側(cè)髂嵴處體位墊高， 行體位復位同時懸空腹部。按術前定位以傷椎為中心行后正中切口， 逐層切開顯露傷椎及其上下椎體， 選取橫突中線與上關節(jié)突連線之交點為進針點， 根據(jù)不同椎體調(diào)整頭傾及內(nèi)聚角度， 術中C臂透視置入螺釘。A組給予跨傷錐椎弓根內(nèi)固定治療， 于傷椎上下各一椎體置入短尾固定椎弓根螺釘（4釘）， 傷椎不置釘；置釘完畢后將預彎好的連接棒安放好， 鎖定尾端螺釘， 在頭端和尾端椎弓根釘間適當撐開復位骨折椎體， 最后鎖定頭端螺釘。B組給予經(jīng)傷錐單側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療， 常規(guī)置釘?shù)幕A上， 附加于傷椎單側(cè)置入多軸短尾椎弓根螺釘（5釘）， 置釘完畢后放置連接棒及撐開復位法同A組， 撐開復位后最后鎖緊傷椎螺釘尾帽。術中C臂透視證實螺釘位置好， 傷椎高度恢復佳， 最后兩組患者均放置橫連桿。

1. 3 觀察指標 術后隨訪6～32個月， 平均隨訪12.8個月， 對兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、平均住院費用、術前術后兩組椎體高度丟失率、Cobbs角度變化、術后內(nèi)固定不良事件發(fā)生情況進行觀察比較。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 手術相關參數(shù) 術后12個月隨訪患者均獲得良好骨性融合。術后24 h后拔除引流管， 術后患者絕對臥床2周后佩戴支具起床。兩組手術時間、術中出血量、術后引流量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；B組平均住院費用高于A組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 測量指標變化情況 術前、術后1周兩組椎體高度丟失率及Cobbs角比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1周、1年兩組椎體高度丟失率及Cobbs角均較術前明顯改善， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組術后1年椎體高度丟失率及Cobbs角均小于A組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2， 表3。

2. 3 內(nèi)固定不良事件發(fā)生情況 術后按ASIA分級兩組患者均得到1～2級恢復， 兩組術后均無嚴重神經(jīng)脊髓受壓情況發(fā)生。術后隨訪期間A組有4例退釘、2例斷釘， 內(nèi)固定不良事件發(fā)生率為23.1%；B組有1例退釘， 內(nèi)固定不良事件發(fā)生率為3.7%。B組內(nèi)固定不良事件發(fā)生率低于A組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

對于胸腰椎骨折， 由于椎弓根螺釘貫穿脊柱的前、中、后三柱， 手術治療往往可以取得滿意療效[4]， 目前臨床常用的術式為后路椎弓根釘內(nèi)固定術。長節(jié)段固定對術后椎體穩(wěn)定性及遠期椎體高度有較好的臨床療效， 但同時也犧牲了較多脊柱運動功能， 對患者術后生活質(zhì)量影響較大[5]。有研究表明短節(jié)段與長節(jié)段固定在臨床療效無明顯差異[6]， 由于短節(jié)段固定手術時間短、出血量少， 在臨床療效相同的情況下， 更符合臨床治療原則， 所以越來越多的醫(yī)師選擇短節(jié)段固定。endprint

短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術又分經(jīng)傷椎及跨傷椎兩種， 跨傷椎內(nèi)固定術短期臨床療效好， 但由于4釘只能產(chǎn)生兩個平面固定效果， 對于復位的維持效果欠佳， 遠期隨訪易出現(xiàn)斷釘、退釘及椎體后凸畸形等[7]， 且對于有側(cè)方椎體移位的骨折很難矯正， 目前多采取短節(jié)段經(jīng)傷椎置釘來解決上述問題。經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定是直接復位， 它可以改變螺釘?shù)纳锪W分布[8]， 在增加脊柱穩(wěn)定性的同時， 減少螺釘?shù)膽ω摵桑?并為骨折復位提供一個支點， 更好的利用韌帶張力形成軸向復位， 具有更好的臨床療效[9]， 遠期隨訪療效明顯優(yōu)于跨傷椎固定， 但其手術費用要明顯高于跨傷椎固定。能否出現(xiàn)既經(jīng)濟又療效好的方法， 本研究通過對跨傷椎固定A組和經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根釘固定B組對比發(fā)現(xiàn)：雖然在平均住院費用方面B組高于A組；但術后兩組椎體高度丟失率及Cobbs角較術前明顯改善， B組在隨訪1年椎體高度維持優(yōu)于A組；B組在隨訪期間內(nèi)固定不良事件發(fā)生率低。

總之， 經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根置釘不但可以彌補跨傷椎置釘所帶來的不足， 因其只是傷椎單側(cè)置釘， 雖然住院費用較跨傷椎置釘高， 但與經(jīng)典的經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘相比， 在保證臨床療效的情況下， 減少一枚椎弓根螺釘?shù)闹萌耄?住院費用會較其低。由于隨訪期限短或病例數(shù)不足， 本次尚未發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎單側(cè)置釘產(chǎn)生的其他不良效應， 經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折是一種經(jīng)濟、有效且切實可行的方法。

參考文獻

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[收稿日期：2017-03-13]endprint