何賢祿

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院肝膽胰血管外科，四川 成都 610051)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是膽囊結(jié)石、膽囊炎手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔引流廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)，慢性膽囊炎行LC已不常規(guī)放置引流管。一個共 22 項研究涉及 3866 例患者的系統(tǒng)評價LC術(shù)后腹腔內(nèi)引流的有效性，得出LC術(shù)畢放置引流管并無明顯優(yōu)勢的結(jié)論[1]，但分析文獻(xiàn)中選擇病例為有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎或行LC的病例但排除急性膽囊炎。急性化膿性膽囊炎(acute suppurative cholecystitis，ASC)和急性壞疽性膽囊炎(acute gangrenous cholecystitis，AGC)屬于急性膽囊炎中的GradeII、III度(中、重度)[2,3]，GradeIII度需要根據(jù)病情情況決定治療方案，GradeII度則應(yīng)盡早行LC手術(shù)，其術(shù)后是否需要放置引流管，尚無相關(guān)系統(tǒng)研究?，F(xiàn)收集整理成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的ASC和AGC(GradeII度)的病例，將術(shù)中放置引流管和未放置引流管的病例作對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012 年 10 月至 2021 年 10月在成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行LC治療的ASC和AGC(GradeII度)的患者160例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前、術(shù)后都診斷ASC或AGC(GradeII度)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔且膿液或膽汁彌漫性污染腹腔；②術(shù)中行膽道修補(bǔ)或需要膽道引流，以及因出血、損傷等原因術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；③上腹部廣泛粘連分離粘連需要耗時較長；④伴術(shù)后需要長時間治療的合并癥。根據(jù)術(shù)后是否放置腹腔引流管，分為引流管組和無引流管組各80例，兩組年齡、性別、BMI、膽囊疾病構(gòu)成及術(shù)前合并癥方面等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)，所有手術(shù)患者術(shù)前均知情同意。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法所有患者均氣管插管全麻后取頭高足低左斜位，氣腹壓力13 mmHg，3孔法布孔，必要時增加右腋前線肋緣下輔助孔。分離膽囊底部周圍粘連，膽囊穿刺減壓或壞疽穿孔處吸引減壓，鈍性和銳性結(jié)合分離膽囊周圍粘連至顯露整個膽囊及溫氏孔區(qū)域，切開膽囊三角及后三角漿膜，吸引器鈍性分離出膽囊頸管、膽囊動脈及囊壺腹部，辨別解剖無誤后夾閉離斷膽囊頸及膽囊動脈，剝離膽囊。膽囊三角炎癥粘連明顯難以分離者則根據(jù)術(shù)中情況逆行切除或順逆結(jié)合切除。引流管組：溫氏孔旁放置腹腔引流；無引流管組：取出標(biāo)本后結(jié)束手術(shù)。麻醉清醒后開始踝泵運(yùn)動預(yù)防下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)，術(shù)后6小時后鼓勵下床活動早期康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，切口疼痛(24小時內(nèi))、術(shù)后肩部疼痛、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間，膽漏、術(shù)后出血、術(shù)后腹腔感染、肺部感染、傷口感染、DVT及術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用兩獨立樣本比較的Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗與校正χ2檢驗或確切概率法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組均無術(shù)后出血、切口感染及腹腔感染。引流管組術(shù)后膽漏2例，均在拔除引流管后出現(xiàn)，1例為拔除引流后立即出現(xiàn)腹痛，急診腔鏡探查為膽囊頸管夾閉處裂開，予以縫合修補(bǔ)和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)痊愈。1例術(shù)后次日拔除引流管，24 h后出現(xiàn)腹痛，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)膽囊頸管夾閉處裂開，予以修補(bǔ)，T管引流。未放置引流管組膽漏1例，予以ENBD及腹腔穿刺引流后治愈，術(shù)中造影示肝管造影劑滲出，因沒有腹腔探查，具體膽漏部位不知。引流管組術(shù)后膽漏、下肢深靜脈血栓及肺部感染發(fā)生例數(shù)多于無引流管組，但兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 兩組臨床結(jié)果指標(biāo)比較兩組肩部疼痛率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；引流管組術(shù)后切口疼痛率(24 h內(nèi))高于無引流管組，術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間長于無引流管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床結(jié)果比較

3 討論

對于慢性膽囊炎及輕度急性膽囊炎LC術(shù)后不放置引流管逐漸被認(rèn)同[4～7]，但對于ASC或AGC術(shù)后是否放置腹腔引流管目前尚無定論。2013年《日本急性膽管炎、膽囊炎治療東京指南》(TG13)將發(fā)病后72小時作為急性膽囊炎的行LC的黃金時間[8]。隨著外科手術(shù)的進(jìn)步，越來越多的ASC和AGC行LC，且不限于72小時內(nèi)[8～11]。因此術(shù)后是否放置腹腔引流管便是一個值得關(guān)注的問題。

本組所有患者均順利完成LC，其手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因其手術(shù)時間長短主要取決于膽囊三角解剖的難易程度，放置引流管與手術(shù)時間長短無關(guān)。文獻(xiàn)報道引流可能使CO2逸出，減少腹膜刺激，從而減少術(shù)后肩痛[12]，但本研究中兩組患者肩部疼痛發(fā)生率無差別，筆者認(rèn)為LC術(shù)后取出標(biāo)本后關(guān)閉戳孔時，腹腔內(nèi)高壓力的氣體很快逸出體外，與外界取得平衡；腹腔引流為封閉式引流，與外界不相通，且腹膜強(qiáng)大的吸收功能可很快吸收殘余CO2。肩部疼痛癥狀與膽囊炎急性發(fā)作時的癥狀相似，術(shù)后肩部疼痛可能與手術(shù)導(dǎo)致局部創(chuàng)傷有關(guān)，而與引流管及殘余CO2刺激無關(guān)。

本研究結(jié)果顯示引流管組切口疼痛率高于無引流管組，分析切口疼痛的原因可能包括：腹壁戳孔與引流管的摩擦；戳孔偏小卡壓引流管；引流管腹腔內(nèi)過長頂住腹腔內(nèi)臟器；輔助孔位置離肋弓太近，引流管卡壓在肋弓處。放置腹腔引流管組術(shù)后住院時間相對較長，術(shù)后拔除引流管的時間最短是術(shù)后次日。引流管組患者因疼痛不愿意早期下床活動，術(shù)后下床活動時間及術(shù)后肛門排氣時間長于無引流管組，從而延長住院時間。雖然引流管組較無引流管組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)偏多，但研究結(jié)果并無統(tǒng)計學(xué)差別，可能因兩組患者術(shù)后均要求早期康復(fù)減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

膽道損傷和出血是 LC 的兩大嚴(yán)重并發(fā)癥[13，14]。ASC和AGC膽道損傷的風(fēng)險高于慢性膽囊炎，膽道損傷可能會給患者帶來長期痛苦和災(zāi)難性后果[15]，給主刀醫(yī)生帶來重大負(fù)面影響[16]。放置腹腔引流時，可根據(jù)引流液性狀早期判斷是否腹腔出血或膽瘺，少量出血或部分膽瘺在引流后可自行愈合。但放置引流管，大多是出于對出血、漏膽的擔(dān)心。引流管可能頂住手術(shù)區(qū)域組織，導(dǎo)致?lián)p傷與出血，而且引流管會刺激周圍組織纖維包裹，導(dǎo)致在拔引流管時牽扯周圍組織引起副損傷。本組病例中2例發(fā)生在拔除引流管之后出現(xiàn)腹痛，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)膽囊頸管夾閉處裂開，考慮引流管與膽囊頸管殘端之間粘連，膽囊頸管殘端組織脆，拔管時牽扯導(dǎo)致殘端裂開。因此即便放置了引流管，能拔除時應(yīng)盡早拔除，同時盡量遠(yuǎn)離膽囊頸管殘端。對于大多數(shù)ASC和AGC，術(shù)中能確切的處理膽囊頸管及膽囊動脈，這是減少術(shù)后膽漏和出血的關(guān)鍵。

ASC和AGC行LC后盡量不放置引流，放置引流管的指征包括：①手術(shù)創(chuàng)面及周圍腹腔廣泛感染，膽汁、膽泥、絮狀物污染或膿苔難以清理干凈，術(shù)后發(fā)生腹腔感染的機(jī)會較大時；②膽囊動脈因炎癥導(dǎo)致血管壁容易裂開出血；③膽囊頸管質(zhì)地脆容易裂開或太粗雖經(jīng)結(jié)扎或縫合處理但容易膽漏；④其他原因擔(dān)心出血或漏膽的情形。除上述情形外，建議不放置引流管。

綜上，ASC和AGC患者行LC術(shù)應(yīng)避免常規(guī)放置引流管。放置引流管可能出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間更長，對于術(shù)中腹腔無明顯污染，膽囊動脈及膽囊頸管處理妥當(dāng)?shù)幕颊呖刹环胖靡鞴堋?/p>