李有贊，陳 凱，趙 冀，侯一夫，唐幾超，吳春霖，楊洪吉,

(1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院.四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都 610072；3.成都市第三人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610043)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，原發(fā)性肝癌(肝癌)仍是最常見的惡性腫瘤之一[1]，在全球惡性腫瘤排名第6位，死亡率排名第4位[2]，腫瘤惡性程度極高。根據(jù)中國國家癌癥中心發(fā)布的腫瘤數(shù)據(jù)顯示，中國男性肝癌數(shù)量位居男性所有惡性腫瘤的第3位，女性肝癌數(shù)量位居女性所有惡性腫瘤的第7位[3]，且預后極差，5年生存率僅約12%[4]，每年因肝癌疾病死亡人數(shù)高達約39000例[5，6]。

對于失去手術治療機會的肝癌患者，根據(jù)SHARP、Oriental試驗結果，單藥索拉非尼與安慰劑相比，中位總生存期(mOS)僅延長約3個月[7,8]；在2017年美國臨床腫瘤學會(ASCO)公布的REFLECT研究結果顯示，侖伐替尼的mOS可達到了13.6個月[9]；當前美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的納武利尤單抗(nivolumab)、帕博利珠單抗(pbrolizumab)等PD-1/PD-L1抗體用于肝癌的二線治療[10]，但研究顯示，無論何種PD-1/PD-L1抗體，單藥治療的客觀緩解率(ORR)為15%～20%，疾病控制率(DCR)為56.6%～60%，總生存期(OS)為10.4～15個月[11～13]。顯而易見，單藥治療不可切除肝癌，其效果是有限的，且根據(jù)既往眾多聯(lián)合治療的臨床研究，均體現(xiàn)出了聯(lián)合治療的優(yōu)勢[14～16]。為了尋找更適合的不可切除肝癌患者的治療方案，本中心以奧沙利鉑和氟尿嘧啶為基礎的化療方案進行肝動脈灌注化療(HAIC)，同時聯(lián)合免疫及分子靶向治療，即mFOLFOX-HAIC聯(lián)合免疫及靶向治療，探索該方案對不可切除肝癌治療的效果，以及治療的安全性,為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年9月至2021年11 月于四川省人民醫(yī)院就診的肝癌患者63例，納入標準：①行病理學或腹部增強CT/MRI檢查，并符合中國2019版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范定義的肝癌患者；②符合RECIST標準的可測量病灶；③不可切除定義為有4個或4個以上的雙葉病灶，腫瘤占肝臟體積50%以上或伴明顯肝硬化背景，或腫瘤對主要血管結構的侵襲，且經(jīng)評估不能一期手術切除；④既往未經(jīng)治療的患者；⑤肝功能Child-pugh分級A/B級，且美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀態(tài)活動(ECOG PS)評分<2分；⑥白細胞計數(shù)≥3.0×109/L，且無腎、心、腦等重要臟器功能不全疾??；⑦對各種治療方案均知情了解且門診隨訪依從性好，有完整的隨訪數(shù)據(jù)。排除標準：①合并心、腎等重要器官器質性病變或伴隨其他惡性腫瘤的患者；②既往曾行肝癌治療的患者；③肝功能失代償(肝功能Child-pugh C級)；④臨床資料缺失不全的患者；⑤用藥依從性差的患者、妊娠或哺乳期婦女。63例患者中男48例(76.2%)，女15例(23.8%)，年齡(55.3±12.2)歲，合并慢性乙型肝炎52例(82.5%)，肝硬化57例(90.5%)，大血管侵犯33例(52.4%)，伴有腹水8例(12.7%)，CNLC分期Ⅲa期及其以上35例(55.6%)，總膽紅素≥34 μmol/L 28例(44.4%),靶病灶最大直徑≥5 cm 43例(68.3%),甲胎蛋白AFP≥400 ng/ml 29例(46.0%)。本研究已取得患者的知情同意，獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法所有患者HAIC均在我院完成，使用局部浸潤麻醉，選擇經(jīng)股動脈入路，術中選用5F RH導管掛鉤腹腔干，以流速5 ml/s的碘海醇進行造影，確認腫瘤供血動脈后，使用2.7 FP rogreat微導管進入左/右肝動脈，或留置肝固有動脈；必要時于腫瘤異常供血動脈行小劑量栓塞劑栓塞。微導管放置完成后，注入肝素水防止導管凝血，導管外露部分用無菌醫(yī)用紗布覆蓋，用3M透明敷貼固定在腹股溝和右下腹的皮膚上。手術結束，將患者轉移致病房，臥床休息，雙下肢可間斷行踝泵運動，防止下肢深靜脈血栓形成。按照mFOLFOX 化療方案序貫化療藥物，化療過程輔以水化、止吐、止痛、保肝、護胃等治療，灌注結束后予以拔除鞘組、導管、微導管，重力按壓穿刺點約30 min[17]。同時，所有入組患者均予以口服甲磺酸侖伐替尼膠囊行分子靶向治療(<60 kg：8 mg/d；≥60 kg：12 mg/d)，聯(lián)合PD-1抗體(替雷利珠或信迪利單抗，200 mg 靜脈滴注，21天/周期)免疫治療。觀察治療過程的不良反應，6～8周復查評估一次。

1.3 治療評價①臨床療效[18]:用mRECIST 1.1標準對腫瘤靶病灶進行療效評價，主要分析腫瘤ORR及疾病無進展時間(Progression Free Survival, PFS)，次要分析DCR、腫瘤手術轉化率。② 藥物安全性評估[19]：采用通用不良反應術語標準版5.0評價不良反應分級(CTCAE 5.0)。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理分析。生存指標分析采用生存曲線描述，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差描述，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗?；颊哳A后采用Cox比例風險回歸模型多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤臨床療效評價及轉化治療經(jīng)治療后腫瘤反應：完全緩解(CR)2例，部分緩解(PR)23例，疾病穩(wěn)定(SD)28例，疾病進展(PD)10例；ORR 39.7%，DCR 84.1%；腫瘤轉化手術治療12例(19.0%)(肝移植4例，微波消融5例，手術切除3例)。

2.2 患者生存情況患者中位隨訪時間為8.2個月(1.5～19.7個月)，6個月OS為90%，12個月OS為62.8%，mOS未達到；6個月PFS為71.2%, mPFS為9.50個月(95%CI：7.27～11.73)，見圖1、圖2。

圖1 患者OS

圖2 患者mPFS

2.3 患者預后分析門靜脈無癌栓的患者較門靜脈合并癌栓的患者PFS延長，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.018);不同腫瘤靶病灶直徑及不同AFP、AST、總膽紅素含量的患者mPFS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同臨床特征患者mPFS比較 (月)

Cox比例風險回歸模型對門靜脈癌栓、靶腫瘤最大直徑、AFP、AST、總膽紅素進行多變量分析，結果顯示，門靜脈癌栓是中晚期肝癌的獨立預后因素(P=0.014)，見表3。

表3 中晚期肝癌患者獨立預后的COX 多因素分析

2.4 治療安全性治療過程中，無患者出現(xiàn)導管留置相關并發(fā)癥，無患者出現(xiàn)5級藥物不良反應。16例患者發(fā)生3～4級藥物不良反應，分別是消化道出血1例，白細胞減少3例，血小板減少3例，嚴重嘔吐1例，高血壓8例，均延長住院治療后好轉；1～2級藥物不良反應主要表現(xiàn)為厭食(61.9%)、嘔吐(32.1%)、腹痛(44.4%)、白細胞減少(31.7%)、血小板減少(31.7%)等癥狀，上述不良反應均未進行藥物減量，予以對癥處理后緩解。

3 討論

肝癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，據(jù)2020年全球最新癌癥負擔數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內，每年新增肝癌患者高達91萬例，因肝癌死亡人數(shù)每年高達83萬例[20]。早期進行根治性手術切除，是獲得長期生存最為重要的治療手段[21]，但由于肝癌發(fā)病隱匿、惡性程度高、病情進展迅速，因此，大多數(shù)肝癌患者確診時就已經(jīng)進入腫瘤中晚期，錯失了手術時機。在廣義上來講，肝癌不可切除的原因包括了肝功能儲備不足以及腫瘤因素，如何提高目前肝癌的手術切除率，不僅需要依靠外科技術的提高，或者是輔助設備的進步，腫瘤降期轉化治療也是至關重要的。在Sun 等[22]發(fā)布的一項轉化治療中，納入了60例不可切除肝癌病人，經(jīng)侖伐替尼聯(lián)合PD-1抗體治療后，9例患者獲得手術轉化治療，轉化率是15%；在本次臨床研究中，不可切除肝癌經(jīng)mFOLFOX-HAIC聯(lián)合免疫及靶向治療后，改變了肝癌不可切除的腫瘤因素，實現(xiàn)了12例患者成功進行轉化治療，轉化率高達21.6%，腫瘤治療反應明顯。

HAIC并非是一門新興技術，早在上世紀70年代日本學者就開始了該項技術的探索[23]。但HAIC的化療方案組合各異，隨著第三代鉑類，奧沙利鉑的出現(xiàn)，具備更快、更強的細胞毒活性，與多種藥物具有協(xié)同增效作用[24]，圍繞在奧沙利鉑為基礎的序貫FOLFOX方案，在HAIC治療中也不斷得到優(yōu)化，并取得了較好的治療效果。根據(jù)He等[25]研究，較單用索拉菲尼治療，HAIC聯(lián)合索拉菲尼獲得更長的生存時間(13.37 vs 7.13個月，P<0.05)。在本次臨床研究中，所有納入組的不可切除肝癌患者均經(jīng)過了至少兩個周期的mFOLFOX-HAIC化療，并聯(lián)合免疫、靶向治療，結果顯示mPFS為9.50個月，6個月PFS為71.2%、ORR為39.7% 以及 DCR為84.1%，腫瘤治療效果明顯，此外，產(chǎn)生的不良治療反應也是可控和安全的；同期與目前在肝癌治療領域取得較為優(yōu)異成果的IMbrave150[26]研究相比，阿替利珠單抗和貝伐珠單抗聯(lián)合應用(T+A組合)也同樣顯示了非常明確的抗腫瘤活性和安全性，但盡管如此，T+A組合方案療效結果顯示mPFS 6.8個月，6個月PFS為54.5%，ORR為33.2%，與本次臨床研究相比，無論是PFS，亦或是ORR，均優(yōu)于T+A組合治療方案。也有研究[27]報告特瑞普利單抗聯(lián)合HAIC及侖伐替尼治療晚期肝癌，較單用侖伐替尼組PFS明顯改善(9.3 vs 4.8個月)，且OS延長(17.13 vs 10.1個月)、腫瘤反應DCR和ORR更有優(yōu)勢(86.8% vs 69.2%，47.2% vs 9.2%)，與單用侖伐替尼治療組相比，有著顯著性差異(P<0.01)。這就說明了在肝內局部化療的基礎上，輔以免疫、靶向治療，是可以使肝癌患者獲益的，可能原因：①奧沙利鉑本身就具備強大的的細胞毒活性，可以通過上調細胞凋亡相關基因Bax表達，抑制Bcl-2表達，誘導肝癌細胞株HepG2凋亡,通過肝內高濃度局部灌注，更加強了對肝癌細胞的殺傷作用[28]；②奧沙利鉑與多種藥物具有協(xié)同增效作用[24]，mFOLFOX方案也是經(jīng)過漫長的臨床研究總結出來的，具備更強大的抗腫瘤作用，并且副作用也較??；③經(jīng)介入化療后，在腫瘤微環(huán)境發(fā)生改變，肝癌細胞的凋亡、壞死，腫瘤被破壞，瘤體內會出現(xiàn)缺氧的狀態(tài)[29]，可引起血管內皮生長因子(VEGF)表達活性增強，這也將阻斷抗原遞呈細胞對T淋巴細胞的激活作用，此外，腫瘤細胞的壞死使腫瘤新抗原釋放，促進樹突狀細胞在微環(huán)境中的招募和激活，使得腫瘤微環(huán)境由免疫抑制性轉變?yōu)槊庖咧С中裕龠M免疫治療發(fā)揮其效應；另一方面，化療可以誘導腫瘤細胞的免疫原性死亡，減少腫瘤微環(huán)境中的“非靶點”免疫抑制，從而提高腫瘤的抗原性。因此，在化療作為基礎治療上，配合阻斷PD-1/PD-L1通道以及抗VEGF靶向治療，可以提高抗腫瘤的效果[30]；④局部灌注化療對肝癌微小子灶、隱匿病灶以及大血管侵犯的癌栓也有很好的治療效果。

雖然本次臨床研究中，患者的治療效果是明確的，但對于免疫及靶向治療，是否該先于HAIC治療前啟動，提前多久最為恰當；經(jīng)4-6次HAIC治療后，若腫瘤處于穩(wěn)定狀態(tài)，是否該繼續(xù)追加HAIC治療；針對手術轉化的患者，何時為轉化的最佳時期，術后是否需要行預防性化療。諸多問題需要更多的研究進行探討并達成共識，才能更好地為患者提供合理、個性化且獲益最大的治療方案。