李丹妮，范 丹△

(1.電子科技大學醫(yī)學院，四川 成都 610002；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院麻醉科,四川 成都 610072)

產(chǎn)科麻醉主要包括非產(chǎn)科手術麻醉、剖宮產(chǎn)麻醉(椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉)、分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)科麻醉患者由于呼吸道毛細血管增生及水腫，發(fā)生困難氣道的風險增加；功能殘氣量(functional residual capacity, FRC)下降和氧耗增加，加之增大子宮壓迫下腔靜脈，心排出量減少，低氧血癥發(fā)生率增加；食管下段括約肌張力降低及胃排空延遲，增加反流誤吸的風險。因此，圍術期通氣管理是產(chǎn)科麻醉的重點和難點。經(jīng)鼻高流量氧療(high flow nasal cannula, HFNC)通過提供高流量氣體產(chǎn)生低水平的氣道正壓、減少上呼吸道生理死腔，改善患者的通氣和氧合；經(jīng)加溫加濕的氣體能夠維持黏膜纖毛清除功能，其并發(fā)癥較少，費用較低，臨床預后好，目前廣泛應用于危重癥醫(yī)學、呼吸醫(yī)學以及麻醉學領域。既往研究[1～3]表明HFNC已應用于新生兒、嬰幼兒及病態(tài)肥胖患者等高危人群。然而目前為止，鮮有產(chǎn)科人群的臨床研究。本文綜述了HFNC對產(chǎn)科手術患者的有效性及其在麻醉學領域的應用情況，以期對產(chǎn)科麻醉研究提供參考。

1 HFNC的結構

HFNC由空氧混合裝置、加溫濕化儀器、輸送回路及高流量鼻導管四部分組成(圖1)。HFNC裝置的工作原理為：利用空氧混合裝置進行空氧混合，根據(jù)患者的脈搏血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、呼吸頻率和心率的需要來調(diào)整吸入氧濃度(FiO2)為21%～100%；應用渦輪提供高流量(8～80 L/min)的氣體;采用加溫加濕儀器對吸入氣體進行全程加熱濕化，設置氣體溫度低于體溫1～2 ℃,范圍為31～37 ℃；最后在患者端對氣體溫度、流量及吸入氧濃度進行監(jiān)測與調(diào)控[4]。

圖1 HFNC的結構示意圖[5]

2 HFNC的有效性

2.1 提供恒定高流量

2.1.1促進CO2清除 高流量氣體能夠減少上呼吸道死腔，促進CO2清除，防止麻醉誘導和插管期間CO2蓄積。Gustafsson等[6]發(fā)現(xiàn)，窒息氧合技術(transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange, THRIVE)能明顯減慢PaCO2上升。M?ller等[7]研究也證明，CO2清除率與HFNC流速呈正相關。然而，Zhou等[8]對34例擬行剖宮產(chǎn)全身麻醉患者進行HFNC(氧流量為50 L/min)與常規(guī)面罩的預氧合，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者插管后PaCO2均升高，且升高水平組間比較并無明顯差異。該項研究觀察時間僅為預氧合到氣管插管期間，時間較短，CO2蓄積程度不明顯，或許難以觀察到HFNC帶來的長期效應。此外，孕婦高碳酸血癥導致胎盤血流減少，胎兒缺氧，嚴重可致胎死宮內(nèi)，其危害仍不可忽視。由此可見，如何設置合適的流量來避免產(chǎn)婦麻醉誘導和插管期間的CO2蓄積，值得進一步研究。

2.1.2改善肥胖產(chǎn)婦的呼吸功能 超重/肥胖嚴重影響氣道管理與氧合。面頸部脂肪堆積，口咽部軟組織增生可導致患者張口受限、氣道管腔狹窄，發(fā)生困難氣道的風險增加；肥胖患者平靜呼吸時合并有小氣道閉合，且FRC隨體重指數(shù)(BMI)的增加而逐漸減少，F(xiàn)RC的降低加速氣道陷閉，易發(fā)生肺不張。以上改變均為肥胖患者低通氣低氧合的高危因素，一旦發(fā)生呼吸暫停后可出現(xiàn)SpO2快速下降[9]。Corley等[10]的理論研究發(fā)現(xiàn)，高流量O2可以增加氣道壓力和呼氣末期肺容積，產(chǎn)生的持續(xù)氣道正壓可防止肺不張，對BMI較高的患者最為有益。Wong等[11]對40例的病態(tài)肥胖患者(BMI≥40 kg/m2)研究表明，HFNC能顯著延長安全窒息時間。Phillips等[12]已成功將HFNC(氧流量為60 L/min)用于1例40歲BMI為60 kg/m2的高危產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術心臟驟停時的呼吸氧合。HFNC在維持肥胖患者氧合功能方面可能有一定益處。目前HFNC技術在肥胖產(chǎn)婦術中麻醉維持氧合的研究報道較少，還需要臨床開展更多研究進一步探討B(tài)MI與HFNC的關系，以設定最佳關聯(lián)。

2.2 維持低水平的持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP)

2.2.1改善妊娠結局 孕婦BMI的增加及氣道解剖和生理變化是阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的高危因素。CPAP是治療妊娠期阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的一線方法，初始壓力可從4 ～6 cmH2O開始，壓力調(diào)定后獲得最佳CPAP壓力[13]。研究[14]結果顯示，HFNC氧流量增加到60 L/min時，女性受試者閉口咽腔呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)可達到約8.7 cmH2O，張口呼吸情況下為 3.1 cmH2O。這提示我們有理由嘗試HFNC提供的低水平CPAP預氧合。

2.2.2改變氣道結構解剖 孕產(chǎn)婦常合并舌體肥大、上呼吸道軟組織水腫及咽部擴張肌群功能減弱，出血和氣道梗阻風險增加，預示面罩通氣、喉鏡暴露及氣管插管更加困難。呼吸生理方面，F(xiàn)RC減少以及氧耗增加，孕產(chǎn)婦在全身麻醉誘導時更易出現(xiàn)血氧飽和度下降。CPAP能在一定程度上擴張咽喉部肌肉，降低產(chǎn)婦的通氣阻力，減少呼吸做功。

2.2.3降低反流誤吸風險 妊娠期間，反流誤吸風險顯著增加。子宮推移食管和激素水平升高，降低了食管下段括約肌張力；胎盤分泌胃泌素，胃酸分泌增加，胃內(nèi)pH降低；增大子宮對胃的擠壓，導致胃內(nèi)壓增加；疼痛、緊張、分娩過程及阿片類藥物使用都會降低胃排空能力。因此，無論采取何種麻醉方案，所有孕婦都應被視作飽胃患者。研究[15]表明，面罩加壓通氣過程中壓力達到14 cmH2O以上時，會有部分氣體進入胃內(nèi)。HFNC在氧流量為70 L/min時，胃超聲檢查提示壓力低于7 cmH2O[16]。但Shippam等[17]發(fā)現(xiàn)40例健康足月產(chǎn)婦中，18%的產(chǎn)婦不能耐受70 L/min氧流量，僅有24%的人能夠在70 L/min氧流量的情況下閉口呼吸。因此，在設置HFNC氧流量時，兼顧患者的耐受程度也應是今后研究需要關注的重要方面。

2.3 加熱氣體椎管內(nèi)麻醉導致交感神經(jīng)阻滯，引起全身血管擴張，散熱增加。低體溫增加手術部位感染風險，造成失血及凝血異常，影響藥物代謝，導致產(chǎn)婦蘇醒延遲[18]。Toit等[19]通過對28例擬行椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦進行體溫監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，盡管手術時間通常很短，仍有50%的產(chǎn)婦發(fā)生低體溫(中心體溫<36 ℃)，并于術后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生顯著低體溫。Allen等[20]研究表明，接受蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉的產(chǎn)婦術中低體溫可能影響胎兒體溫，增加新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖癥的發(fā)生率。一項Meta分析[21]表明，強制主動空氣加熱比床墊和棉毯等被動加熱系統(tǒng)更有效。因此，HFNC能夠提供氣體加溫至31～37 ℃，其優(yōu)勢更顯著，可以考慮作為多模式保溫的策略之一。

2.4 濕化氣體妊娠前3個月開始，呼吸道黏膜充血水腫，并逐漸加重。傳統(tǒng)鼻導管長時間供應非加濕氧氣流量大于6 L/min 時，會導致鼻黏膜不適和干燥。濕化的氧氣有利于防止患者的口鼻、咽喉和氣管黏膜干燥，維持氣道黏膜纖毛功能，減輕氣道炎癥，并提高患者舒適度[22]。

2.5 提高使用舒適度高流量氧療儀與患者連接部分為高流量鼻塞，能夠防止冷凝水誤入氣道引起嗆咳和誤吸。尖端出口呈斜面，質(zhì)地柔軟，用一個具有彈性且可調(diào)節(jié)的過耳頭帶固定于患者面部，無需將患者鼻孔完全堵塞即可提供目標流量。研究[23]發(fā)現(xiàn)高流量不會影響患者的舒適度，設置較低溫度和適當?shù)臐穸葧@著提升患者舒適度。由于個體化差異，如何設置參數(shù)仍是需要努力的方向，可以考慮HFNC滴定來確定最佳方案。

3 臨床應用

3.1 預氧合預氧合目的是增加機體氧儲備，從而延遲呼吸暫停時去氧飽和的發(fā)生時間。呼氣末氧濃度(EtO2)是關鍵效能評價指標。產(chǎn)科困難氣道管理指南[24]建議產(chǎn)科手術患者在誘導前，進行面罩給氧后的EtO2達到90%以上。Shippam等[17]通過比較40例產(chǎn)婦，HFNC與常規(guī)面罩組在3 min潮氣量呼吸后和8次肺活量呼吸后的EtO2，發(fā)現(xiàn)2組均難以達到90%EtO2的標準，且HFNC治療后的EtO2明顯降低。Tan等[25]的研究共納入73例產(chǎn)婦，但僅有60%的產(chǎn)婦3 min潮氣量呼吸后達到90%EtO2。Au等[26]將80例產(chǎn)婦隨機分配(1∶1)進行HFNC和常規(guī)面罩氧療，結果顯示，面罩氧療達到90%EtO2的時間約為3.6 min，但HFNC組可能大于8 min，這提示常規(guī)面罩給氧效果優(yōu)于HFNC。As等[27]對20例接受全身麻醉的產(chǎn)婦研究發(fā)現(xiàn)，將達到90% EtO2時的肺活量呼吸次數(shù)作為判斷預氧合效果的標準，面罩給氧仍優(yōu)于HFNC。以上臨床研究顯示，HFNC難以在產(chǎn)科患者中取得理想效果。然而，Zhou等[8]綜合考慮了HFNC在預氧合階段和無呼吸階段(包括誘導和插管時期)的效果，結果發(fā)現(xiàn)HFNC組插管后的即時EtO2明顯高于面罩組。這提示我們，將觀察終點設置在插管前后HFNC預氧合效果會出現(xiàn)截然不同的結果，未來研究應將設計合理的結局指標作為研究的重點。

安全窒息時間是評價預氧合效果的效率指標。安全窒息時間指患者沒有呼吸或通氣時，SpO2下降至90%前維持的時間。理論模型[28]證明，插管后EtO2從90%降低到80%，安全窒息時間將從48 s減少到42.7 s。Pillai等[29]建立的虛擬產(chǎn)婦模型研究發(fā)現(xiàn)，聲門入口處的FiO2大于40%，HFNC能將SpO2下降至40%的時間從4.5 min顯著延長至58 min。當FiO2控制在80%～100%時，延長去氧飽和的時間增幅最大。然而目前僅有理論依據(jù)，以上結果在臨床實踐中尚未被觀察到。如何設置合理的HFNC參數(shù)來延長安全窒息時間，其療效與安全性似乎需要進一步探討。

3.2 維持氧合HFNC的流量調(diào)節(jié)范圍8～80 L/min，流量范圍大，調(diào)節(jié)速度快，可以根據(jù)產(chǎn)婦的各個呼吸階段做出及時調(diào)整。實施胸外按壓時調(diào)整HFNC流量為60 L/min，氣管插管期間維持15 L/min的通氣方案已成功應用于1例肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術期間心臟驟停時的呼吸氧合[18]。Hengen等[30]報道了1例合并急性呼吸窘迫綜合征的產(chǎn)婦，在使用HFNC(氧流量為9 L/min)的情況下，SpO2由95%升至98%，并能全程維持98%。但目前可以參考的文獻僅有幾例高危產(chǎn)婦。應考慮到產(chǎn)婦基本情況、手術類型等也是能否維持氧合的重要因素。

4 小結

HFNC因其在麻醉氧合和治療的獨特優(yōu)勢，在孕產(chǎn)婦困難氣道管理應用中有廣闊的應用前景。產(chǎn)科麻醉不僅是圍產(chǎn)期醫(yī)療的重要組成成分，也是產(chǎn)婦和新生兒健康的關鍵環(huán)節(jié)。但HFNC在臨床實踐中仍有一定局限性。首先，HFNC要求患者閉口才能發(fā)揮正壓效應，當面對急診產(chǎn)婦時，往往難以取得配合。其次，妊娠期鼻炎也限制了HFNC的使用。未來研究應考慮到不同情況下的個體化處理，如急診、肥胖、多胎妊娠等高危產(chǎn)婦，設計合理臨床方案，最大化HFNC在術中管理和改善患者預后中的臨床效益。