鄒妮倩，司徒紅林

(1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院乳腺科，廣東 廣州 510120)

患者，女，24歲，以“發(fā)現右乳腫物1年”為主訴，于2019年10月10日入院。妊娠8周時發(fā)現右乳腫物，如鴿蛋大，未作處理，隨后腫物逐漸增大伴局部紅腫熱痛。產后4月于2019年10月10日至我院就診，查體示右乳彌漫性腫大、潮紅、橘皮征、散在衛(wèi)星結節(jié)，12點～1點可觸及一大小約5.0 cm×4.0 cm腫物，質硬固定；右腋下可觸及淋巴結，大小約3.0 cm×3.0 cm，質硬固定(見圖1)。乳腺B超、鉬靶及MR均示右乳腫物(63 mm×53 mm)伴右腋下多發(fā)腫大淋巴結、皮膚增厚、結構紊亂及胸壁軟組織大片水腫(見圖2a)。入院后乳腺腫物及淋巴結穿刺病理為：右乳浸潤性微乳頭狀癌，免疫組化：ER(-)、PR(-)、HER-2(3+)、Ki-67(40%)，淋巴結穿刺液可見少量癌細胞，病理分期為ⅢC(cT4dN3M0)。入院后予新輔助化療，采用EC-THP方案(表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗)，患者使用1周期EC方案后皮膚紅腫加重、結節(jié)增多且B超提示腫瘤進展，遂改行THP方案，第2周期后復查MR(右乳腫物31 mm×52 mm)提示部分緩解(見圖2b)，第4周期后復查MR(右乳腫物36 mm×52 mm)提示疾病穩(wěn)定(見圖2c)，但彩超提示對側鎖骨上窩淋巴結不除外轉移；因此改行HXB方案(曲妥珠單抗+卡培他濱+吡咯替尼)，第1周期治療后患者出現3級腹瀉，予暫停口服卡培他濱、吡咯替尼減量，同時予洛哌丁胺、蒙脫石散止瀉，腹瀉癥狀可緩解，后續(xù)治療患者未出現腹瀉。第6、9周期行MR檢查(右乳腫物10 mm×8 mm、11 mm×5 mm)，分別提示部分緩解、疾病穩(wěn)定(見圖2d、2e)。完善相關檢查及排除手術禁忌證后行右乳改良根治術+乳房重建術，術后病理：導管原位癌，ER(-)、PR(-)、HER-2(殘留導管原位癌積分3+)、Ki-67(40%)，淋巴結陰性，病理分期：0(ypTisN0M0)(見圖3)。新輔助化療療效達到完全緩解。術后輔助放療，采用調強放療：右側胸壁野50/25F，右側鎖骨上下區(qū)50Gy/25F(前13次使用6MV X射線，后12次使用12 MeV 電子線)。隨訪至今，未見復發(fā)轉移。

圖1：實體圖；圖2：右乳腫物MR影像改變：a.新輔助化療前；b.THP新輔助化療第2周期；c.THP新輔助化療第4周期；d.HXB新輔助化療第6周期；e.HXB新輔助化療第9周期；圖3：術后病理圖片(HE×200)

討論炎性乳腺癌是一類罕見，具有高度侵襲性、進展迅速、易早期發(fā)生轉移且預后差的乳腺癌[1]，占乳腺癌病例的2%～4%，但每年占乳腺癌相關死亡人數達10%[2]。其高復發(fā)風險和高死亡率源于其高侵襲性，目前其分子機制尚不明確。有研究表明其高侵襲性與腫瘤細胞中四跨膜蛋白CD151的表達升高，從而調節(jié)效應細胞募集，導致癌組織中巨噬細胞積累相關[3]。同時，炎性乳腺癌高水平的E-cadherin和p120通過維持真皮淋巴管中粘聚的、可行的腫瘤栓子來促進炎性乳腺癌的存活和轉移。此外，炎性乳腺癌中的SMAD3轉錄活性和SMAD蛋白表達減弱，以及TGFβ1誘導的炎性乳腺癌細胞運動減弱，從而導致癌細胞具有高轉移潛力和淋巴擴散的趨勢[4]。

炎性乳腺癌的診斷缺乏特定組織學亞型及病理學特征，其主要依靠特征性的臨床癥狀與影像學表現。臨床首發(fā)癥狀為患側乳房迅速腫大，皮溫升高，皮膚發(fā)紅、橘皮征、斑片狀水腫，紅腫面積占乳房的1/3以上，充血和水腫區(qū)邊界清晰而腫塊邊界觸診不清，可有觸痛[5]。乳腺彩超多提示腋窩及鎖骨上下淋巴結腫大，鉬靶常有皮膚增厚、結構紊亂或腺體密度彌漫性增加等表現。MR對軟組織檢查具有高靈敏度，絕大部分患者可見皮膚增厚[6]。該患者患乳彌漫性迅速腫大潮紅、膚溫升高、橘皮征陽性且有明顯觸痛；乳腺B超提示腋窩淋巴轉移、鉬靶提示結構紊亂、MR提示局部皮膚增厚，符合炎性乳腺癌影像學診斷。

炎性乳腺癌的治療為新輔助化療、手術、放療、靶向及內分泌治療等綜合治療，在一定程度上改善了其預后。APHINITY研究中77.7%的患者使用蒽環(huán)紫杉+雙靶方案，其6年的無侵襲性疾病生存率高達90.6%，即證實輔助領域含蒽環(huán)類化療方案的可靠性[7]。此外，根據NCCN指南，蒽環(huán)類聯合紫杉類為炎性乳腺癌系統(tǒng)治療的首選方案，且也有研究表明其病理完全緩解率為15%～40%[8]。曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗治療可顯著提高HER-2過表達患者的病理完全緩解率，在TRYPHAENA研究中，病理完全緩解率為50.7%[9]，因此該患者采用EC-THP方案。然而在1周期EC方案化療后提示腫瘤進展，遂改THP方案治療。4周期的THP方案化療后，腫瘤仍有進展趨勢，根據Biedenkopf共識，新輔助化療目的首先是改善無病生存期和總生存期，其次是使腫瘤降期以達到手術治療標準，因此當前新輔助化療應是在服務手術的基礎上改善生存和尋求更高的治療反應率。二線抗HER-2治療方案客觀緩解率的橫向比較中發(fā)現繼續(xù)使用曲妥珠單抗，治療反應率仍較高；且在XB(卡培他濱+吡咯替尼)治療HER-2陽性晚期乳腺癌Ⅱ期研究中，XB與LX(拉帕替尼+卡培他濱)的客觀緩解率分別為78.5%、58.1%，無進展生存期分別為18.1個月、7.0個月，因此該患者最終選擇HXB方案且療效達病理完全緩解。炎性乳腺癌患者新輔助化療達到病理完全緩解后手術治療以改良根治術為主，不建議行保乳術或前哨淋巴結活檢[10]。炎性乳腺癌患者無論是否達到病理完全緩解均應放療以提高局部控制率并降低遠處轉移發(fā)生率。激素受體陽性的炎性乳腺癌，其內分泌治療原則與非炎性乳腺癌一致。因此該患者新輔助化療后行右乳改良根治術及放療，而無需內分泌治療，隨訪至今未見復發(fā)轉移。

雖然炎性乳腺癌臨床療效已有一定程度改善，但尚有許多問題待前瞻性研究進一步闡明。隨著炎性乳腺癌發(fā)病機制的不斷探索，期待未來會有更多有效的治療手段。