周永江，曹靈紅，江從兵，李 靚

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000)

胸腹部創(chuàng)傷是外科常見的創(chuàng)傷類型之一。近年來，隨著交通及建筑等高危行業(yè)的不斷發(fā)展，急性胸腹部創(chuàng)傷的發(fā)生比例呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，患者多存在多臟器、多系統(tǒng)損傷如腎挫傷、肺挫裂傷、胰腺及肝脾破裂等，給患者帶來較大痛苦，嚴(yán)重威脅生命安全[1～ 3]。因此，胸腹部創(chuàng)傷的急診診斷極為關(guān)鍵，可避免造成誤治，使病情惡化，危及生命，為治療爭(zhēng)取最佳時(shí)機(jī)[4,5]。傳統(tǒng)的CT診斷能夠準(zhǔn)確診斷出胸腹部創(chuàng)傷急危重癥患者的病況，但所需時(shí)間較長(zhǎng)，可能延誤救治時(shí)間[6,7]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，床旁快速超聲被廣泛應(yīng)用于急診胸腹部創(chuàng)傷，本研究比較CT診斷與床旁快速超聲的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2015年5月至2020年5月收治疑似胸腹部創(chuàng)傷急危重癥患者342例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有胸腹部創(chuàng)傷史，主訴反應(yīng)腹部疼痛、胸部疼痛、呼吸不暢等，；②出現(xiàn)休克癥狀，血氧飽和度低于90%，且血壓低于90/60 mmHg；③年齡18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非胸腹部外傷或不含胸腹部外傷的多發(fā)傷患者；②在外院進(jìn)行過相關(guān)檢查；③伴有肺栓塞、心肌梗死及心力衰竭等嚴(yán)重疾病。其中男187例，女155例，年齡18～72歲[(47.55±4.69)歲]，病程20～75 min[(31.79±3.05)min]，墜落傷89例、銳器傷83例、重物砸傷39例、車禍傷121例、其它10例?；颊弑救嘶蚣覍俸炇鹬橥?，本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查方法 利用邁瑞公司提供的便攜式床旁快速超聲診斷儀(型號(hào)：APOGEE1100)為全部患者進(jìn)行診斷，將探頭頻率調(diào)至3.5～12 MHz，患者仰臥位，探頭掃查雙側(cè)肋下-肋間-鎖骨上窩-前胸壁，檢查中以胸腔或腹腔有積液或者存在實(shí)質(zhì)臟器損傷的征象，記為陽性。

1.2.2CT檢查 在床旁快速超聲診斷后的1 h內(nèi)，為患者實(shí)施胸部CT檢查。螺旋CT檢查設(shè)備由飛利浦公司生產(chǎn)的16及128排螺旋CT掃描機(jī)。設(shè)置管電流為200～250 mA、管電壓為120 kV，螺距為0.938∶1，矩陣為512×512。掃描視野50 cm，螺旋時(shí)間0.8s?？刂茠呙韬穸葹?.5 mm，設(shè)置重建間距為1.25 mm。所有病例均經(jīng)后處理工作站處理，圖像處理完畢后，可以從多個(gè)角度進(jìn)行觀察。所獲圖像由2位高年資的主治醫(yī)師級(jí)別以上的醫(yī)生進(jìn)行共同閱片，診斷意見不一致時(shí)，進(jìn)行重復(fù)診斷，協(xié)商確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以手術(shù)或病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲與CT診斷的敏感性、特異性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例情況經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，342例疑似患者中有300例為胸腹部創(chuàng)傷急危重癥患者，其中膈肌損傷5例，腹腔積血6例，胰腺損傷3例，腸系膜撕裂5例，腎臟損傷24例，脾臟損傷30例，肝臟損傷20例，肺不張24例，氣胸26例，胸腔積液86例，肺挫傷17例，皮下氣腫54例。典型病例超聲及CT影像學(xué)改變見圖1，圖2。

圖1 1例胸腔積液患者影像學(xué)資料 a：超聲影像學(xué)；b：CT影像學(xué)改變

2.2 床旁超聲及CT診斷時(shí)間比較床旁超聲診斷時(shí)間(3.08±0.37) min，顯著低于CT診斷(27.85±2.07)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=217.841，P<0.05)。

2.3 兩種檢查方法與手術(shù)病理結(jié)果比較將CT診斷、床旁超聲的診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，床旁超聲的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度方面與CT診斷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～4。

表2 CT診斷與手術(shù)病理結(jié)果比較(n)

表3 床旁超聲與手術(shù)病理結(jié)果比較(n)

表4 不同檢查方法檢出情況對(duì)比(%)

3 討論

銳器傷、打擊傷、墜落傷以及車禍傷等都可能導(dǎo)致胸腹部創(chuàng)傷，患者出現(xiàn)胸腹部創(chuàng)傷后，其病情通常較為復(fù)雜，病情變化迅速，常見患者入院時(shí)已經(jīng)休克的現(xiàn)象，診治不及時(shí)可能導(dǎo)致發(fā)生其他并發(fā)癥，甚至危及生命[8，9]。部分創(chuàng)傷患者因無法中斷搶救或不宜搬動(dòng)等，常無法實(shí)施CT檢查，極易造成誤診、漏診等情況，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響，威脅其生命。針對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者，臨床主要是針對(duì)創(chuàng)傷的重點(diǎn)檢查，重點(diǎn)檢查患者有無腹腔、胸腔出血等[10，11]。

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，床旁超聲在臨床得以廣泛應(yīng)用，該技術(shù)是一種無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)方式，常用于危重癥患者的臨床診斷、病情評(píng)估，其具有操作方式簡(jiǎn)便、安全性高、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，能夠迅速對(duì)心臟功能、結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力改變等進(jìn)行評(píng)估，為臨床診斷提供有效的理論依據(jù)[12，13]。本文研究顯示，在診斷時(shí)間上，床旁超聲顯著短于CT診斷(P<0.05)，床旁超聲在靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度與CT診斷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因：以往CT檢查是對(duì)前胸受到刺傷患者的常規(guī)檢查方式，雖能顯示出患者的心影大小，但受到個(gè)體差異的影響，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，還有可能使得患者在接受完檢查即失去了最佳搶救時(shí)機(jī)，效果不佳，存在一定的不良后果。床旁超聲主要是由醫(yī)師在床旁對(duì)患者進(jìn)行的實(shí)時(shí)超聲檢查項(xiàng)目，同時(shí)依據(jù)患者實(shí)際情況，針對(duì)性地對(duì)病灶進(jìn)行檢查，可迅速明確診斷、評(píng)估治療效果[14]。床旁超聲能夠避免對(duì)患者進(jìn)行搬運(yùn)，尤其是危重癥患者，可顯著縮短其檢查時(shí)間，隨時(shí)掌握病情變化情況。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過培訓(xùn)的院前醫(yī)生能夠很好地使用床旁超聲技術(shù)對(duì)院前胸腹部創(chuàng)傷患者進(jìn)行評(píng)估，有很高的特異度及較好的陽性預(yù)測(cè)值。因此床旁超聲的應(yīng)用有利于在院前對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確地篩查，提高救治效率。同時(shí)有利于對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)目的地進(jìn)行科學(xué)決策，將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者送至具備救治能力的創(chuàng)傷中心醫(yī)院，避免多次轉(zhuǎn)運(yùn)延誤治療，進(jìn)而影響創(chuàng)傷患者的生存率[15，16]。床旁超聲通過二維超聲能夠更加直觀地將胸腹臟器及大血管形態(tài)結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)出來，利用彩色多普勒顯像能夠十分明確地了解到血流動(dòng)力學(xué)的異常變化[17]。同其他影像學(xué)檢查對(duì)比，床旁超聲檢查存在一定優(yōu)勢(shì)：①對(duì)治療時(shí)間緊迫、不宜搬動(dòng)、需立即確診的患者有較高的應(yīng)用價(jià)值。②通過靈活的操作手法，能夠全方位、多角度的對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)掃查[18]。本研究結(jié)果顯示，相比CT檢查，床旁超聲診斷速度更快，與CT診斷在診斷準(zhǔn)確率上無顯著差異，90%的診斷率已基本勝任常規(guī)檢測(cè)需求，便捷、省時(shí)、無創(chuàng)，適用于急救和急診創(chuàng)傷的診療。

綜上所述，床旁超聲憑借其無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，在危重癥患者治療、護(hù)理中發(fā)揮著重要作用，此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。