馬慧玲 牛銘云 李帆 劉怡含 劉化俠

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

糖尿病作為不能治愈的慢性代謝性疾病，已成為僅次于心腦血管疾病和腫瘤的第三大非傳染性疾病[1]。2019年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟資料顯示，在全球范圍內(nèi)，中國(guó)的糖尿病人數(shù)最多，達(dá)1.164億[2]。長(zhǎng)期疾病困擾導(dǎo)致糖尿病患者心理障礙的發(fā)病率顯著增加[3]，同時(shí)，如果疾病控制不良易引起多器官并發(fā)癥，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量[4]，而延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵在于患者積極的健康行為及參與疾病防治的各項(xiàng)醫(yī)療決策。風(fēng)險(xiǎn)感知(risk perception)是指?jìng)€(gè)體對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事物特征和嚴(yán)重性的主觀判斷和評(píng)價(jià)，是決定其采取行為決策不可或缺的因素[5]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論指出，風(fēng)險(xiǎn)感知高的個(gè)體采取健康行為的可能性越高[6]。此外，Shreck[7]和Nie等[8]研究表明，糖尿病患者對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的感知能夠影響其健康預(yù)防行為，較高水平的風(fēng)險(xiǎn)感知可以促進(jìn)個(gè)體積極的應(yīng)對(duì)方式，提高患者自我管理能力，保持血糖水平達(dá)標(biāo)。因此，了解糖尿病患者對(duì)發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的感知水平對(duì)促進(jìn)健康行為，提高其生活質(zhì)量至關(guān)重要。然而，目前國(guó)內(nèi)糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)感知研究較少，且缺少針對(duì)性的測(cè)評(píng)工具，國(guó)外糖尿病風(fēng)險(xiǎn)感知量表(risk perception survey-diabetes mellitus，RPS-DM)由Walker等[9]于2007年研發(fā)，用來(lái)測(cè)量糖尿病患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)感知狀況，且該量表已被譯成多個(gè)語(yǔ)種的版本，均提示其具有較好的信效度[10]。本研究旨在漢化糖尿病風(fēng)險(xiǎn)感知量表，并在我國(guó)糖尿病患者中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，為評(píng)估我國(guó)糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)感知水平提供測(cè)量工具。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 于2020年11月-2021年9月選取江蘇省及山東省2所三甲醫(yī)院300例糖尿病患者作為研究對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且自愿參與本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病急性并發(fā)癥患者。(2)答非所問(wèn)及無(wú)法正常回答的患者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 包括性別、居住地、家庭人均月收入、文化程度、是否吸煙、飲酒等。

1.2.2RPS-DM量表 該量表包含5個(gè)維度，共計(jì)26個(gè)條目，分別為個(gè)人控制(4個(gè)條目)、擔(dān)心(2個(gè)條目)、樂(lè)觀偏差(2個(gè)條目)、個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)(9個(gè)條目)和相對(duì)性環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)(9個(gè)條目)；采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，部分條目需要反向計(jì)分，由“完全同意”/“幾乎無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”到“完全不同意”/“高風(fēng)險(xiǎn)”分別賦予1～4分，各條目平均數(shù)即為該分量表的分值，得分越高，說(shuō)明糖尿病風(fēng)險(xiǎn)感知越強(qiáng)[9]。原量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。RPS-DM量表還有5個(gè)測(cè)試糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的條目，不計(jì)入糖尿病綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中，即糖尿病風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)得分對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感知總分無(wú)影響，所以我們未對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

1.3研究過(guò)程

1.3.1RPS-DM量表的漢化 經(jīng)原量表作者授權(quán)后，本研究嚴(yán)格遵循Brislin[11]問(wèn)卷翻譯-回譯原則對(duì)量表進(jìn)行跨文化調(diào)試。(1)翻譯：由2位精通中英文翻譯且英語(yǔ)六級(jí)以上水平的碩士研究生將RPS-DM量表翻譯成中文，2位為均有風(fēng)險(xiǎn)感知研究背景。(2)綜合：科研團(tuán)隊(duì)對(duì)2位的翻譯版本反復(fù)討論，確定量表。(3)回譯：請(qǐng)2位未接觸原量表的精通中英文翻譯人員進(jìn)行回譯，1位是母語(yǔ)為漢語(yǔ)、有英國(guó)留學(xué)經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)專業(yè)老師，另1位是母語(yǔ)為漢語(yǔ)、有5年加拿大留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)理專家。(4)專家評(píng)議：邀請(qǐng)與本研究領(lǐng)域相關(guān)的6名專家(包括2名教授、1名內(nèi)分泌科主任、1名慢病管理主任和1名內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)、1名內(nèi)分泌科醫(yī)生)成立專家小組對(duì)初稿與原量表進(jìn)行校正，在不違背原RPS-DM量表的前提下，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行修改、文化調(diào)試，最終形成中文版RPS-DM量表修訂稿。

1.3.2預(yù)測(cè)試 采用便利抽樣法，于2020年11月選取山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科30例糖尿病患者使用RPS-DM量表進(jìn)行預(yù)調(diào)查(非正式調(diào)查的300例糖尿病患者)，目的是了解糖尿病患者能否準(zhǔn)確理解問(wèn)卷內(nèi)容，平均填寫(xiě)時(shí)間為6～7 min，問(wèn)卷回收率為100%，說(shuō)明量表方便可行。參與預(yù)調(diào)查的糖尿病患者認(rèn)為某些條目偏學(xué)術(shù)，比如條目3“通過(guò)個(gè)人的努力，我罹患糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低”中的罹患，多數(shù)患者不理解該詞語(yǔ)的意思；患者不理解條目10“足截肢”的意思；由于文化差異，患者對(duì)條目22“街頭”藥物存在疑惑；此外患者不理解條目25“家用日化品(清潔劑)”中的家用日化品；根據(jù)患者以上反饋及國(guó)內(nèi)習(xí)慣性表達(dá)，專家組修正量表語(yǔ)言，使量表更符合中國(guó)國(guó)情，達(dá)成共識(shí)后形成中文版RPS-DM量表。條目修改如下：條目3改為“通過(guò)個(gè)人努力，能幫助我減少患糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”，條目10改為“截肢”，條目22改為“毒品(非法藥品)”，條目25改為“清潔劑”。

1.3.3量表信效度檢驗(yàn) (1)信度：通過(guò)內(nèi)容一致性信度、折半信度和重測(cè)信度來(lái)測(cè)量。重測(cè)信度的檢驗(yàn)是在樣本中選取30例患者，間隔2周后進(jìn)行重新測(cè)試，2次測(cè)量的相關(guān)系數(shù)為0.60～0.80表示信度良好，>0.08表示信度非常好[12-13]。(2)效度：量表的結(jié)構(gòu)效度通過(guò)探索性因子分析評(píng)定，本研究將因子載荷量<0.40、不同因子上載荷量相差<0.05的條目刪除[11,14]；由進(jìn)行文化調(diào)試的4名內(nèi)分泌科專家和2名醫(yī)學(xué)院教授對(duì)量表?xiàng)l目的重要性進(jìn)行評(píng)定，專家的遴選標(biāo)準(zhǔn)為：副高級(jí)及以上職稱；碩士及以上學(xué)歷。采用4分法對(duì)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，1代表“不相關(guān)”；2代表“弱相關(guān)”；3代表“較強(qiáng)相關(guān)”；4代表“非常相關(guān)”。計(jì)算總量表及各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)。

1.4資料的收集 征得醫(yī)院教育科與科室護(hù)士長(zhǎng)同意后，由2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理研究生對(duì)糖尿病患者進(jìn)行電子問(wèn)卷星調(diào)查。調(diào)查前向患者說(shuō)明本次研究目的、注意事項(xiàng)及對(duì)資料的保密性，取得患者同意后，研究生口述問(wèn)卷星中的調(diào)查內(nèi)容，患者理解題意后由研究生代為填寫(xiě)，填寫(xiě)完問(wèn)卷星后當(dāng)場(chǎng)提交。其中，隨機(jī)抽取30例患者填寫(xiě)紙質(zhì)版問(wèn)卷，間隔2周進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，以評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度。共發(fā)放問(wèn)卷300份，回收有效問(wèn)卷300份，有效回收率為100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)一般資料調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用探索性因子分析檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度，量表的內(nèi)部一致性使用Cronbach′s α系數(shù)來(lái)測(cè)量，重測(cè)信度采用相關(guān)分析法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般資料 300例糖尿病患者的平均年齡為(51.6±17.69)歲；男92例(30.7%)，女208例(69.3%)；農(nóng)村161例(53.7%)，城鎮(zhèn)139例(46.3%)；已婚272例(90.7%)，未婚28例(9.3%)；文化程度：小學(xué)以下35例(11.7%)，小學(xué)45例(15%)，初中61例(20.3%)，高中/中專42例(14%)，本科及以上76例(25.3%)；家庭人均月收入：5 000元以下160例(53.3%)，5 001～10 000元105例(35%)，10 001～15 000元21例(7%)，15 001元以上14例(4.7%)；吸煙者39例(13%)，不吸煙者261例(87%)；飲酒者58例(19.3%)，不飲酒者242例(80.7%)；有醫(yī)保者274例(91.3%)，自費(fèi)者26例(8.7%)。

2.2中文版RPS-DM量表的項(xiàng)目分析

2.2.1條目鑒別度檢驗(yàn) 為檢驗(yàn)中文版RPS-DM量表?xiàng)l目的鑒別度[15]，本研究將條目3、4、6、7進(jìn)行反向計(jì)分后，將300份RPS-DM量表總得分按降序進(jìn)行排列，前27%(≥3分)者標(biāo)記為高分組，后27%(≤2分)者標(biāo)記為低分組，完成獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：除條目4以外，高低分2組在其他各條目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表示中文版RPS-DM量表除條目4以外，其他條目的鑒別度良好。

2.2.2條目同質(zhì)性檢驗(yàn) 將各條目分與量表總分做相關(guān)性分析，以 0.2為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[16]，將相關(guān)系數(shù)<0.2的條目予以刪除。結(jié)果顯示：除條目4相關(guān)系數(shù)<0.2外，其余條目得分范圍為0.235～0.783。綜合考慮后將條目4予以刪除。

2.3效度分析結(jié)果

2.3.1內(nèi)容效度 經(jīng)過(guò)6名專家的評(píng)價(jià)，中文版RPS-DM量表各條目的I-CVI為0.833～1.00，量表的S-CVI為0.923。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度 采用探索性因子分析法評(píng)定量表的結(jié)構(gòu)效度，該量表KMO值為0.884，Battlett球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為5 007.895(P<0.001)，表示量表適合做探索性因子分析。利用主成分分析和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法，根據(jù)因子分析條目刪除標(biāo)準(zhǔn)，逐個(gè)刪除不符合條件的條目18“醫(yī)學(xué)檢查(X線、磁共振)”、20“惡劣天氣(炎熱或寒冷)”，最終共提取5個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為71.384%，大部分條目進(jìn)入原量表各自維度，5個(gè)公因子為：個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)(9個(gè)條目)、相對(duì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)(7個(gè)條目)、樂(lè)觀偏見(jiàn)(2個(gè)條目)、個(gè)人控制(3個(gè)條目)、擔(dān)心(2個(gè)條目)。其中，條目10“截肢”、條目11“癌癥”雖然在不同因子上載荷量>0.40，但載荷量相差>0.05，予以保留，將其劃分到載荷量較高的因子中。條目3由個(gè)人控制歸屬到擔(dān)心，予以調(diào)整。見(jiàn)表1。

表1 中文版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)感知量表旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣

2.4信度分析結(jié)果 中文版RPS-DM總量表及5個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)、折半信度及重測(cè)信度，見(jiàn)表2。

續(xù)表1 中文版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)感知量表旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣

表2 中文版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)感知量表的信度分析結(jié)果

3 討論

3.1量表的臨床應(yīng)用意義 目前，國(guó)內(nèi)主要使用慢性病風(fēng)險(xiǎn)感知量表來(lái)測(cè)量糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)感知水平，該量表能夠評(píng)估糖尿病患者患病時(shí)所感受到的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平等方面的風(fēng)險(xiǎn)[17]，但其不能測(cè)量糖尿病患者對(duì)將來(lái)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)感知狀況。WHO指出，提高慢性病患者的自我管理能力比其他任何干預(yù)措施都有利于控制疾病[18]。而研究[7]表明，提高糖尿病患者對(duì)將來(lái)出現(xiàn)并發(fā)癥的感知水平能有效促進(jìn)患者的自我管理行為。因此，有必要調(diào)查患者糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)感知水平，從而為護(hù)理人員采取有效措施提高其風(fēng)險(xiǎn)感知水平及促進(jìn)健康行為提供依據(jù)。

在本研究中，RPS-DM量表只適用于確診的糖尿病患者，特異性高，使得測(cè)試結(jié)果更準(zhǔn)確的反應(yīng)糖尿病患者對(duì)并發(fā)癥的感知狀況；該量表具有較高的信效度；且內(nèi)容簡(jiǎn)潔明了，患者易于理解，具有較高的臨床使用價(jià)值。該量表包括5個(gè)維度，其中，“個(gè)人控制”是指患者對(duì)自身控制并發(fā)癥的自信心；“擔(dān)心”是指患者對(duì)將來(lái)出現(xiàn)并發(fā)癥的擔(dān)心程度；“樂(lè)觀偏見(jiàn)”是指患者感覺(jué)自己患并發(fā)癥的可能性要比同年齡、同性別的人??；這3個(gè)維度更能體現(xiàn)患者對(duì)將來(lái)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的態(tài)度，態(tài)度的好壞會(huì)影響患者對(duì)并發(fā)癥感知水平的高低。此外，“個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)”測(cè)量患者對(duì)將來(lái)出現(xiàn)截肢、視力問(wèn)題、足部麻木等疾病的認(rèn)知，“相對(duì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)”維度測(cè)量患者對(duì)周圍環(huán)境中導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生因素的認(rèn)知，患者認(rèn)知的高低亦能影響其風(fēng)險(xiǎn)感知水平。

3.2中文版RPS-DM量表的項(xiàng)目分析 本次調(diào)查除了條目4“如果我能努力控制糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，我患糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之降低”與總分相關(guān)系數(shù)為0.010外，其他條目與總分相關(guān)系數(shù)均符合標(biāo)準(zhǔn)[16]。有研究[19]表明，患者對(duì)控制糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的自我效能低，所以其感知將來(lái)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，與本量表多數(shù)條目表述內(nèi)容相符，而條目4與之相反，患者感知將來(lái)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低，所以條目4與量表的相關(guān)性低。此外，鑒別度檢驗(yàn)結(jié)果中，高低分兩組在條目4中的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明其條目鑒別度差。專家小組討論后，將條目4刪除。

3.3量表的效度分析 效度能夠測(cè)量調(diào)查工具是否有效的反映了它所期待測(cè)量的內(nèi)容[20]。內(nèi)容效度能夠測(cè)量每一個(gè)條目是否反映了所期望表達(dá)的內(nèi)容[21]，其中CVI是評(píng)估內(nèi)容效度的最基本的方法之一。本量表經(jīng)過(guò)6位專家進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示：RPS-DM量表的I-CVI值均達(dá)0.833以上，S-CVI值為0.923，表明本量表內(nèi)容效度較好[20]，能夠有效反映糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)感知水平。

本研究采用探索性因子分析法評(píng)價(jià)RPS-DM量表的結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示：條目18“醫(yī)學(xué)檢查(X線、磁共振)”因子載荷量<0.40，故刪除。可能是因?yàn)榕c空氣污染、二手煙等環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)相比，患者對(duì)醫(yī)學(xué)檢查影響并發(fā)癥的認(rèn)知較低，并且尚未有研究結(jié)果表明醫(yī)學(xué)檢查(X線、磁共振)對(duì)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)感知有影響[22-23]。條目20“惡劣天氣(炎熱或寒冷)”在不同因子上載荷量相差<0.05，經(jīng)專家小組討論后刪除。分析原因可能為調(diào)查對(duì)象所在的省極端天氣較少見(jiàn)[24]，患者對(duì)惡劣天氣影響糖尿病進(jìn)展的感知低。條目3由“個(gè)人控制”歸屬到“擔(dān)心”，可能由于中美兩國(guó)文化背景不同，患者對(duì)條目的理解有差異，但是考慮到條目3具體內(nèi)容更偏向于個(gè)人控制，同時(shí)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果也顯示，將條目3歸屬于擔(dān)心，因子4“個(gè)人控制”與因子5“擔(dān)心”Cronbach′s α系數(shù)均降低(0.779、0.503)，因此，課題組討論后決定仍將條目3歸屬到個(gè)人控制。

3.4量表的信度分析 信度是指量表的穩(wěn)定性和可靠性程度[25]，本研究各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.620～0.947，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.912，原量表總的Cronbach′s α為0.860，說(shuō)明本研究中，該量表的信度良好。量表的分半信度為0.620～0.944，重測(cè)信度均>0.7，說(shuō)明量表具有較好的時(shí)間穩(wěn)定性。

綜上所述，本研究引進(jìn)RPS-DM量表并在2家三甲醫(yī)院對(duì)其信效度進(jìn)行了初步檢驗(yàn)，結(jié)果表明：中文版糖尿病風(fēng)險(xiǎn)感知量表具有較好的信效度，可用于評(píng)估患者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)感知水平，為臨床護(hù)理工作者提高糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)感知，從而促進(jìn)患者健康行為提供依據(jù)。但是，本研究調(diào)查對(duì)象僅限于2家三甲醫(yī)院的糖尿病患者，今后應(yīng)繼續(xù)增加樣本量及在其他地區(qū)進(jìn)行調(diào)查，不斷完善量表內(nèi)容。