陸玉梅 周曉玲 王東麗 邵小燕 丁磊 徐婉清 王美蘭

(1.南通大學附屬南通第三醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2.南通大學醫(yī)學院，江蘇 南通 226001)

譫妄在ICU患者中非常常見，有研究[1]顯示，在接受機械通氣的重癥患者中，譫妄的發(fā)生率高達60%～80%。譫妄嚴重影響患者預后，延長住院時間，增加病死率和認知功能障礙的發(fā)生率[2]。了解譫妄發(fā)生的危險因素對盡早發(fā)現(xiàn)和治療譫妄，改善譫妄患者預后非常重要。重癥患者譫妄的發(fā)生與既往健康狀況、本次急性疾病以及醫(yī)源性的環(huán)境因素相關，高齡(>65歲)、酗酒史、癡呆病史、高血壓、吸煙；缺氧、膿毒癥、代謝和電解質紊亂、心肺功能不全；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用和制動等，都是譫妄發(fā)生的危險因素[3]。既往研究都集中在行機械通氣的危重癥患者和外科術后患者，關于重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生譫妄危險因素的研究較少。本研究以我科收治的重癥創(chuàng)傷患者為研究對象，回顧性分析重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生譫妄的危險因素，為預防和盡早發(fā)現(xiàn)該類患者的譫妄提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 以2016年6月-2020年6月南通大學附屬南通第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科的重癥創(chuàng)傷患者為研究對象。納入標準：(1)創(chuàng)傷嚴重度評分(injury severity score, ISS)[4]>16分。(2)年齡>18歲。(3)非創(chuàng)傷性腦外傷。(4)格拉斯哥昏迷評分≥8分。排除標準：(1)既往有精神病病史或認知障礙病史。(2)聽力和(或)視力喪失的患者。(3)入院24 h內死亡或病例資料不全的患者。共收治2 131例重癥患者，其中重癥創(chuàng)傷患者273例，占總收治患者數(shù)的12.8%。根據(jù)入選及排除標準，本研究共納入195例患者，排除78例患者(其中，ISS評分<16分的13例；年齡<18歲的2例；格拉斯哥昏迷評分<8分的33例；既往有精神病病史或認知障礙病史的1例；聽力和(或)視力喪失的2例；入院24 h內死亡或病例資料不全的27例)。

1.2研究工具

1.2.1患者的一般情況 (1)患者基本情況，包括性別、年齡、受傷機制、高血壓病史和酗酒史等。(2)患者病情及相關治療情況，包括：入科時急性生理學和慢性健康評估(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分，里士滿躁動-鎮(zhèn)靜(richmond agitation-sedation scale，RASS)評分、機械通氣的比例和使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的比例。我們選取2位高年資臨床護士充分學習APACHE Ⅱ評分和RASS評分，2位護士的一致性為0.905(P<0.001)。

1.2.2重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(intensive care delirium screening checklist,ICDSC) 該量表由劉尚昆等[5]于2010年對其進行了翻譯、修訂和信效度檢驗，形成了中文版ICDSC，診斷譫妄域值為≥ 4分時，其敏感度和特異度分別為0.97和0.83。該量表包含8項癥狀指標即意識水平改變、注意缺損、定向能力障礙、錯覺、精神運動型興奮或遲鈍、不恰當言語或心情、睡眠紊亂、癥狀波動。由護士對患者進行評價，每個癥狀發(fā)生及得分為1分[6]。同樣的，選取2位高年資臨床護士在充分學習譫妄篩查量表后，分別對入選患者進行評分，評分過程中，2位護士對相互之間的評分不知情，2位護士的一致性為0.911(P<0.001)。

1.3資料收集 對本組臨床資料進行分析，將重癥監(jiān)護譫妄篩查量表評分≥4分的患者診斷為譫妄，按照是否發(fā)生譫妄將患者分為非譫妄組和譫妄組，在前期充分的文獻調研的基礎上，我們發(fā)現(xiàn)綜合ICU患者中發(fā)生譫妄的危險因素包括年齡、受傷機制、既往酗酒、病情危重程度及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用等[7-8]。

2 結果

2.12組患者基本情況 見表1。

表1 2組患者基本情況比較 n(%)

2.22組患者病情及相關治療情況比較 見表2。

表2 2組患者病情及相關治療情況比較 n(%)

2.3重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生譫妄的危險因素分析 非條件邏輯回歸分析顯示：年齡、APACHE Ⅱ評分、RASS評分、機械通氣、鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物6個變量與譫妄的發(fā)生存在相關性。見表3。

表3 重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生譫妄的危險因素分析

3 討論

3.1譫妄在重癥創(chuàng)傷患者中的發(fā)生率 譫妄作為一種一過性的意識混亂狀態(tài)，在ICU中十分常見。在本研究中，重癥創(chuàng)傷患者譫妄的發(fā)生率為23.6%，與既往研究中ICU患者譫妄的發(fā)生率為36%左右[9-10]相比，本研究中譫妄發(fā)生率較低的原因可能與研究對象不同有關，即與ICU患者相比，創(chuàng)傷患者的年齡一般較輕，本研究中，患者的平均年齡為(47.8±28.3)歲，既往基礎疾病較少(高血壓患者占12.3%)，所以創(chuàng)傷患者發(fā)生譫妄的風險較一般ICU患者低。

3.2護士對譫妄的評估和預防十分重要 譫妄的發(fā)生將嚴重影響患者的預后，導致患者的住院時間延長，增加住院費用，甚至導致病死率的增高[11]。譫妄發(fā)生的機制尚不完全清楚，既往研究表明：譫妄的發(fā)生和患者的膽堿能突觸損傷及乙酰膽堿障礙有關，同時與血漿色氨酸、酪氨酸、多巴胺等的濃度的改變有關[12]，此外，膿毒癥等疾病也可破壞血腦屏障和腦血流，活化內皮細胞導致譫妄的發(fā)生[13]，所以，目前尚不能從譫妄發(fā)生的病理生理學機制出發(fā)治療譫妄，譫妄的臨床表現(xiàn)存在多樣性，按照臨床表現(xiàn)分類，譫妄科分為：興奮型、混合型及抑制型[14]。臨床上早期診斷存在一定的困難，了解患者發(fā)生譫妄的危險因素，護士在譫妄評估和預防中發(fā)揮重要作用，對預防和早期發(fā)現(xiàn)譫妄十分重要[15]。

3.3重癥創(chuàng)傷患者譫妄的發(fā)生的危險因素 既往研究[1，3，5]常以機械通氣的危重癥患者和外科術后患者為研究對象，關于重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生譫妄危險因素的研究較少，重癥創(chuàng)傷患者作為特殊的群體，譫妄的發(fā)生有其自身的特點。本研究以我科收治的重癥創(chuàng)傷患者為研究對象，回顧性分析重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生譫妄的危險因素，結果表明患者的APACHE Ⅱ評分和RASS評分與發(fā)生譫妄的相關性最高。一項納入了33項研究[16]成果的薈萃分析表明：代謝性酸中毒及存在多臟器功能衰竭患者的譫妄發(fā)生率較高，這與我們的研究結果一致，本研究中，APACHE Ⅱ評分越高的患者，譫妄的發(fā)生率也越高。在一項以髖關節(jié)術后患者為研究對象的臨床研究中，術后使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，患者具有較高的譫妄發(fā)生率(33.0%)，且患者譫妄的持續(xù)時間較長[17]。另一項臨床觀察性研究探討了心臟手術患者術后使用咪達唑侖與譫妄發(fā)生的關系。該研究共納入了122例需要非急診冠狀動脈疾病或心臟瓣膜病手術的患者，77.9% 的患者術后接受了咪達唑侖鎮(zhèn)靜。結果表明每使用1 mg咪達唑侖，患者譫妄的發(fā)生率增加7%～8%[18]。這些研究均表明，在一定程度上，丙泊酚及米達唑侖等鎮(zhèn)靜藥物的使用將增加譫妄的發(fā)生，在本研究中，使用RASS評分來綜合反映鎮(zhèn)靜藥物的使用量，結果表明鎮(zhèn)靜程度越深，患者的譫妄發(fā)生率就越高。

綜上所述，年齡、APACHE Ⅱ評分、RASS評分、機械通氣及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用是重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生譫妄的危險因素。護士在臨床工作中，應對存在上述危險因素的重癥創(chuàng)傷患者采取相關干預措施，特別要重視高齡病危患者譫妄的預防，謹慎使用鎮(zhèn)靜劑，減少譫妄的發(fā)生，從而改善患者的預后。