周紅艷 閆林平 李艷蕊 左巖 閆靈君 王明月

(1.石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.張家口市第五醫(yī)院，河北 張家口 075000)

全球人口結(jié)構(gòu)的改變，老齡化趨勢的進(jìn)展，骨質(zhì)疏松發(fā)病率呈逐年上升趨勢，致使脆性骨折的發(fā)病率不斷攀升。我國每年100萬個發(fā)生髖部的個體中，老年人占比達(dá)50%[1]。世界數(shù)據(jù)預(yù)測，截止到2050年，全球發(fā)生髖部骨折個體將達(dá)到630萬[2]。老年髖部骨折具有致殘率高、致死率高、住院時間長和醫(yī)療費用支出多等特點，給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大挑戰(zhàn)。老年人群身體各項機(jī)能趨于衰退，且多數(shù)個體處于多病共存狀態(tài)，其骨折愈合需要更長時間[3-4]，因此，在患者離開醫(yī)院后，開展合理且有針對性隨訪工作是十分必要的。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)是國際骨質(zhì)疏松基金會(international osteoporosis foundation,IOF)在2012年提出的預(yù)防或減少脆性骨折患者發(fā)生二次骨折的一種管理模式，具體為通過護(hù)理專家對出院后骨折患者隨訪、風(fēng)險評估、提供治療與護(hù)理服務(wù)，識別納入患者并根據(jù)指南進(jìn)行初步治療，提升患者治療依從性。骨折聯(lián)絡(luò)員通常由骨科護(hù)理人員擔(dān)任，通過了解骨折患者需求提供支持與幫助[5]，幫助患者了解評估和持續(xù)治療的必要性。既往研究，已經(jīng)向我們展示了骨折聯(lián)絡(luò)員在脆性骨折中扮演的重要角色[6-8]，肯定了在骨科患者中開展出院后隨訪的優(yōu)勢和意義[9-10]，但關(guān)于老年髖部骨折患者出院后隨訪并未形成統(tǒng)一可借鑒的規(guī)范，因此，本研究構(gòu)建了聯(lián)絡(luò)員主導(dǎo)的老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案，并將其應(yīng)用于臨床實踐，取得了一定的成效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年8月-2021年1月在石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一病區(qū)及創(chuàng)傷二病區(qū)住院的114例老年髖部骨折患者作為研究對象，按照組間基本特征具有可比性原則確定關(guān)節(jié)1病區(qū)患者納入觀察組，創(chuàng)傷2病區(qū)患者納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80歲。(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診為髖部骨折并以手術(shù)為主要治療方式的患者。(3)具有良好溝通交流與理解能力。(4)患者或其主要照顧者會使用智能手機(jī)，有微信號。(5)了解本研究內(nèi)容、目的和意義，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重病變或惡性腫瘤者。(2)存在失語、認(rèn)知障礙或精神疾病者。(3)病理性骨折、多發(fā)性骨折、假體周圍骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意(倫理號：2020年科研倫理審批第024號)，干預(yù)過程中充分依從各項醫(yī)學(xué)倫理原則。干預(yù)過程中，觀察組3例患者因個人原因退出本研究，對照組1例患者在完成2次隨訪后失去聯(lián)系，無法繼續(xù)完成后續(xù)研究。因此，最終符合研究要求的患者，觀察組與對照組各55例。其中觀察組男33例，女22例，平均年齡(68.73±8.42)歲，股骨頸骨折29例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折17例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折9例，住院時間(14.28±3.67)d；對照組男35例，女20例，平均年齡(67.01±9.23)歲，股骨頸骨折28例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折17例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折10例，住院時間(15.19±4.37)d。2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1聯(lián)絡(luò)員主導(dǎo)的老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案的構(gòu)建

1.2.1.1成立方案研究小組，實施專家訪談 (1)團(tuán)隊成員包括骨科?？谱o(hù)士4名、骨科醫(yī)師2名、老年科醫(yī)師2名、康復(fù)治療師2名。(2)邀請國內(nèi)15名骨科醫(yī)護(hù)專家進(jìn)行線上或線下訪談，在征求專家同意后通過錄音記錄訪談內(nèi)容，每次訪談時間為30～60 min。醫(yī)護(hù)專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)從事骨折患者診療、護(hù)理、康復(fù)和管理工作年限≥10年。(2)副主任及以上職稱。訪談結(jié)束后，骨科護(hù)士對訪談內(nèi)容進(jìn)行分析和轉(zhuǎn)錄，以明確“聯(lián)絡(luò)員主導(dǎo)的老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案”(以下簡稱“方案”)的各項主題和大體框架。

1.2.1.2文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評價 使用中國知網(wǎng)、維普中文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、Medline、Pubmed、Cochrane Library等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時間設(shè)定為2010年1月～2020年1月間。中文檢索詞包括：“老年/老年人/高齡”“髖部骨折/股骨頸骨折/股骨轉(zhuǎn)子間骨折/股骨轉(zhuǎn)子下骨折”“隨訪/延續(xù)護(hù)理/延伸護(hù)理”“精準(zhǔn)護(hù)理/精準(zhǔn)隨訪”。英文檢索詞包括：“elderly”“hip fracture/femoral neck fracture/intertrochanteric fracture/subtrochanteric fracture”“followúup/continued care/extended care/full care”“precision care/precision follow up”。在瀏覽文獻(xiàn)摘要或全文后，2名骨科循證護(hù)士依據(jù)獨立互盲原則對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，若2人之間存在分歧，則由第3名骨科循證護(hù)士介入仲裁，決定文獻(xiàn)的納入與否。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心研發(fā)的不同類型研究質(zhì)量評價工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價[11]。

1.2.1.3構(gòu)建初步方案，編制函詢問卷 對納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀、整理和歸納，以小組討論形式確立“方案”初稿。根據(jù)“方案”初稿制訂電子版專家函詢問卷，函詢問卷包括前言、問卷主體、專家基本情況和附錄，具體內(nèi)容描述如下：(1)前言部分介紹本研究目的、內(nèi)容、背景以及問卷填寫的注意事項。(2)問卷主體包括老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案的各級指標(biāo)，評閱專家采用Likert 5級評分法對各項指標(biāo)的重要性和可行性進(jìn)行評價，其中1～5分分別表示“非常不重要～非常重要”或“非常不可行～非?？尚小?，若專家對該項指標(biāo)描述有不同意見，可通過“意見修改欄”表述自身觀點。(3)專家基本情況包括專家年齡、性別、職稱、學(xué)歷、骨?？乒ぷ髂晗?、專家判斷依據(jù)和熟悉程度。(4)附錄包括函詢問卷涉及的參考文獻(xiàn)以及特殊內(nèi)容的標(biāo)注說明。

1.2.1.4確定函詢專家，實施在線函詢 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事老年髖部骨折患者的診療、護(hù)理、康復(fù)和管理工作，在該領(lǐng)域的工作年限≥10年。(2)本科及以上學(xué)歷。(3)副高及以上職稱。(4)在骨?？茖W(xué)術(shù)領(lǐng)域具有一定權(quán)威性，科研背景良好；(5)知曉本研究內(nèi)容、目的和意義，并自愿參與。本研究實施2輪Delphi 專家咨詢，通過電子郵件或微信向?qū)＜野l(fā)放和回收函詢問卷。問卷填寫的限定時間為2周，2次專家咨詢的間隔為8周。最終完成2輪咨詢則專家共26名，分別來自湖南、河南、山西、北京和廣州5個地區(qū)，平均年齡(43.25±8.54)，其中男性8名(30.8%)，女性18名(69.2%)；專科平均工作年限為(17.95±7.29)年；博士學(xué)歷5名(19.2%)，碩士學(xué)歷7名(26.9%)，本科學(xué)歷14名(53.8%)。各級指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性和可行性賦值均數(shù)均≥3.5且變異系數(shù)≤0.25[12]。

結(jié)合專家函詢意見及征集患者意見，最終形成的《方案》包括聯(lián)絡(luò)員準(zhǔn)入、隨訪頻率、隨訪方式、隨訪評估和隨訪指導(dǎo)5個部分，涉及24項具體內(nèi)容，見表1。

表1 聯(lián)絡(luò)員主導(dǎo)的老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案

1.2.2聯(lián)絡(luò)員主導(dǎo)的老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案的應(yīng)用

1.2.2.1對照組 采取常規(guī)的隨訪方式，在患者出院時、出院后1周、1個月、3個月和6個月各隨訪1次，隨訪方式為電話隨訪。隨訪過程中從生理、心理、社會和認(rèn)知等方面評估患者，了解患者當(dāng)前疑惑，糾正患者錯誤的疾病認(rèn)知及功能鍛煉方式，給予患者相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

1.2.2.2觀察組 按照聯(lián)絡(luò)員主導(dǎo)的老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案進(jìn)行隨訪。(1)依照隨訪聯(lián)絡(luò)員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和資質(zhì)確定隨訪護(hù)士人選，對參與隨訪的聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行為期1周的培訓(xùn)，內(nèi)容包括此次研究的目的、《方案》的主要內(nèi)容、各項評估量表使用方法、功能鍛煉及健康宣教具體內(nèi)容、隨訪和溝通技巧。培訓(xùn)結(jié)束后對聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行理論及實踐考核，綜合成績≥95分為合格，考核不合格者繼續(xù)培訓(xùn)直至合格。成立隨訪聯(lián)絡(luò)小組，成員包含老年髖部脆性骨折專家醫(yī)師1名、心理醫(yī)師1名、康復(fù)師1名、護(hù)理人員4名(護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士2名、心理科護(hù)士1名)。隨訪過程中，隨訪聯(lián)絡(luò)員要充分發(fā)揮“聯(lián)絡(luò)者”角色，對患者進(jìn)行全面針對性的評估，評估完成后根據(jù)患者現(xiàn)存的健康問題，邀請相應(yīng)專家為患者制定最佳的解決方案，若患者出院后存在心理或功能康復(fù)問題時，隨訪聯(lián)絡(luò)員可為患者預(yù)約心理醫(yī)生或康復(fù)師進(jìn)行線上或線下指導(dǎo)。若存在如高血壓、糖尿病等其他學(xué)科問題可邀請相應(yīng)學(xué)科醫(yī)生進(jìn)行線上會診，若線上隨訪不能解決患者當(dāng)前的健康問題時，可為患者預(yù)約線下門診隨訪和評估，充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，以確保患者的健康問題得到專業(yè)的解答。(2)由培訓(xùn)后的聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行對出院患者進(jìn)行隨訪。在患者出院時、出院后1周、1個月、3個月和6個月各隨訪1次；采用電話、微信(語音或視頻)、電子郵件等線上隨訪或門診復(fù)檢等線下隨訪方式進(jìn)行隨訪；內(nèi)容包括患者術(shù)后疼痛評估，患肢肌力評估、髖關(guān)節(jié)功能評估、營養(yǎng)與睡眠狀況評估、自理能力評估、居住環(huán)境評估、肢體功能鍛煉指導(dǎo)、跌倒預(yù)防宣教、心理評估等。根據(jù)患者評估結(jié)果提供專業(yè)治療與護(hù)理服務(wù)，若患者出現(xiàn)不適或并發(fā)癥時可隨時聯(lián)系隨訪聯(lián)絡(luò)員以獲取應(yīng)對方案。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1負(fù)性認(rèn)知加工偏向問卷(negative cognitive processing bias questionnaire，NCPBQ) NCPBQ由張睿于2015 年編制，2018年閆曉釩等對其進(jìn)行修訂，并驗證了問卷在軍人群體中的良好信效度[13-14]。此問卷包含3個維度16個條目，其中條目3和10為測謊項，條目16為態(tài)度自評項。本研究最終以具有實際意義的13個條目得分進(jìn)行兩組比較。條目采用Likert 4級評分法，1～4分對應(yīng)“完全不符合～完全符合”?？偭勘淼梅址秶鸀?3～52分，得分越高表示負(fù)性認(rèn)知越強烈。周瀅等[15]將NCPBQ應(yīng)用于老年群體，得出問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.894，重測信度為0.916，信效度良好，適用于老年髖部骨折患者的測評工作。

1.3.2老年慢性疾病患者健康賦權(quán)量表(health empowerment scale for elderly patients with chronic disease) 老年慢性疾病患者健康賦權(quán)量表是2017年由楊陽等[16]編制，適用于測量老年慢病者的健康賦權(quán)水平。該量表包括責(zé)任信念、獲取支持、增長知識、參與治療及重建自我5個維度，分別包含4、6、6、5和5個條目，共計26個條目。量表中各條目采用Likert 5級計分法，1～5分分別對應(yīng)“非常不同意～非常同意”5個層次。此量表總得分范圍為26～130分，得分越高說明患者健康賦權(quán)水平越好。量表的Cronbach′s α值為0.927，折半信度為0.824，信效度良好。

1.3.3人工全髖關(guān)節(jié)療效評分量表(harris hip score) Harris評分量表是1969年Harris結(jié)合Shephed和Larson方案[17]制訂的一種評估髖關(guān)節(jié)功能的評分量表，其內(nèi)部一致性信度α系數(shù)0.70，重測Pearson相關(guān)系數(shù)0.91，信效度良好[18]，且具有簡單、實用的優(yōu)點，被學(xué)者廣泛應(yīng)用于髖部骨折保守治療、髖關(guān)節(jié)置換、髖部手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)評價中[19]。此量表包含四項評分內(nèi)容，分別是疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度和畸形，總分為100分，得分越高說明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)后2組患者的負(fù)性認(rèn)知情況比較 表2。

表2 干預(yù)后2組患者的負(fù)性認(rèn)知情況比較(分，

2.2干預(yù)后2組患者的健康賦權(quán)得分比較 見表3。

表3 干預(yù)后2組患者的健康賦權(quán)得分比較(分，

2.3干預(yù)后2組患者的髖關(guān)節(jié)療效評分比較 見表4。

表4 干預(yù)后2組患者的髖關(guān)節(jié)療效評分比較(分，

3 討論

3.1聯(lián)絡(luò)員主導(dǎo)的老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案具有科學(xué)性和合理性 髖部骨折作為應(yīng)激事件，嚴(yán)重影響著老年患者的生活質(zhì)量，患者無法完全恢復(fù)至骨折前狀態(tài)，二次骨折的發(fā)生概率增加，給患者造成了一定的身心負(fù)擔(dān)，因此，多數(shù)患者表示出院后希望獲得醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)評估和指導(dǎo)，以滿足其肢體功能鍛煉、飲食藥物相關(guān)知識和并發(fā)癥預(yù)防知識的需求，部分患者甚至希望出院后有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供上門醫(yī)療服務(wù)[20]。本研究構(gòu)建老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案以隨訪聯(lián)絡(luò)員為主導(dǎo)，充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，以確?；颊叩慕】祮栴}得到專業(yè)的解答。“方案”的構(gòu)建征集了患者及專家的雙方意見，既滿足了患者需求的基礎(chǔ)，又充分汲取了專家們豐富的臨床經(jīng)驗；此外，我們在基于循證的基礎(chǔ)之上檢索和瀏覽了大量文獻(xiàn)，提高了“方案”的全面性和適用性。因此，聯(lián)絡(luò)員主導(dǎo)的老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案是科學(xué)合理的，可以應(yīng)用于臨床實踐。

3.2聯(lián)絡(luò)員主導(dǎo)的老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案具有良好的臨床實用性 老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案的開展以隨訪聯(lián)絡(luò)員為主導(dǎo)，通過系統(tǒng)全面的隨訪評估和多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作共同為出院后的老年髖部骨折患者保駕護(hù)航，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性，既往研究[21-23]已經(jīng)向我們充分展示了骨科護(hù)士作為“聯(lián)絡(luò)員”所展現(xiàn)出的充分優(yōu)勢，肯定了他們在髖部骨折患者管理中的價值。本研究將基于聯(lián)絡(luò)員主導(dǎo)的老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案應(yīng)用于臨床實踐，結(jié)果顯示該“方案”的開展可降低患者的負(fù)性認(rèn)知，提高患者的健康賦權(quán)能力，加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)(P均<0.05)，具有積極意義和臨床實用性。出現(xiàn)此結(jié)果主要與此隨訪方案內(nèi)容相關(guān)：(1)“方案”中的聯(lián)絡(luò)員是經(jīng)過篩選及培訓(xùn)考核，學(xué)歷、職稱、專業(yè)經(jīng)驗、溝通能力、評判性思維等綜合素質(zhì)均高于一般護(hù)理人員。(2)隨訪采用線上、線下模式，結(jié)合現(xiàn)代信息化發(fā)展，方式多樣，可滿足各類人群需求。(3)髖部骨折患者術(shù)后出院仍需要漫長的功能鍛煉，但由于活動受限、知識匱乏、自理能力下降、恢復(fù)時間長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因?qū)е禄颊弋a(chǎn)生負(fù)性心理，健康水平低[24-25]，本“方案”針對髖部骨折患者出院后特點制定隨訪評估的主要內(nèi)容和隨訪指導(dǎo)的方式，主張隨訪過程中關(guān)注患者的身心感受和安全，根據(jù)患者為其提供有針對性的心理指導(dǎo)和健康教育，并通過多學(xué)科力量聚力于解決患者的健康問題，在此過程中，患者遇到問題能得到及時解決，不僅提升患者責(zé)任信念，增長康復(fù)知識，調(diào)動治療積極性，同時在此過程中能夠從被動接受轉(zhuǎn)為主動參與，重建康復(fù)自信，減輕心理負(fù)擔(dān)，提升健康指數(shù)。(4)髖部骨折患者均為老年人，可結(jié)合實際情況制作科普微視頻及大字體健康宣教三折頁，方便患者獲取疾病護(hù)理及康復(fù)知識。(5)隨訪后結(jié)合老年患者生理機(jī)能減退、容易遺忘、小心謹(jǐn)慎特點，可通過微信定期、定時、多次精準(zhǔn)推送健康宣教內(nèi)容，滿足老年患者對疾病的健康需求。另外，患者遇到問題能通過隨訪聯(lián)絡(luò)員尋求幫助，并參與自身康復(fù)管理，患者健康意識、健康賦權(quán)水平、髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)均有所提升，這也進(jìn)一步展示了“方案”在臨床實踐中的實用性。

綜上所述，以聯(lián)絡(luò)員主導(dǎo)的老年髖部骨折患者精準(zhǔn)隨訪方案的應(yīng)用有效降低了患者的負(fù)性認(rèn)知水平，增強了患者的健康賦權(quán)能力，加快了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度，值得在臨床推廣和應(yīng)用。關(guān)于此“方案”的進(jìn)一步成效，有待后續(xù)研究進(jìn)行探討。