董仙英 徐琪紋 鐘娟

(浙江衢化醫(yī)院，浙江 衢州 324004)

手術(shù)是治療肺癌的首選方法，通過切除病灶，可阻礙病情發(fā)展，延長患者生存期，但術(shù)后患者易出現(xiàn)咳嗽等并發(fā)癥，約有24.7%～50%患者術(shù)后會發(fā)生持續(xù)性咳嗽癥狀[1-2]。長期伴有慢性咳嗽會對進(jìn)食、溝通和睡眠等造成嚴(yán)重影響，降低患者舒適度，若不及時治療還可能會引起肺部感染等相對嚴(yán)重問題，降低患者生活質(zhì)量[3-4]。早期掌握肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期識別高?；颊?，盡早實(shí)施預(yù)防性措施干預(yù)，對預(yù)防慢性咳嗽發(fā)生至關(guān)重要?；诖?，本研究分析肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的危險(xiǎn)因素，為臨床制定護(hù)理對策提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月-2021年5月在我院行手術(shù)治療的98例肺癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺癌[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)手術(shù)病理檢查確診。(2)首次接受手術(shù)治療；病歷資料完整者。(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在長期慢性咳嗽。(2)合并嚴(yán)重的器官功能衰竭。(3)有精神病史。(4)術(shù)前存在空洞型結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、哮喘。(5)視、聽功能障礙。

1.2方法

1.2.1研究工具 參閱相關(guān)文獻(xiàn)[6]后，設(shè)計(jì)一般問卷調(diào)查表，以調(diào)查問卷方式收集入組患者資料，包括性別、年齡、伴隨疾病(糖尿病、高血壓、慢阻肺)、術(shù)前訓(xùn)練、TNM分期、吸煙史、肺手術(shù)部位、病理類型、術(shù)后氣胸、手術(shù)范圍、支氣管殘端處理方式、氣管樹周圍淋巴結(jié)切除、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔尿管時間、傷口感染及術(shù)后合并慢性咳嗽等。慢性咳嗽判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：咳嗽時間持續(xù)≥8周以上，X線胸片無明顯肺疾病證據(jù)。

1.2.2資料收集 以問卷調(diào)查的方式收集患者的一般資料，并進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，以計(jì)數(shù)資料n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素使用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽現(xiàn)狀 肺癌患者術(shù)后慢性咳嗽發(fā)生率為31.63%(31/98)。

2.2肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的單因素分析 單因素分析顯示：術(shù)前訓(xùn)練、吸煙史、肺手術(shù)部位、手術(shù)范圍、支氣管殘端處理方式、氣管樹周圍淋巴結(jié)切除與肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別、年齡、伴隨疾病、TNM分期、病理類型、術(shù)后氣胸、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔尿管時間、傷口感染與肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽單因素分析(n=98)

續(xù)表1 肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽單因素分析(n=98)

2.3肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的多因素分析 多因素分析顯示：吸煙史、肺手術(shù)部位為右肺、手術(shù)范圍肺葉、縫合器鉗閉處理支氣管殘端、氣管樹周圍淋巴結(jié)切除是肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的高危因素(P<0.05)，而術(shù)前訓(xùn)練是其保護(hù)因素(P<0.05)。見表2和表3。

表2 肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的影響因素變量賦值情況

表3 肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的多因素分析

3 討論

3.1肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽現(xiàn)狀 咳嗽是肺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，早期可伴有咳痰，術(shù)前呼吸訓(xùn)練有助于排痰和促進(jìn)肺復(fù)張，不易受到重視，部分患者咳嗽癥狀遷延難愈，易進(jìn)展為慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳，影響患者正常生活[8-10]。本研究中，肺癌患者術(shù)后慢性咳嗽發(fā)生率為31.63%(31/98)，提示肺癌術(shù)后慢性咳嗽發(fā)生率較高。了解肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取有效措施避免或減少術(shù)后慢性咳嗽發(fā)生，對提高患者生活質(zhì)量具有積極意義。

3.2肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的危險(xiǎn)因素

3.2.1吸煙史 本研究顯示，吸煙史是肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的高危因素。原因在于：長期吸煙會降低氣道咳嗽感受器敏感性，減弱咳嗽反射對手術(shù)所致的刺激的敏感性，可能會增加慢性咳嗽發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。術(shù)前叮囑患者戒煙，并加強(qiáng)訓(xùn)練，放松全身肌肉行腹式呼吸訓(xùn)練，鼻腔深吸氣至最大肺容量后，肺部隆起，維持約5 s，隨后腹部主動內(nèi)收，經(jīng)口呼氣；鼻腔盡力吸氣后，緩慢經(jīng)口呼氣，此時撅起口唇呈吹口哨狀，且腹部主動收縮，呼吸比為2∶1，7～8次/min。對肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前訓(xùn)練與術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽存在顯著相關(guān)，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前訓(xùn)練能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。可指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸實(shí)施咳嗽、咳痰訓(xùn)練，交叉雙手并抱于胸腔，大口呼氣，待痰液逐漸在喉嚨部聚集時用力咳出，必要時醫(yī)護(hù)人員并攏五指，掌心成杯狀，用腕部力量對患背部叩擊，促進(jìn)其排痰。

3.2.2肺手術(shù)部位為右肺 我們的多因素分析顯示，肺手術(shù)部位為右肺時P值為0.013，與術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽存在顯著相關(guān)，說明肺手術(shù)部位為右肺是肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的高危因素。原因在于：右側(cè)肺癌根治術(shù)中會更徹底清掃縱隔淋巴結(jié)，造成快速適應(yīng)性肺部牽張感受器喪失保護(hù)，易受術(shù)后胸水殘留的化學(xué)性刺激、人體活動機(jī)械牽拉的影響，同時右側(cè)手術(shù)中多清掃了第2、4組淋巴結(jié)，其位于主氣管旁，若清掃范圍過大、清掃過深，可能會造成氣管裸露，易受到刺激，增加術(shù)后慢性咳嗽發(fā)生率。對于行右側(cè)肺癌根治術(shù)者，有研究[13]表明，術(shù)中可使用明膠海綿填塞或使用縱隔脂肪填塞空洞，并將兩側(cè)胸膜縫合，以處理清掃淋巴結(jié)后殘留空腔，改善患者術(shù)后咳嗽癥狀。

3.2.3手術(shù)范圍肺葉 由研究可見，手術(shù)范圍肺葉是肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的高危因素。原因在于：肺葉切除需切除的肺組織相對更多，遺留殘腔更大，機(jī)體需實(shí)施更多代償，易改變胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，引起殘肺畸形、支氣管扭曲等不良情況，可能會引起氣道敏感性或呼吸過程中氣流動力學(xué)變化，而引起咳嗽[14]。另外，肺葉切除后，胸膜腔內(nèi)壓力降低和患側(cè)肺容量減少，可致殘肺經(jīng)膨脹、縱隔向患側(cè)移位、同側(cè)膈肌抬高等方式填補(bǔ)殘腔，上述生理與解剖改變會增加氣道敏感，也會引起術(shù)后慢性咳嗽。

3.2.4縫合器鉗閉處理支氣管殘端 由本研究可見，縫合器鉗閉處理支氣管殘端是肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的高危因素。分析原因在于：縫合器鉗閉處理支氣管殘端?？p合器鉗閉處理后的支氣管殘端呈橢圓形，不利于氣道分泌物排出，如痰液等，同時易出現(xiàn)氣道扭轉(zhuǎn)，且術(shù)后金屬釘殘留，可造成氣道殘端異物肉芽組織或慢性炎癥反應(yīng)，可誘發(fā)刺激性咳嗽，并長期持續(xù)存在。支氣管殘端使用可吸收縫線結(jié)扎，其氣管切面可呈圓形，利于氣道分泌物排出，同時可減小對氣道黏膜刺激，避免患者發(fā)生刺激性咳嗽。

3.2.5氣管樹周圍淋巴結(jié)切除 本研究多因素分析顯示：氣管樹周圍淋巴結(jié)切除與術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽存在顯著相關(guān)，是肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的高危因素。氣管樹周圍淋巴結(jié)切除是肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的高危因素。分析原因在于：切除氣管樹周圍淋巴結(jié)過程中會損傷迷走神經(jīng)分支中分布的咳嗽傳入纖維，修復(fù)過程中會增加其敏感性，同時切除過程中會引起氣管壁損傷，其損傷與修復(fù)過程中會大量釋放致咳因子，異常興奮氣管壁內(nèi)咳嗽感受器，增加慢性咳嗽發(fā)生率。

3.2.6術(shù)前訓(xùn)練 本研究中，術(shù)前訓(xùn)練是肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的保護(hù)因素，分析原因在于以下幾點(diǎn)：(1)可提高呼吸肌肌力，還有助于呼吸肌對疲勞的閾值改善，培養(yǎng)患者養(yǎng)成規(guī)律、緩慢呼吸習(xí)慣，使呼吸肌緊張狀態(tài)獲得改善，增加肺泡潮氣量與通氣量，改善通氣與血流比值，緩解肺部通換氣能力，避免患者術(shù)后出現(xiàn)缺氧，改善患者呼吸困難。(2)可輕度興奮迷走神經(jīng)，促使外周血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，使外周血液循環(huán)量增加，還可增加呼吸與咳嗽力度，將術(shù)后氣管黏膜分泌物及時清除，促進(jìn)肺腹脹，緩解呼吸梗阻，一定程度上可減少咳嗽發(fā)生率[5-6]。

綜上所述，吸煙史、肺手術(shù)部位為右肺、手術(shù)范圍肺葉、縫合器鉗閉處理支氣管殘端、氣管樹周圍淋巴結(jié)切除是肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的高危因素，而術(shù)前訓(xùn)練是其保護(hù)因素。提示在臨床中可依據(jù)上述高危因素進(jìn)行防范，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究局限性在于納入樣本量偏小，未與他人研究結(jié)果進(jìn)行比較，后期仍需進(jìn)一步深入研究。