馮麗娜 賀瑾 馮莉霞 劉金嫚 朱曉萌 孫莎莎

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

自體造血干細胞移植是NCCN指南推薦的治療復(fù)發(fā)或難治性惡性淋巴瘤的有效方法，可以提高治療效果，減少復(fù)發(fā)[1]。在自體造血干細胞移植過程中，患者可能面臨生理、心理、飲食等諸多問題，嚴重影響其生活質(zhì)量，甚至可能由于嚴重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡[2-3]。從事移植治療的護士在移植評估、干預(yù)和教育方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[4]，移植護理比許多其他嚴重疾病更為復(fù)雜，護理評估是護理程序的基礎(chǔ)，全面的護理評估及針對性護理干預(yù)對于移植患者快速康復(fù)尤為重要。目前關(guān)于造血干細胞移植患者綜合評估的研究較少[2,5-6]，包括斯坦福移植綜合心理社會評估、老年綜合評估的應(yīng)用，這些評估多與醫(yī)療相關(guān)，涉及移植護理評估的內(nèi)容和結(jié)果較少，且目前臨床亦缺乏科學(xué)系統(tǒng)的護理問題評估工具。本研究擬通過德爾菲法構(gòu)建自體造血干細胞移植患者護理評估體系，為移植患者護理評估及制定個性化干預(yù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1成立研究小組 研究小組由8名成員組成，包括2名血液腫瘤護理管理者，6名護理骨干(其中3名腫瘤專科護士，1名護理碩士)，均具有扎實的自體造血干細胞移植相關(guān)的理論知識與工作經(jīng)驗。研究小組的主要任務(wù)為：確定研究主題，編制專家咨詢問卷，遴選函詢專家，對專家意見進行整理和分析討論。

1.2初擬指標體系

1.2.1理論框架 奧馬哈問題分類系統(tǒng)是一個護理問題評估系統(tǒng)，是護理人員全面評估患者、及時發(fā)現(xiàn)護理問題的有效工具。本研究以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為基本框架結(jié)構(gòu)，一級指標為環(huán)境領(lǐng)域、社會心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域4個，二級指標基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的42個具體護理問題，三級指標基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的336個危險因素。

1.2.2自體造血干細胞移植患者主要護理問題 通過國內(nèi)外文獻研究(PubMed、CINAHL、Medline、EBSCO、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索)、30例臨床病例資料回顧、15名臨床醫(yī)護人員調(diào)查等方法，總結(jié)自體造血干細胞移植患者的主要護理問題。增加了移植準備、骨髓功能、移植后并發(fā)癥、隨訪和復(fù)發(fā)監(jiān)測等二級指標，刪除了一些與此疾病不相關(guān)的指標，如懷孕、產(chǎn)后、育兒等。添加了口干、手足麻木、味覺改變、色素沉著、血栓等三級指標條目。初步構(gòu)建成以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為框架的自體造血干細胞移植患者護理評估體系。

1.3擬定專家咨詢問卷 專家咨詢問卷共包括4部分：(1)致專家信，包括研究背景、研究意義、奧馬哈分類系統(tǒng)介紹及填表說明。(2)評估體系正文評價，包含1級指標4個，2級指標38個，3級指標137個，專家對各項指標進行重要性賦值，分為5個等級：非常重要、很重要、比較重要、一般、不重要，分別賦值 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，各項指標后留有空白，進一步了解專家的意見和建議。(3)專家一般資料。(4)專家自評為主的專家判熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4遴選咨詢專家 根據(jù)Delphi法選擇15～50名專家進行咨詢[7]。專家納入標準為：(1)具有10年以上移植護理經(jīng)驗/管理經(jīng)驗。(2)本科以上學(xué)歷。(3)中級及以上職稱。(4)自愿參加。

1.5專家咨詢 2020年5-6月，采用電子郵件的方式進行2輪咨詢。第1輪函詢結(jié)束后，由研究小組對專家意見進行統(tǒng)計分析和條目修訂，形成第2輪問卷。第2輪函詢后，專家意見基本達成一致后結(jié)束函詢，經(jīng)過進一步修訂，形成評估體系。指標的篩選原則：根據(jù)變異系數(shù)<0.25，重要性賦值均數(shù)>3.5為篩選條件，再結(jié)合2輪專家意見，經(jīng)小組討論后，對各項指標進行刪除和修改。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，對專家的一般情況進行描述性分析，計算專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)、專家意見協(xié)調(diào)程度，并進行肯德爾和諧系數(shù)顯著性檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)專家咨詢結(jié)果的平均值計算指標權(quán)重，乘積法計算組合權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1專家一般情況 共選取來自北京、天津、福建、湖北、河北 5個地區(qū)的多家三級甲等醫(yī)院15名專家。平均年齡(42.87±7.07)歲，<40歲6人(40%)，≥40歲9人(60%)；腫瘤臨床工作年限(18.80±9.59)年，10～20 年8人(53.3%)，≥20年7人(46.7%)；本科學(xué)歷11人(73.3%)，碩士及以上學(xué)歷4人(26.7%)；中級職稱7人(46.7%)，高級職稱8人(53.3%)；血液腫瘤醫(yī)療領(lǐng)域3人(20.0%)，血液腫瘤護理領(lǐng)域12人(80.0%)。

2.2專家積極性 本研究歷經(jīng)2輪專家咨詢，有效問卷回收率分別為100%、93.3%，第1輪8名專家、第2輪3名專家提出意見，專家參與積極性較高。

2.3專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)(Cr)由專家對問題的判斷依據(jù)(Ca)和專家對問題的熟悉程度(Cs)決定。Cr=(Cs+Ca)/2，兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.90、0.89。通常認為Cr≥0.7即為好的Delphi專家函詢，本研究專家權(quán)威程度較高。

2.4專家意見集中程度 專家意見集中程度由重要性賦值均數(shù)表現(xiàn)。第1輪函詢，一級指標在4.5分以上，二級指標在3.00～5.00分；三級指標在3.27～5.00分，根據(jù)篩選標準進行指標的刪除。第2輪函詢所有指標重要性賦值均數(shù)均>3.5分。

2.5專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度使用變異系數(shù)(CV)、協(xié)調(diào)系數(shù)(W)、協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗來表示，W在0.5左右波動，P≤0.05表示專家意見較一致。第1輪函詢，一級指標CV均<0.25，二級指標CV在0.00～0.37，三級指標CV在0.00～0.34，根據(jù)篩選標準進行指標的刪除。第1輪函詢中，二級、三級指標W分別為0.510、0.424；第2輪函詢中，二級、三級指標W分別為0.337、0.322。2輪函詢后指標協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗均P<0.01。

2.6專家咨詢結(jié)果 第1輪函詢后，研究團隊根據(jù)專家意見，刪除了15個指標，增加3項指標，并調(diào)整2項指標。第2輪函詢后，刪除1項指標，最終形成包括4項一級指標、35項二級指標及125項三級指標的護理評估體系。一級指標涵蓋“環(huán)境”“社會心理”“生理”和“健康相關(guān)行為”4個領(lǐng)域，與奧馬哈問題分類系統(tǒng)一致。環(huán)境領(lǐng)域包括4項二級指標，從權(quán)重來看，“衛(wèi)生”和“收入”權(quán)重值較高(0.279 8、0.275 7)；心理社會領(lǐng)域包括7項二級指標，“準備水平”權(quán)重值最高(0.162 3)，其次是“照顧”(0.159 9)和“心理健康”(0.155 1)；生理領(lǐng)域包括16項二級指標，“移植并發(fā)癥”和“中心靜脈導(dǎo)管維護”權(quán)重值最高(0.066 9)，其次是“骨髓功能”(0.066 0)；健康相關(guān)行為領(lǐng)域包括8項二級指標，“感染預(yù)防”權(quán)重值最高(0.131 9)，其次是“用藥方案”(0.130 0)、“隨訪及復(fù)發(fā)監(jiān)測”(0.128 1)。見表1。

表1 自體造血干細胞移植患者護理評估體系

續(xù)表1 自體造血干細胞移植患者護理評估體系

3 討論

3.1德爾菲專家咨詢結(jié)果的可靠性 專家的選擇對于研究結(jié)果的可靠性非常重要。為保證客觀性和代表性，本研究選擇了來自5個不同省市多家醫(yī)院且具有豐富移植經(jīng)驗的專家，能夠從臨床實用性角度去進行指標的判斷，并且提出了科學(xué)有用的建議。2輪專家咨詢有效問卷回收率分別為100%和93.75%，建議比例分別為50%和20%，表明專家們對研究的熱情度較高。判斷系數(shù)、熟悉系數(shù)和權(quán)威系數(shù)分別為0.914、0.871和0.893，表明該研究具有較高的權(quán)威性。各項指標的Kendall一致性系數(shù)范圍為0.3～0.5，本研究兩輪結(jié)果分別為0.424、0.322，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明護理評估體系的結(jié)果具有一定可靠性。

3.2護理評估體系重點內(nèi)容分析

3.2.1環(huán)境領(lǐng)域 包括4項二級指標，“衛(wèi)生”和“收入”的權(quán)重值較高(0.279 8、0.275 7)。造血干細胞移植需要高度專業(yè)化的精細護理，雖然自體造血干細胞移植比異基因移植費用低，但對于大多數(shù)患者來說，費用仍然無法承受[8-9]。高昂的移植費用、并發(fā)癥治療費用以及各種自費藥品，給患者和家屬帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，因此，經(jīng)濟評估對于造血干細胞移植患者制定最佳治療和護理計劃是非常必要的。衛(wèi)生在移植患者的治療和康復(fù)中起著重要作用，包括生活環(huán)境、食物儲存/處理和環(huán)境中的過敏源。衛(wèi)生管理可以減少免疫功能低下移植患者的環(huán)境相關(guān)感染，移植護士應(yīng)加強環(huán)境指標的考核，改善患者具體的醫(yī)療相關(guān)環(huán)境問題，促進患者康復(fù)。

3.2.2社會心理領(lǐng)域 包括7項二級指標，“準備水平”權(quán)重值最高(0.162 3)，其次是“照顧”(0.159 9)。社會心理評估是造血干細胞移植的一個重要方面，斯坦福移植綜合心理社會評估(SIPAT)包括對移植過程的知識和理解、社會支持系統(tǒng)水平準備和心理穩(wěn)定等評估[5]，本研究以SIPAT為基礎(chǔ)增加“準備水平”二級指標，包括移植意愿低、移植知識和理解不足2項三級指標，這些指標可能會影響患者治療信心、依從性和治療效果。另外移植治療的特殊性和高標準導(dǎo)致患者在身體、心理和社會方面受到多重限制，必須依賴于更高水平的照護[10-11]，因此“照料”是社會心理領(lǐng)域的另一個重要指標，照料者應(yīng)為患者提供全方位身心支持，照料質(zhì)量可能會影響社會心理健康。

3.2.3生理領(lǐng)域 包括口腔健康、認知、疼痛等16項二級指標?！耙浦膊l(fā)癥”和“中心靜脈導(dǎo)管維護”權(quán)重值最高(0.066 9)，其次是“骨髓功能”(0.066 0)。移植并發(fā)癥包括感染、免疫功能恢復(fù)異常和出血性膀胱炎。大多數(shù)接受大劑量化療和造血干細胞移植的患者會出現(xiàn)感染相關(guān)并發(fā)癥，感染發(fā)生率35%～92.3%，以發(fā)熱為主要癥狀[12]。雖然利妥昔單抗時代自體造血干細胞移植后出血性膀胱炎發(fā)生率低，但其死亡風(fēng)險高，必須高度重視其預(yù)判[13]。移植患者需要植入中心靜脈導(dǎo)管(CVCs)便于靜脈給藥，而CVCs可能會導(dǎo)致許多導(dǎo)管相關(guān)問題，如感染、血栓形成、堵塞、滑脫等，繼而影響患者的治療，因此，CVCs的評估對于治療的順利進行至關(guān)重要。骨髓功能是否恢復(fù)是移植患者康復(fù)的關(guān)鍵因素，動態(tài)監(jiān)測骨髓功能對預(yù)測并發(fā)癥和臨床結(jié)局具有重要意義。因此，臨床護士應(yīng)重點評估移植并發(fā)癥、中心靜脈導(dǎo)管、骨髓功能等生理領(lǐng)域。

3.2.4健康行為領(lǐng)域 包括8項二級指標，“感染預(yù)防”權(quán)重值最高(0.131 9)，其次是“用藥方案”(0.130 0)、“隨訪和復(fù)發(fā)監(jiān)測”(0.128 1)。感染是移植患者最主要的并發(fā)癥，有文獻報道感染并發(fā)癥藥物預(yù)防指南，但未涉及行為預(yù)防[14]，根據(jù)臨床經(jīng)驗和專家共識，“預(yù)防感染”指標包括服用抗生素、去除齲齒等感染源、低微生物飲食、坐浴、漱口等。移植患者用藥方案復(fù)雜，涉及大劑量化療、利尿劑、止吐劑等多種藥物，藥物依從性和副作用是護理評估的重點，其可能影響臨床結(jié)局。雖然自體造血干細胞移植可以提高淋巴瘤患者生存率，但移植后亦可能存在疾病進展、繼發(fā)性癌癥、感染等問題，隨訪和復(fù)發(fā)監(jiān)測極為重要。NCCN 指南及中國專家的共識均強調(diào)，隨訪和復(fù)發(fā)監(jiān)測是造血干細胞移植患者康復(fù)期的重要內(nèi)容[15-16]。因此，臨床護士應(yīng)評估并幫助患者培養(yǎng)積極的健康行為，促進移植快速康復(fù)。

綜上所述，本研究所構(gòu)建的自體造血干細胞移植患者護理評估體系科學(xué)合理，內(nèi)容廣泛，能夠為移植患者護理問題的評估及進一步制定個性化護理計劃提供依據(jù)，促進移植患者優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的提升。但仍存在一定的局限性：一是研究結(jié)果可能受到專家人數(shù)和主觀意識的影響，二是考慮到移植護理的復(fù)雜性和專業(yè)性，指標內(nèi)容還存在諸多不完善之處，移植特異性指標有限且不確定，三是信度和效度未經(jīng)驗證，可能影響系統(tǒng)的推廣應(yīng)用。在未來的研究中，有必要根據(jù)圍移植期的不同階段，進一步修訂和完善評估體系的指標，并對其信效度進行評估。