丁曉晶，陳金，王勇軍，王文龍，周宇，趙健，杜金剛*

(1.天津市北辰醫(yī)院，天津 300400；2.天津市人民醫(yī)院，天津 300121)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，其定義是腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨(dú)或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]，主要癥狀表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無(wú)力、大小便功能障礙等[2]，嚴(yán)重危害患者身心健康。非手術(shù)治療是大多數(shù)LDH患者的一線治療方法。多項(xiàng)研究[3-5]表明針對(duì)LDH患者慢性腰腿疼癥狀，加強(qiáng)腰腹部核心肌力訓(xùn)練可取得良好效果，但對(duì)患者下肢肌力的評(píng)估及訓(xùn)練關(guān)注較少。等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)是目前評(píng)價(jià)及改善肢體運(yùn)動(dòng)功能的一項(xiàng)比較先進(jìn)和客觀準(zhǔn)確的方法。本研究在懸吊運(yùn)動(dòng)療法(SET)加強(qiáng)患者腰腹部核心肌力的基礎(chǔ)上，聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)評(píng)估患者患側(cè)下肢肌力，觀察其臨床療效，為康復(fù)治療提供優(yōu)化方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月—2021年6月于天津市北辰醫(yī)院康復(fù)科就診的門診及住院患者30 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，每組15 例。對(duì)照組中男7 例，女8 例，年齡(47.73±9.11) 歲，病程(3.27±1.58) 個(gè)月，體質(zhì)量(70.00±9.20) kg；觀察組中男6 例，女9 例，年齡(47.00±9.95) 歲，病程(3.40±1.55) 個(gè)月，體質(zhì)量(69.80±8.29) kg。約90%受試者腰椎間盤突出節(jié)段為腰4-5和/或腰5-骶1。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與入選患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60 歲；慢性腰腿疼痛；符合2012年第4版《實(shí)用骨科學(xué)》中關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及CT或MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱及下肢手術(shù)史；合并重要臟器嚴(yán)重原發(fā)疾病；腰椎MRI或CT提示髓核脫垂嚴(yán)重或伴有嚴(yán)重馬尾綜合征；合并下肢嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病；妊娠、脊柱腫瘤、結(jié)核等病變；依從性差，不能堅(jiān)持完成4 周康復(fù)訓(xùn)練者。

1.3 治療方法

所有患者均給予常規(guī)康復(fù)治療：包括科室常用物理因子治療(如激光療法、磁振熱、電腦中頻等)、腰椎牽引、筋膜松解手法、Maitland技術(shù)、脈沖槍輔助治療及對(duì)癥藥物治療等。對(duì)照組在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上增加SET，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上再增加患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練。所有患者均連續(xù)治療4 周，每周5 d，每天1 次。

SET[7]：采用天津祥和堂科技有限公司薈康SET懸吊系統(tǒng)，由同一名康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)估及訓(xùn)練?；颊咴趹业跸到y(tǒng)下首先按照下列5 個(gè)動(dòng)作完成弱鏈測(cè)試：仰臥搭橋；仰臥骨盆上抬；俯臥搭橋；側(cè)臥外展；側(cè)臥內(nèi)收(見(jiàn)圖1-圖5)。根據(jù)測(cè)試結(jié)果，治療師按懸吊訓(xùn)練原則循序漸進(jìn)激活目標(biāo)肌群，每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練3～4組，每組4～5 次，訓(xùn)練負(fù)荷逐漸加大，訓(xùn)練維持4 周，每周5 次，每次約30 min。

圖1 仰臥搭橋

圖2 仰臥骨盆上抬

圖3 俯臥搭橋

圖4 側(cè)臥外展

圖5 側(cè)臥內(nèi)收

等速肌力訓(xùn)練：采用德國(guó)IsoMed2000型等速測(cè)試與訓(xùn)練系統(tǒng)(圖6-圖7)，由同一名康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)估及訓(xùn)練。訓(xùn)練前對(duì)所有患者進(jìn)行雙側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試。測(cè)試后觀察組患者在常規(guī)康復(fù)治療及SET訓(xùn)練基礎(chǔ)上，再給予患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈伸等速肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練方案：分別以120°/s，90°/s，60°/s的角速度各訓(xùn)練3組，每組20 個(gè)，每組之間休息1 min，每次訓(xùn)練約30 min。

圖6 等速肌力訓(xùn)練設(shè)備

圖7 等速肌力訓(xùn)練設(shè)備顯示界面

1.4 療效評(píng)定

1.4.1 日本矯形外科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

日本矯形外科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA)[8]主要包括5 項(xiàng)內(nèi)容：主觀癥狀(最高9 分)、客觀體征(最高6 分)、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估(最高14 分)，膀胱功能(-6～0分)。滿分為29 分，得分越高表示癥狀越輕，得分越低表示癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)量表

Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)量表(ODI)[8-9]共10 項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容：腰痛疼痛程度、生活自理程度、步行、提物、站立、坐姿、是否干擾睡眠、社會(huì)生活、性生活、旅游等方面，每個(gè)評(píng)估內(nèi)容為0～5 分，總分50 分。得分越高表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.3 目測(cè)類比評(píng)分法

目測(cè)類比評(píng)分法(VAS)[10-12]：在紙上劃一長(zhǎng)10 cm的清晰橫線，一端為0，另一端為10，0～10代表從無(wú)痛到劇痛不同等級(jí)疼痛程度。

1.4.4 等速肌力測(cè)試

等速肌力測(cè)試[13]中膝關(guān)節(jié)屈伸峰力矩(PT)是運(yùn)動(dòng)過(guò)程中膝關(guān)節(jié)屈肌和伸肌收縮所產(chǎn)生的最大力矩輸出，代表肌肉能產(chǎn)生的最大力量，是反映肌肉力量的金指標(biāo)。

1.4.5 相對(duì)峰力矩

相對(duì)峰力矩[PT/體質(zhì)量(BW)]：即膝關(guān)節(jié)屈伸肌PT值與受試者BW的比值，排除BW的影響因素，使個(gè)體間具有可比性。

1.4.6 屈伸比值

屈伸比值即膝關(guān)節(jié)屈、伸肌峰力矩比值(F/E)，反映主動(dòng)肌與拮抗肌的肌力平衡情況，對(duì)判斷膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要意義。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后JOA和ODI及VAS評(píng)分比較

兩組治療前JOA，ODI和VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組三項(xiàng)評(píng)分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后三項(xiàng)評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組治療前后JOA和ODI及VAS評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組治療前健側(cè)和患側(cè)肌力數(shù)值比較

治療前兩組健側(cè)測(cè)試結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者患側(cè)屈PT、伸PT、屈PT/BW、伸PT/BW均比健側(cè)有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者患側(cè)與健側(cè)F/E值的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組治療前膝關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試結(jié)果

2.3 兩組治療前后組內(nèi)肌力數(shù)值比較

治療后兩組健側(cè)屈PT、伸PT、屈PT/BW、伸PT/BW和F/E與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患側(cè)除F/E(P=0.211)外的其他數(shù)值及對(duì)照組患側(cè)各數(shù)值均比治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試結(jié)果

2.4 兩組治療后患側(cè)與健側(cè)肌力數(shù)值比較

治療后對(duì)照組患側(cè)屈PT、伸PT、屈PT/BW和伸PT/BW與健側(cè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但F/E比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患側(cè)屈PT、屈PT/BW和F/E與健側(cè)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而患側(cè)伸PT和伸PT/BW與健側(cè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組治療后膝關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試結(jié)果

2.5 兩組治療后患側(cè)肌力數(shù)值比較

治療后，觀察組患側(cè)屈PT、屈PT/BW、伸PT/BW比對(duì)照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而伸PT和F/E改善情況與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 兩組治療后患側(cè)膝關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試結(jié)果

3 討 論

近年來(lái)由于人口老齡化、久坐等不良的工作生活習(xí)慣、肥胖的高發(fā)、缺乏預(yù)防意識(shí)和保健措施、缺乏“自我改變”的積極性、運(yùn)動(dòng)過(guò)少等原因，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢(shì)。一項(xiàng)流行病學(xué)研究[14]顯示，我國(guó)LDH發(fā)病率約達(dá)25%，其中中青年約占患病人數(shù)的80%。最近柳葉刀一項(xiàng)有關(guān)2019年康復(fù)的全球疾病負(fù)擔(dān)研究也表明[15]：在204 個(gè)國(guó)家中，134 個(gè)國(guó)家最普遍的導(dǎo)致傷殘壽命損失年(YLDs，即處在低于最佳健康狀況的時(shí)間)延長(zhǎng)的疾病是腰痛。LDH主要表現(xiàn)為慢性腰腿疼痛，對(duì)患者日常生活及工作、學(xué)習(xí)等均造成嚴(yán)重影響。非手術(shù)治療(綜合康復(fù)治療)是大多數(shù)LDH患者首選的治療方法，一般保守治療至少4～6周，包括休息、物理治療、牽引、推拿按摩等中醫(yī)傳統(tǒng)療法、整脊療法、藥物治療等[16-18]。

目前多項(xiàng)研究[3-4，19]表明，采取懸吊運(yùn)動(dòng)療法加強(qiáng)腰腹部核心肌力訓(xùn)練對(duì)改善LDH患者慢性腰腿疼痛癥狀效果顯著。SET懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)[19]可以高效、精確地激活腰腹部深層的穩(wěn)定肌群，提高腰腹部神經(jīng)肌肉的控制能力，從而提高腰椎的穩(wěn)定性。這與本研究結(jié)果相似，表明常規(guī)康復(fù)治療加SET訓(xùn)練可有效改善患者慢性腰腿疼痛癥狀。

本研究結(jié)果顯示治療前兩組患側(cè)肌力數(shù)值(除F/E外)均比健側(cè)有明顯下降(P<0.05)，說(shuō)明LDH對(duì)患者患側(cè)下肢肌力影響較大。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與觀察組相比，對(duì)照組患者患側(cè)下肢肌力雖然較治療前有所改善，但與健側(cè)相比仍有較大差距(P<0.05)。這與周賢麗等[20]研究結(jié)果相似，該研究發(fā)現(xiàn)LDH患者經(jīng)保守治療后徒手肌力檢查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸肌力無(wú)明顯差異，患者腰腿疼痛等臨床癥狀緩解，行走正常，但經(jīng)過(guò)等速測(cè)試則發(fā)現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸肌力仍明顯低于正常，患側(cè)下肢肌力并未隨臨床癥狀的緩解而恢復(fù)。而雙下肢肌力的不平衡，可能是導(dǎo)致LDH患者癥狀復(fù)發(fā)，或引起下肢各關(guān)節(jié)退變性疾病的原因之一。因此，本研究在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加患側(cè)下肢等速肌力訓(xùn)練。等速肌力訓(xùn)練技術(shù)采用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)，能比較準(zhǔn)確地檢測(cè)出徒手肌力測(cè)試所不能分辨的肌力變化，是目前評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能的一項(xiàng)比較先進(jìn)和客觀準(zhǔn)確的方法。等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)可提供多種訓(xùn)練模式，并可有效控制訓(xùn)練負(fù)荷，確保訓(xùn)練在所需要的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，為受試者提供最佳保護(hù)。該儀器可提供無(wú)重力條件下的訓(xùn)練，適用于各期患者康復(fù)的主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練，可任意調(diào)節(jié)加速度、減速度，有助于提高患者在康復(fù)期的訓(xùn)練功效，并借助新穎的圖表形式直觀分析測(cè)試與訓(xùn)練過(guò)程，提高患者參與的積極性。目前該技術(shù)較多應(yīng)用于肌骨疼痛、各類骨折術(shù)后患者的肢體功能康復(fù)。本研究中觀察組增加患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸等速肌力訓(xùn)練，4 周后，患者下肢膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)肌力測(cè)試結(jié)果均接近健側(cè)數(shù)值，其中屈PT、屈PT/BW與健側(cè)數(shù)值已無(wú)明顯差異(P>0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組患側(cè)下肢肌力改善更加明顯，其中膝關(guān)節(jié)屈肌肌群肌力已恢復(fù)至健側(cè)水平。由此可推斷等速肌力訓(xùn)練早期對(duì)膝關(guān)節(jié)屈肌肌群肌力進(jìn)步貢獻(xiàn)更大，而膝關(guān)節(jié)伸肌肌群肌力想要恢復(fù)至健側(cè)水平可能需要更長(zhǎng)的訓(xùn)練時(shí)間。

綜上所述，針對(duì)LDH患者，SET訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療可有效緩解患者的慢性腰腿疼痛癥狀，但患者健側(cè)、患側(cè)下肢肌力仍有較大差距，在此基礎(chǔ)上增加對(duì)患側(cè)下肢的等速肌力訓(xùn)練后，患側(cè)下肢肌力尤其是屈肌肌群改善更加明顯。提示臨床上除重視LDH患者腰部治療外，還應(yīng)重視LDH患者的下肢肌力訓(xùn)練，更好地改善患側(cè)下肢肌力，使雙下肢肌力趨于平衡，進(jìn)一步提高康復(fù)療效，優(yōu)化LDH患者的臨床康復(fù)方案。此研究不足之處是樣本量較小，需后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究，治療時(shí)間亦可適當(dāng)延長(zhǎng)，以觀察膝關(guān)節(jié)伸肌肌群恢復(fù)的時(shí)間。另外可增加評(píng)估時(shí)間點(diǎn)，更好地觀察等速肌力訓(xùn)練對(duì)患者下肢肌力改善的時(shí)間進(jìn)程，為完善LDH患者康復(fù)方案提供更加有力的證據(jù)支持。