李忠林，陳桂鳳

（北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），廣東深圳 518172）

頸痛是人群疼痛中最常見的癥狀之一[1]，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道：普通人群中頸痛年發(fā)病率為14.6%[2]，最常見的頸痛類型為非特異性頸痛，是一種常見的肌肉慢性病，被定義為頸椎解剖區(qū)域及其肌肉組織的慢性疼痛，這是一類臨床找不到確切的組織病理結(jié)構(gòu)改變，又不能通過客觀檢查確診病因的頸痛，總稱慢性非特異性頸痛。而肌力改變與頸痛密切相關(guān)[3]，目前臨床常用的幾種肌力評(píng)定方法均存在一些不足，如解剖定位不精準(zhǔn)、臨床運(yùn)用局限、性價(jià)比低、難以精確量化等，因此尋求一種高效、經(jīng)濟(jì)、可定量的肌力評(píng)定新方法迫在眉睫[4]，本文將圍繞非特異性頸痛的病因及肌力評(píng)定意義、肌力評(píng)定方法進(jìn)行回顧及討論，現(xiàn)綜述如下。

1 非特異性頸痛的病因及肌力評(píng)定意義

頸部疼痛是一種常見的癥狀[5]，而非特異性頸痛是指既找不到確切組織結(jié)構(gòu)病理改變，又無法明確病因的頸肩背痛。關(guān)于其發(fā)病原因的探討，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。2016年有學(xué)者認(rèn)為肌筋膜疼痛綜合征（MPS）是慢性非特異性頸痛患者常見的疼痛來源[6]，其特征是肌肉筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrP）位于可觸及的骨骼肌繃緊帶上，將疼痛指向遠(yuǎn)處，可引起遠(yuǎn)處運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)效應(yīng)。此外也有文獻(xiàn)報(bào)道，頸部疼痛給個(gè)人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來了相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)，而且具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，其中遺傳和心理社會(huì)因素是疼痛持續(xù)存在的原因[7]。Celik S等[8]在2018年的研究發(fā)現(xiàn)頸部疼痛與工作環(huán)境有關(guān)，而且對(duì)疼痛影響最大的是長(zhǎng)時(shí)間坐在辦公桌前不休息，坐在只支撐腰部和手臂的椅子上工作，將電腦鼠標(biāo)放在遠(yuǎn)離鍵盤的位置，以及工作時(shí)頭部?jī)A斜45○等。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，頸痛與肩胛骨功能障礙之間存在一定的關(guān)系，雖然在這方面的研究結(jié)果仍有爭(zhēng)議，但最近Yildiz TⅠ等[9]在2019年報(bào)道認(rèn)為慢性非特異性頸痛與肩胛骨方向改變有關(guān)，與健康對(duì)照組相比，頸痛患者的優(yōu)勢(shì)側(cè)和非優(yōu)勢(shì)側(cè)肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)均顯著減少，頸痛患者優(yōu)勢(shì)側(cè)的矢狀面和額面內(nèi)旋增加，非優(yōu)勢(shì)側(cè)的額面外旋增加，而肩胛骨后傾的兩組間無差異。由上可知，對(duì)于非特性頸痛的具體病因，專家學(xué)者尚未達(dá)成共識(shí)，需要進(jìn)一步探討研究。

頸部肌肉力量對(duì)維持頸椎穩(wěn)定性起到重要作用，與頸部疼痛密切相關(guān)，維持良好的肌肉力量水平可以減少頸痛發(fā)作[10]。評(píng)定非特異性頸痛患者肌力情況，有助于在未出現(xiàn)明顯臨床癥狀的階段反映肌肉病變情況，可以根據(jù)肌力水平提前制定相應(yīng)的干預(yù)措施、判斷預(yù)后，盡可能地減輕或緩解肌肉受損程度，同時(shí)也能減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2 非特異性頸痛患者肌力評(píng)定方法

非特異性頸痛肌力評(píng)定的方法有徒手肌力評(píng)定、器械肌力評(píng)定（等長(zhǎng)肌力評(píng)定、等張肌力評(píng)定、等速肌力評(píng)定）、新型超聲肌力評(píng)定。

2.1 徒手肌力評(píng)定徒手肌力評(píng)定（manual muscle testing,MMT）為檢查者用自己的雙手，要求受試者在特定體位下，分別在不同的條件下完成標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作，檢查者同時(shí)通過觸摸肌腹，觀察肌肉收縮情況、關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及克服阻力的大小，從而反映肌力的大小。MMT最早在1916年由美國教授Lovett創(chuàng)立，將肌力分為0～5級(jí)[11]，隨后美國Kendall夫婦創(chuàng)立一種肌力百分?jǐn)?shù)分級(jí)的方法，按照抵抗重力或阻力時(shí)的運(yùn)動(dòng)幅度將肌力按0%～100%分6級(jí)，分別對(duì)應(yīng)Lovett的0～5級(jí)，常用的MMT檢查方法有Kendall和McCreary法、Daniels和Worthingham法、MRC分級(jí)法，其中MRC法為經(jīng)典徒手肌力檢查法，在肌力檢查中使用最普遍[12]，經(jīng)過臨床的不斷探索和改進(jìn)，將MRC肌力評(píng)分中的0～5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化，根據(jù)是否有抵抗重力或阻力以及關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)的不同，將其中的2、3、4和5級(jí)肌力分為2-、2、2+、3-、3、3+、4-、4、4+、5-和5級(jí)，分別對(duì)應(yīng)輕微、中度和很強(qiáng)阻力時(shí)運(yùn)動(dòng)（見表1）。在1966年Krout RM等[13]首次用徒手肌力檢查法對(duì)頸痛患者和正常人群進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸痛患者的頸部肌力較正常人低。此外，在2011年另有報(bào)道MMT是評(píng)價(jià)機(jī)械性頸痛患者頸椎肌肉損傷的一種敏感而特異的檢測(cè)方法[14]。Cuthbert SC等[15]在2007年對(duì)徒手肌力評(píng)定的信度和效度研究表明，MMT被證明是一種有用的臨床工具，但其最終的科學(xué)驗(yàn)證和應(yīng)用需要使用神經(jīng)生理學(xué)、生物力學(xué)、隨機(jī)試驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)分析領(lǐng)域的復(fù)雜研究模型進(jìn)行測(cè)試。但是否在非特異性頸痛中對(duì)肌肉的檢測(cè)也有敏感和特異性則無相關(guān)文獻(xiàn)道，需要進(jìn)一步研究。此外徒手肌力檢查的優(yōu)點(diǎn)是易操作、方便，其缺點(diǎn)是可靠性低缺乏客觀量化指標(biāo)，不建議3級(jí)以上的肌力評(píng)估[16]，而且4級(jí)中的輕微、中度、強(qiáng)抗阻、衡量阻力強(qiáng)度的具體定量指標(biāo)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，需要對(duì)徒手肌力評(píng)定法的精確性和客觀性進(jìn)行細(xì)化研究。

表1 Lovett、Kendall分級(jí)、改良MRC分級(jí)

2.2 器械肌力評(píng)定 器械肌力評(píng)定就是借助相關(guān)儀器評(píng)估肌力的方法，常有等長(zhǎng)肌力評(píng)定（靜力型肌力評(píng)定）、等張肌力評(píng)定、等速肌力評(píng)定。其中等長(zhǎng)肌力評(píng)定就是靜力性肌力評(píng)定，需要受試者在特定體位、特定方法下進(jìn)行操作，因此等長(zhǎng)肌力評(píng)定僅反映關(guān)節(jié)處于某個(gè)角度的肌力，肌肉收縮產(chǎn)生張力，但不產(chǎn)生明顯的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，無法反映關(guān)節(jié)處于其他角度時(shí)肌力的情況，因此具有一定缺陷；等張肌力評(píng)定就是肌肉收縮時(shí)，肌肉所克服的阻力不變，牽引相應(yīng)關(guān)節(jié)做全幅度運(yùn)動(dòng)，但等張肌力評(píng)估實(shí)際上測(cè)的是最小力矩值，所評(píng)估的肌力值與實(shí)際肌力相比結(jié)果偏低，因此也具有一定缺陷；等速肌力評(píng)定就是儀器運(yùn)動(dòng)速度（預(yù)先設(shè)定）相對(duì)固定，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中力量與肌肉收縮的實(shí)際力矩輸出一致，為一種順應(yīng)性阻力，不僅可以測(cè)得關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的最大力矩，還可測(cè)得關(guān)節(jié)處于任何一點(diǎn)的肌肉輸出力矩值，在一定程度上對(duì)等長(zhǎng)和等張肌力評(píng)估缺陷作了補(bǔ)充。因此，等速肌力評(píng)定優(yōu)于等張和等長(zhǎng)肌力評(píng)定，三者比較詳見表2。

表2 等長(zhǎng)、等張、等速肌力評(píng)定的比較

2.2.1 手持式等長(zhǎng)肌力評(píng)定 鑒于MMT的缺點(diǎn)，由MMT衍生而來的手持式肌力評(píng)估儀在測(cè)量頸部肌肉力量中被不斷運(yùn)用，但其結(jié)果和準(zhǔn)確性易容易受操作者水平的影響[17]。1974年由Edwards RH[18]提出運(yùn)用手持式等長(zhǎng)肌力評(píng)估儀（Hand-held dynamometer），并在1983年由Wiles CM[19]首次運(yùn)用于頸部肌力評(píng)估。Jordan A等[20]用傳感器固定、未運(yùn)用計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)采集數(shù)據(jù)的等長(zhǎng)肌力評(píng)估系統(tǒng)對(duì)肌力進(jìn)行評(píng)估，這種方法可以確保受試者測(cè)試點(diǎn)的統(tǒng)一。經(jīng)過不斷發(fā)展，在1994年由Ylinen J等[21]利用傳感器固定、經(jīng)計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)采集數(shù)據(jù)的等長(zhǎng)肌力評(píng)估對(duì)頸部肌力進(jìn)行評(píng)估，缺點(diǎn)是對(duì)傳感器的固定方式、測(cè)試體位及計(jì)算方法差異較大，需進(jìn)一步改良研究。到1998年由Vasavada AN等[22]運(yùn)用計(jì)算機(jī)模擬下對(duì)頸部靜力性肌力進(jìn)行分析，將頸部肌肉形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)與頸部解剖及椎體間的運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，通過肌肉交互模擬軟件,建立了能準(zhǔn)確反映頸部肌肉幾何形態(tài)、力臂及力生成能力的生物力學(xué)模型來分析頸部肌力，但該模型是以假定參與力矩產(chǎn)生的肌力均為最大收縮為前提的；而在活體，產(chǎn)生某一方向上的力矩并非所有肌肉均同時(shí)收縮或最大收縮，因此這之間的差異有待進(jìn)一步研究。Geary K等[23]、Christy LC等[24]在2014年將D形環(huán)頭帶連接測(cè)力計(jì)制作的手持式測(cè)力計(jì)，與傳統(tǒng)手持式測(cè)力計(jì)比較，優(yōu)點(diǎn)是有效且成本更低。此外據(jù)最新文獻(xiàn)報(bào)道，Vannebo KT等[25]在2018年對(duì)手持式頸椎等長(zhǎng)肌力的重測(cè)信度進(jìn)行研究，結(jié)果表明手持式等長(zhǎng)肌力評(píng)估最大等長(zhǎng)頸部肌肉力量具有良好的可靠性，但無法對(duì)單一肌肉進(jìn)行肌力測(cè)試。綜上可知，手持式肌力評(píng)估在臨床中可以作為一種可靠的評(píng)估方法，但需要進(jìn)一步對(duì)特定肌肉肌力評(píng)定的研究，以提高臨床評(píng)估的準(zhǔn)確性。

2.2.2 等張肌力評(píng)定 近年來，等張肌力評(píng)估在非特異頸痛中的運(yùn)用缺乏相關(guān)報(bào)道，只有少數(shù)在其他疾病運(yùn)用的文獻(xiàn)，如周謀望等[26]2003年在膝前交叉韌帶損傷及重建術(shù)后用等張肌力評(píng)定，結(jié)果表明等張肌力測(cè)定可以提供多項(xiàng)量化的肌力參數(shù)，是一項(xiàng)實(shí)用的功能性肌力評(píng)定方法；2005年周謀望等[27]通過EN-Tree M Explosive pulley 2000等張肌力測(cè)試儀檢測(cè)健康成年股四頭肌、腘繩肌等各項(xiàng)參數(shù)，研究表明參數(shù)值穩(wěn)定可靠，可作為徒手肌力評(píng)定的量化補(bǔ)充，但疲勞系數(shù)的穩(wěn)定性欠佳。徐紅旗等[28]在2011年運(yùn)用模擬仿真測(cè)試評(píng)價(jià)訓(xùn)練系統(tǒng)（BTE PrimusRS）研究人體單關(guān)節(jié)肌群功率發(fā)展與保持能力，結(jié)果表明BTE PrimusRS系統(tǒng)能客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)人體單關(guān)節(jié)肌群功率發(fā)展與保持能力的水平。等張肌力評(píng)估所測(cè)得的1RM（1 repeatic maximum：完成1次關(guān)節(jié)全幅運(yùn)動(dòng)所能對(duì)抗的最大阻力）和10RM（完成10次規(guī)范的關(guān)節(jié)全幅運(yùn)動(dòng)所能對(duì)抗的最大阻力值）可以作為客觀定量指標(biāo)為訓(xùn)練參數(shù)提供依據(jù)，為橫向?qū)Ρ仍\斷提供參考，為訓(xùn)練效果前后對(duì)比提供定量數(shù)據(jù)，在臨床中具有重要意義。但等張肌力的評(píng)估模式在非特異性頸痛患者中運(yùn)用，目前尚無相關(guān)報(bào)道，雖然所報(bào)道的各種等張肌力訓(xùn)練系統(tǒng)均能獲得1RM和10RM值，也均具備評(píng)定頸部肌力評(píng)定的參數(shù)，但其信度和效度還值得探討，尤其是頸部左旋、右旋的肌力評(píng)估更是缺乏報(bào)道。

2.2.3 等速肌力評(píng)定 等速的概念可溯源至20世紀(jì)中期[29]，利用等速肌力評(píng)定有效避免了測(cè)試者主觀因素對(duì)結(jié)果的干擾，在客觀肌力評(píng)定中有不可代替的地位[30]。等速肌力測(cè)試的顯著特點(diǎn)就是儀器的運(yùn)動(dòng)速度（預(yù)先設(shè)定）相對(duì)恒定,且在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中阻力與肌肉收縮的實(shí)際力矩輸出相匹配，為一種順應(yīng)性阻力[31]，如在1996年Madsen OR[32]使用Cybex6000，2001年Bayramoglu M等[33]使用Cyber700及2001年Dvir Z[34]等使用Kincom 500H等速肌力測(cè)試系統(tǒng)分別對(duì)軀干屈肌、伸肌等速肌力進(jìn)行測(cè)量；在2001年王穎等[35]運(yùn)用頸椎多功能測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)（Multi-cervical-Unit System,MCU,美國BTE公司生產(chǎn)）可以測(cè)量頸椎前屈、前伸、后伸、后縮、左側(cè)屈、右側(cè)屈及這幾個(gè)動(dòng)作在左旋45°和右旋45°的最大肌肉力量；2012年朱清廣等應(yīng)用Biodex SystemⅢ等速測(cè)試對(duì)頸部肌群力學(xué)性能進(jìn)行分析，但無法測(cè)量其確切數(shù)值[36]，其臨床實(shí)踐需要進(jìn)一步探討。不過近年來，等速測(cè)試的裝備不斷更新，如在2017年魏明松[37]報(bào)道結(jié)合現(xiàn)有等速肌力測(cè)試訓(xùn)練儀產(chǎn)品的人機(jī)界面、雙重用戶特征和使用場(chǎng)景分析，已完成等速肌力測(cè)試訓(xùn)練儀界面交互設(shè)計(jì)和視覺設(shè)計(jì)，但如何運(yùn)用臨床評(píng)估及在非特異性頸痛患者中信度、效度 如 何，則 未 見 報(bào) 道。李 長(zhǎng)[38]在2019年 對(duì)ⅠsoMED2000等速肌力測(cè)試系統(tǒng)測(cè)試角度進(jìn)行報(bào)道，但只是對(duì)髖膝踝的六個(gè)角度進(jìn)行探析，在其他關(guān)節(jié)角度評(píng)估缺乏報(bào)道。從上述可知，鑒于等速肌力評(píng)估的優(yōu)點(diǎn)，等速肌力評(píng)估是未來肌力評(píng)估的主流趨勢(shì)，但其儀器昂貴，不利于臨床廣泛運(yùn)用，其信度和效度還需進(jìn)一步研究關(guān)注。

3 新型超聲肌力評(píng)定

近十幾年來，超聲以實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，越來越多地應(yīng)用于肌骨系統(tǒng)的檢查中，如肌骨超聲可以提供肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)等相關(guān)組織清晰的超聲下解剖圖像，并動(dòng)態(tài)觀察其在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的圖像變化，主要包括灰階超聲和新興的彈性超聲[39]，雖然評(píng)估頸部肌力的報(bào)道相對(duì)缺乏，但為頸部肌力的檢查提供了新視角。Zheng YP等[40]在2006年第一個(gè)提出肌聲圖學(xué)（sonomyography,SMG）的概念，表明超聲成像可以記錄肌肉信號(hào)或圖像來評(píng)估肌肉特性。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道利用超聲技術(shù)評(píng)估非特異性頸痛患者的肌力，張佳瑋等[39]認(rèn)為利用超聲成像技術(shù)生動(dòng)地顯示了肌肉的病變和定位。Bjorkkvist JE等[41]在頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中利用超聲研究表明，頸部幾乎所有的肌肉病變均與變形和變形率相關(guān)。Zhang D等[42]在研究青壯年慢性頸痛“筋傷”的超聲影像學(xué)特點(diǎn)中表明，雙側(cè)頭脾肌和半棘肌的厚度可作為筋傷的客觀表現(xiàn)。2019年單軍等[43]、2020年徐茂晟等[44]認(rèn)為超聲可以清晰顯示頸項(xiàng)部肌肉韌帶及特定骨性結(jié)構(gòu)，具有較高的評(píng)估價(jià)值，但傳統(tǒng)超聲技術(shù)只是評(píng)估靜態(tài)和動(dòng)態(tài)中的肌肉病變特性，而未與肌力進(jìn)行關(guān)聯(lián)。

而定量超聲技術(shù)評(píng)估肌力的新方法是近年來一種逐步成熟的檢查方法，已有文獻(xiàn)報(bào)道其主要以肌肉厚度、橫斷面積、回聲強(qiáng)度、能量超聲等參數(shù)為主，將超聲圖像通過圖像輸出接口傳入外接計(jì)算機(jī)設(shè)備進(jìn)行部分處理，力求與肌力或力矩進(jìn)行換算，從而得到肌力值，研究表明以上參數(shù)均在一定程度上與肌力相關(guān)[45]。李金峰等[4]在2020年報(bào)道了一種運(yùn)用定量超聲技術(shù)進(jìn)行肌力評(píng)定的新方法，首次證實(shí)了能量超聲參數(shù)與肌肉力量有線性相關(guān)性。然而，其還不能運(yùn)用于臨床，在其他肌力異常的病種中還缺乏探討，以及對(duì)超聲圖像參數(shù)進(jìn)行處理還不夠精準(zhǔn)，在非特異性頸痛中的運(yùn)用更是缺乏報(bào)道，還有待進(jìn)一步研究。因此，相比磁共振和CT花費(fèi)過高、欠缺實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肌肉功能等缺陷，利用超聲技術(shù)評(píng)估頸部肌肉特性具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)在臨床中廣泛應(yīng)用，尤其是對(duì)非特性頸痛患者的肌力評(píng)估，需要進(jìn)一步探討研究。

4 總結(jié)與展望

頸部肌力改變與頸部疼痛癥狀密切相關(guān)[10]，肌力評(píng)估對(duì)非特異性頸痛患者的治療具有重要意義。綜上可知，臨床上對(duì)非特異性頸痛患者肌力評(píng)估的方法有徒手肌力評(píng)定、手持式等長(zhǎng)肌力評(píng)定、等張肌力評(píng)定、等速肌力評(píng)定、定量超聲肌力評(píng)定，而每種肌力評(píng)估方法有其各自的優(yōu)勢(shì)和不足，詳見表3。

表3 不同肌力評(píng)定方法的比較

其中，徒手肌力評(píng)定為半定量的方法，優(yōu)點(diǎn)是易操作、簡(jiǎn)便，缺點(diǎn)是無客觀指標(biāo)、不夠精準(zhǔn)；等長(zhǎng)、等張肌力評(píng)定可檢查的肌肉數(shù)量少，且難以檢查肌力小于Ⅳ級(jí)的肌肉，而且等張肌力評(píng)定是測(cè)定最小力矩，其結(jié)果與實(shí)際肌力相比偏低；等速肌力評(píng)定優(yōu)點(diǎn)是避免了測(cè)試者主觀因素對(duì)結(jié)果的干擾避免，因此等速肌力評(píng)定優(yōu)于等張肌力和等長(zhǎng)肌力評(píng)定，但同樣存在可檢查的肌肉數(shù)量少和難以檢查肌力小于Ⅳ級(jí)肌肉的局限，而且儀器價(jià)格昂貴，不利于普及使用[45]。而手持式等長(zhǎng)肌力評(píng)定頸部肌肉力量具有良好的可靠性，但無法對(duì)單一肌肉進(jìn)行肌力測(cè)試。而定量超聲技術(shù)評(píng)定肌力是一種新方法，具有精準(zhǔn)、經(jīng)濟(jì)、高效等優(yōu)點(diǎn)，但其臨床運(yùn)用還需探討研究，未來定量超聲技術(shù)有望結(jié)合計(jì)算機(jī)、人工智能技術(shù)，進(jìn)一步提高在臨床實(shí)際應(yīng)用中的效率，彌補(bǔ)徒手肌力檢查等方法的不足，因此找到對(duì)非特異性頸痛患者肌力評(píng)估最簡(jiǎn)單、最精準(zhǔn)、最經(jīng)濟(jì)、最便捷的方法，為頸痛患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還需要廣泛研究。