劉苗，韓玉玲，林霞，馬香

(山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，山東 濟南 250022)

星座鏈球菌是米勒鏈球菌群(SMG)成員之一，該菌群還包括中間鏈球菌和咽峽炎鏈球菌，是引起化膿性感染的常見原因[1]。目前國內(nèi)外有關(guān)星座鏈球菌感染的文獻資料很少，報道的病例多為成人[2-4]，且多為單個部位膿腫的病例報告，關(guān)于兒童星座鏈球菌感染國內(nèi)報道極少。國外一項回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)：兒童病例中80%表現(xiàn)為急性闌尾炎伴穿孔，8.0%為根尖周膿腫，約3%為手和扁桃體膿腫，深部的膿腫及多發(fā)的膿腫較少見[5]?，F(xiàn)對我院收治的1 例既往體健、免疫功能正常的兒童星座鏈球菌感染后致多發(fā)膿腫患者的診療過程做一回顧性分析并文獻復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)師的認識。

1 臨床資料

1.1 病情摘要

患兒，女，11 歲，因“反復(fù)發(fā)熱、面頸部腫脹7 d，意識不清1 d”帶氣管插管入院。體溫最高39.7 ℃，病初咽痛，伴有面部腫脹，無頭暈及頭痛，無惡心及嘔吐，起病后至當(dāng)?shù)卦\所治療5 d仍有發(fā)熱(用藥不詳)，面部腫脹無明顯減輕，逐漸蔓延至頸部，1 d前出現(xiàn)意識不清，來院診治。既往體健，否認重大疾病病史。

入院查體：體溫37.0 ℃，心率180 次/min，血壓79/49 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，插管吸氧下血氧飽和度(SpO2)70%。神志不清，反應(yīng)極差，呼吸困難明顯，右側(cè)頜面部、頸部及前胸彌漫性腫脹，前胸見大小約5.0 cm×3.0 cm皮膚凸起，與周圍組織分界不清，雙側(cè)頸部觸及1.5 cm×1.5 cm腫大淋巴結(jié)，活動度可?？诖桨l(fā)紺，胸廓飽滿，三凹征陽性，雙側(cè)呼吸活動度減弱，叩診濁音，雙肺呼吸音減低，未聞及干濕啰音。心音低鈍，腹平軟，四肢自主活動少，肢端涼，毛細血管充盈時間約5 s。腦膜刺激征陰性，病理反射未引出；四肢肌力檢查不配合，肌張力略減低。

輔助檢查：血氣分析pH 7.28，氧分壓17 mmHg，二氧化碳分壓54 mmHg，剩余堿-2.3，氧飽和度18%，葡萄糖10.7 mmol/L，乳酸10.5 mmol/L。白細胞29.81×109/L，血紅蛋白126 g/L，血小板18×109/L，中性粒細胞百分比90.4%。C反應(yīng)蛋白(CRP)353 mg/L，降鈣素原94.77 ng/mL。血沉38 mm/h，血漿D-二聚體22.87 mg/L(參考值0～1 mg/L)。血生化提示電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉、低氯)、心肌損害(肌酸激酶2 865 U/L，肌酸激酶同工酶55 U/L)、肝功能損害(谷丙轉(zhuǎn)氨酶180 U/L)，鐵蛋白1 190 μg/L。腮腺及頸部B超分別提示腮腺膿腫(見圖1a)、頸部膿腫(見圖2a)。入院診斷：嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、軟組織感染、呼吸衰竭、顱內(nèi)感染待診。

1.2 診治經(jīng)過及隨訪

患兒入院后體溫不穩(wěn)，當(dāng)日胸部B超提示雙肺壓縮性肺不張并大量胸腔積液，行胸腔穿刺及閉式引流術(shù)，雙側(cè)均引流出約80 mL乳白色膿液，伴惡臭味，持續(xù)胸腔閉式引流出大量膿液。胸腔積液常規(guī)提示胸腔積液呈乳白色，李凡他試驗陽性，白細胞計數(shù)75.8×109/L，分葉核細胞占79.4%。腸道B超提示腹腔積液。胸部CT提示肺實變、缺血、壞死；雙側(cè)胸腔積液；縱隔內(nèi)異常密度影，考慮炎癥。腦脊液常規(guī)、培養(yǎng)及特殊細菌涂片、痰培養(yǎng)、真菌實驗、免疫功能檢查均無明顯異常。心臟、肝脾、腹膜后B超未見明顯異常。入院后積極給予禁食、胃腸減壓、機械通氣、床旁連續(xù)血液凈化治療，給予美羅培南、萬古霉素、地塞米松、甘露醇、白蛋白、免疫球蛋白、成分輸血等對癥支持治療。

入院第3天仍反復(fù)高熱，胸腔積液培養(yǎng)、2次血培養(yǎng)均提示星座鏈球菌星座亞種，培養(yǎng)無厭氧菌生長，換用利奈唑胺抗感染治療。動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及CRP等炎癥指標(biāo)較之前降低，但骶尾部觸及腫塊，B超提示骶尾部膿腫(見圖3a)；右側(cè)頜面部腫脹，鎖骨周圍觸及腫塊，波動感明顯，完善右側(cè)頸部、鎖骨上窩B超提示頸前膿腫，深部甲狀腺及雙側(cè)頸動靜脈前方膿腫形成(見圖2b)，在全麻下行超聲引導(dǎo)下右側(cè)鎖骨上窩及前胸壁膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中見大量稀薄黃色膿液。

術(shù)后患兒體溫逐漸趨于穩(wěn)定，動態(tài)監(jiān)測炎癥指標(biāo)及臟器功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。復(fù)查腮腺B超提示膿腫消失(見圖1b)，頸部B超提示膿腫吸收，僅見帶狀低回聲區(qū)(見圖2c)，骶尾部B超提示膿腫部分吸收(見圖3b)，胸部B超提示右肺膿腫形成(見圖4a)，后期胸部CT提示雙側(cè)液氣胸、膿胸形成(見圖5a)。頭顱MRI未見膿腫。肝胰脾、腹膜后、心臟超聲無異常。四肢動靜脈、頸部動靜脈超聲無血栓形成，住院治療44 d病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：嚴(yán)重膿毒癥并膿毒性休克、敗血癥(星座鏈球菌感染)、重癥肺炎伴肺不張(雙側(cè))、雙側(cè)膿氣胸、多發(fā)膿腫(腮腺、頸部、肺、骶尾部)。出院后15 d病情無反復(fù)，骶尾部膿腫完全消退，胸部B超提示肺膿腫吸收(見圖4b)。出院后2個月復(fù)查胸部CT提示膿胸吸收(見圖5b)。

(a) (b)

(a) (b) (c)

(a) (b)

(a) (b)

(a) (b)

2 討 論

星座鏈球菌屬于米勒鏈球菌群，廣泛分布于自然環(huán)境、人或者動物的體表、口腔、胃腸道和生殖道，被認為是一種機會致病菌[6]。當(dāng)宿主免疫功能低下、合并其他基礎(chǔ)疾病或長期使用免疫抑制劑時，其感染機會增加，進入血液、漿膜腔等體內(nèi)正常無菌部位后引起侵襲性感染[7]。星座鏈球菌感染主要累及年齡35～54 歲人群[7]。關(guān)于感染后的病例特點，多在成人中報道，如顏面骨和顱底骨的骨質(zhì)破壞[8]、壞死性眼眶蜂窩織炎[9]、肝膿腫[10]、膿胸[11]等，其在兒童中報道罕見，可能與兒童基礎(chǔ)疾病較成人少有關(guān)。研究[12]顯示78%的成年患者有肝硬化、腫瘤或糖尿病等潛在疾病，而僅有10%的患兒存在基礎(chǔ)疾病，主要為先天性畸形、糖尿病、炎癥性腸病、免疫功能低下狀態(tài)、創(chuàng)傷和口腔手術(shù)[13]。我們以“星座鏈球菌”“兒童”“膿腫”或“膿胸”為檢索詞檢索萬方數(shù)據(jù)平臺，得到3 篇文獻，分別為兒童眼眶蜂窩織炎[14]、咽峽炎鏈球菌群感染[15]、小兒闌尾炎[16]，病原檢測涉及到星座鏈球菌，無其感染引起小兒膿腫的臨床特點資料。以“Streptococcus constellatus”“child”“abscesses”及“empyema”為關(guān)鍵詞在PubMed上檢索近十年的文獻，國內(nèi)外共6篇文獻報道了17 例兒童星座鏈球菌感染后引起兒童膿腫病例(見表1)[5，17-21]。有詳細臨床資料者3 例[18，20-21]，膿腫主要累及顱腦和輸卵管，其中2 例有基礎(chǔ)疾病，分別為鼻竇炎及闌尾炎穿孔病史。所有患兒接受抗生素治療，2 例預(yù)后良好，1 例死亡，而死亡病例無基礎(chǔ)疾病。我院收治的患者也曾有生命體征不穩(wěn)的情況，提示該菌雖在兒童中少見，但健康兒童也會發(fā)生，且程度較重，因此應(yīng)提高警惕并積極防治。

表1 兒童星座鏈球菌感染后引起膿腫的臨床特點

米勒鏈球菌最早在1956年由Guthof從根尖周膿腫中分離，后證實口腔分泌物的吸入、手術(shù)或創(chuàng)傷、鄰近組織炎癥蔓延和血行播散是引起膿胸的重要機制[22]。本例患兒既往無基礎(chǔ)疾病，后期追問病史，病初時曾有牙齦腫痛，考慮口腔感染可能是本次膿腫發(fā)生的誘因。對既往文獻復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，星座鏈球菌感染兒童后出現(xiàn)膿腫累及部位多為頭頸部，與本病例相符。但本例患兒同時合并肺及骶尾部多個部位化膿性改變，既往未見相關(guān)報道。星座鏈球菌是呼吸道和胸膜感染的病原體，與米勒鏈球菌群中其他兩位成員(中間鏈球菌和咽峽炎鏈球菌)相比，其致病性相對較輕[11]，感染后引起兒童膿腫病例目前未見報道。Noguchi等[22]報道了30 例米勒鏈球菌的呼吸道感染患者，Kobo等[1]回顧性分析了236 例米勒鏈球菌感染后引起的化膿性疾病，均得出相同結(jié)論。研究[1]顯示，與米勒鏈球菌群其他兩位成員(中間鏈球菌和咽峽炎鏈球菌)相比，星座鏈球菌致病性較低，感染后多引起菌血癥，而不是膿腫或膿胸的形成。另外，值得注意的是，研究[17]發(fā)現(xiàn)，兒童感染星座鏈球菌后，比其他米勒鏈球菌群成員更易引起血栓形成。本組病例中，該患兒存在侵襲性星座鏈球菌感染，可能與細菌血行播散有關(guān)[22]。另外病程中發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體升高，有血栓形成的風(fēng)險，因此需要警惕感染后血栓形成。

在治療方面，大多數(shù)米勒鏈球菌群對β-內(nèi)酰胺類藥物是敏感的[18]。然而，在臨床實踐中，抗生素的治療必須警惕其他潛在的聯(lián)合病原體。研究[23]表明，米勒鏈球菌引起的呼吸道感染中，混合細菌感染率為13%～45%。一項兒童大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)[17]，米勒鏈球菌感染引起中耳炎和鼻竇炎患兒中，50.5%為混合感染，常見的共病病原體是對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，其次是厭氧菌。在星座鏈球菌感染引起的30 例急性闌尾炎患兒中發(fā)現(xiàn)，21 例需氧菌培養(yǎng)中大腸桿菌是最常見的混合感染細菌[5]，考慮到入院前抗生素的提前應(yīng)用，某些致病菌的發(fā)生率可能被低估。所以，在臨床治療中，建議合理使用抗生素，必要時聯(lián)合用藥覆蓋潛在的聯(lián)合病原體。除了適當(dāng)使用抗生素外，早期手術(shù)治療可降低病死率，縮短住院時間。

綜上所述，星座鏈球菌感染可引起免疫功能正常兒童多發(fā)性膿腫，我們總結(jié)了病例特點及診療經(jīng)過，并進行文獻復(fù)習(xí)，提示吸入口腔分泌物可能是形成局部膿腫及血流播散的危險因素。治療中注意采用足量抗生素，并注意厭氧菌及其他潛在病原體的覆蓋，效果欠佳者，及時聯(lián)合手術(shù)治療可以提高生存率，改善預(yù)后。另外，侵襲性星座鏈球菌感染后可引起其他部位播散性膿腫或血栓的形成，需動態(tài)監(jiān)測B超、CT或MRI等，及時診斷及治療。