葛泓藝 陳學(xué)奇 嚴(yán) 航

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

子宮內(nèi)膜息肉（EP)為子宮內(nèi)膜基底層局部過度生長(zhǎng)所致的宮腔贅生物，主要由子宮內(nèi)膜腺體、纖維間質(zhì)和厚壁血管構(gòu)成，可單發(fā)或多發(fā)，為婦女常見的子宮內(nèi)膜病變之一。EP的發(fā)病率較高，為7.8%～34.9%[1]，但多為良性病變，少數(shù)患者可伴子宮內(nèi)膜癌變傾向；且本病術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.5%～43.6%[2]。其臨床表現(xiàn)不典型者可無(wú)癥狀，但大多表現(xiàn)為經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血，甚至導(dǎo)致不孕，近年來其發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響女性的身心健康和工作生活，備受醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。

導(dǎo)師陳學(xué)奇主任中醫(yī)師為浙江陳木扇女科流派代表性傳承人，第六、第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科40余年，擅長(zhǎng)治療各種婦科疾病，對(duì)于EP的治療有獨(dú)特的見解和臨床經(jīng)驗(yàn)，取得一定的療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。現(xiàn)將陳師治療本病的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)述要

EP在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“崩漏”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長(zhǎng)”“不孕”等范疇。陳師認(rèn)為，EP是胞宮之贅生物，表現(xiàn)為“癥瘕”，但也是全身病變的一種表現(xiàn)，與以下因素密切相關(guān)。

1.1 氣血虛弱是子宮內(nèi)膜息肉形成之根本：《景岳全書·婦人規(guī)》云“氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行……則留滯日積而漸以成癥矣”[3],認(rèn)為癥瘕的產(chǎn)生是氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血停胞宮、沖任之脈成瘀，瘀血日久成癥瘕。陳師認(rèn)為，女子“以血為本，以氣為用”，以充盈通暢為貴；素體氣血不足者，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血行不暢，而發(fā)生氣虛血瘀；血虛則血脈不充，易瘀血內(nèi)生，而發(fā)生血虛血瘀，瘀血停聚胞宮日久則成有形之癥瘕息肉。

1.2 肝脾腎失調(diào)是子宮內(nèi)膜息肉形成之關(guān)鍵：“腎主生殖”，與胞宮相系，腎氣腎精的盛衰，影響腎對(duì)天癸的成熟和沖任二脈的通盛以及胞宮的生理功能，如先天稟賦不足或后天房勞多產(chǎn)傷腎，可發(fā)生腎虛血瘀，影響月經(jīng)的調(diào)暢，出現(xiàn)崩漏、月經(jīng)過多等EP的常見的臨床癥狀。若婦人多次孕墮或?qū)m腔操作，損傷了腎氣，使沖任、胞宮氣血受損，經(jīng)血不循常道，離經(jīng)之血蓄積胞宮，日久形成胞宮癥瘕之癥。

脾為氣血生化之源。婦人憂思過度或飲食不節(jié)，勞倦傷脾，氣血生化乏源，沖任虧虛，血海不盈，可因虛致瘀；若脾虛運(yùn)化水濕的功能下降，可致水濕流注下焦，聚生內(nèi)濕痰濁，導(dǎo)致痰濕壅滯沖任胞宮，痰濁阻滯，入絡(luò)成瘀，痰瘀互結(jié)于胞宮、胞絡(luò)而成癥瘕。

肝藏血，主疏泄，肝氣失疏則氣滯血瘀；肝陰不足，陰虛化熱，熱擾沖任、胞宮，瘀熱互結(jié)成瘀，日久而成癥瘕。

總之，肝脾腎與息肉形成關(guān)系密切，腎虛沖任不調(diào)，脾虛痰凝，肝郁氣滯，均可成瘀，發(fā)為本病。

1.3“瘀血內(nèi)結(jié)”是子宮內(nèi)膜息肉形成之核心：息肉的核心病機(jī)為瘀血內(nèi)結(jié)成癥瘕。因先天稟賦不足或房勞多產(chǎn)耗傷陰血，致氣虛血瘀、腎虛血瘀；因憂思過度或飲食不節(jié)致脾虛血瘀；因情志不暢，氣滯成瘀；因經(jīng)期、產(chǎn)后攝生不當(dāng)或多次人流、宮腔手術(shù)等感受寒濕熱毒等邪氣，使胞宮沖任損傷，胞脈失于濡養(yǎng)而瘀血內(nèi)停，致寒凝血瘀、濕熱瘀阻，最終都將使瘀血積于下焦胞宮、胞脈，日久結(jié)聚，漸成癥瘕息肉，使胞宮藏瀉失度，而出現(xiàn)“崩漏”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長(zhǎng)”等，離經(jīng)之血阻于胞宮，胞絡(luò)沖任失暢而致不能攝精成孕。

陳師還認(rèn)為，EP是逐漸發(fā)展的一種疾病，瘀血積蓄日久留滯不去，久郁而化熱，致瘀熱互結(jié)，加重血瘀的病情，導(dǎo)致沖任絡(luò)脈的功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷，日久而腐化凝聚成內(nèi)膜息肉，“瘀血”為本病最終的核心病機(jī)，且又以“瘀熱”為多。

2 治法思路探微

陳師認(rèn)為，該病的治療目的不僅是恢復(fù)月經(jīng)周期、經(jīng)量，提高妊娠率，同時(shí)還要抑制息肉的生長(zhǎng)。治療以益氣養(yǎng)血、健脾益腎、理氣活血、化瘀消癥為治療大法，并根據(jù)不同病因兼而治之，氣滯者兼以疏肝理氣，寒凝者兼以溫經(jīng)散寒，濕熱者兼以清熱利濕，痰濕者兼以祛濕化痰，血熱者兼以清熱涼血，以達(dá)到標(biāo)本同治的目的。同時(shí)，結(jié)合三步調(diào)周法，根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段，周期性加減用藥。在具體治療上，陳師還主張結(jié)合患者的年齡、癥狀以及有無(wú)生育需求等不同因素，制定不同的治療方案。具體治療思路如下。

2.1 審因論治，辨證施藥：臨證時(shí)需四診合參，根據(jù)個(gè)體先天稟賦、后天因素及臨床表現(xiàn)，在考慮血瘀的基礎(chǔ)上，詳審導(dǎo)致EP的病因，辨證施藥，以達(dá)個(gè)體化治療。如對(duì)素體陰虛火旺或房勞多產(chǎn)致陰虛血熱，辨證屬腎虛血瘀者，加入清熱涼血滋陰補(bǔ)腎之生地炭、龜甲、女貞子、旱蓮草等補(bǔ)腎化瘀；對(duì)情緒因素致肝郁氣滯血瘀者，加柴胡、郁金、延胡索等行氣化瘀；對(duì)經(jīng)、產(chǎn)、術(shù)后夾寒凝血瘀致病，則加入桂枝、細(xì)辛、肉桂以溫經(jīng)化瘀；對(duì)墮胎小產(chǎn)、手術(shù)創(chuàng)傷后成濕熱內(nèi)蘊(yùn)化瘀者，加入焦山梔、忍冬藤、蒲公英、炒蒼術(shù)、茯苓皮、雞血藤以清熱化濕、涼血清熱；審為氣虛血瘀者，加入黃芪、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)氣養(yǎng)血化瘀。

活血祛瘀、消癥散結(jié)之劑用法也因人而異。同為氣滯血瘀，對(duì)新病體壯的崩漏、月經(jīng)過多者，可加大活血祛瘀生新、涼血止血、消癥散結(jié)藥之劑量；對(duì)久病體弱者，則要加強(qiáng)補(bǔ)益氣血、補(bǔ)益肝脾腎，以培其損，酌用攻邪祛瘀消癥之品以求疏通氣血。

2.2 中西相參，分期治療：陳師治療EP，主張中西相參，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，注重辨病與辨證相結(jié)合，分期治療提高臨床療效。具體可根據(jù)患者年齡和生育需求，結(jié)合B超檢查及具體癥狀，對(duì)青春期、育齡期、絕經(jīng)期的患者分別選擇中醫(yī)藥治療的切入點(diǎn)。

對(duì)息肉＜1.5cm的青春期患者，如患者要求中醫(yī)治療，陳師在中藥治療過程中會(huì)結(jié)合B超及腫瘤指標(biāo)嚴(yán)密觀察息肉的大小、形狀的變化，定期隨訪。治療根據(jù)其臨床癥狀有所側(cè)重、辨證論治，如表現(xiàn)為月經(jīng)過多或期長(zhǎng)、崩漏的患者，陳老師認(rèn)為以腎氣未盛，腎陰不足，沖任二脈發(fā)育未全為多，且學(xué)習(xí)工作壓力較大，肝氣易動(dòng)，青春期患者多為肝腎陰虛、虛火亢盛、沖任失調(diào)使胞脈失于通暢，血瘀凝聚所致的病變，宜肝腎并治，瀉其火則沖任、胞脈調(diào)暢。治療重在滋水涵木、調(diào)攝沖任、化瘀消癥消息肉。

對(duì)無(wú)生育要求且經(jīng)陰道彩超發(fā)現(xiàn)息肉＜1.5cm育齡期的患者，將病情告知患者，在患者同意的情況下，以3個(gè)月為一個(gè)中藥療程，每月定期復(fù)查B超評(píng)估療效，如果變小且月經(jīng)漸調(diào)可繼續(xù)治療；如息肉增大或月經(jīng)不調(diào)或癥狀無(wú)改善則建議手術(shù)。因少婦大多多產(chǎn)房勞，肝腎陰血易損，疏泄失職，血海蓄溢失常，胞脈失暢而瘀，治宜滋腎養(yǎng)肝，疏肝理氣養(yǎng)血，以調(diào)經(jīng)化癥為先；對(duì)有生育要求且息肉＞1cm，尤其是年齡＞35歲、不孕年限＞2年，迫切需要懷孕者，單純中藥治療一時(shí)難以改善生育，建議積極行宮腔鏡下息肉切除術(shù)以增加受孕機(jī)會(huì)，術(shù)后配合中藥促排卵、助受孕、抑制息肉復(fù)發(fā)，提高自然妊娠率或輔助生殖妊娠成功率；術(shù)中外邪易侵、郁而化熱，術(shù)后氣血、肝腎、沖任受損，瘀血內(nèi)結(jié)，故術(shù)后先予中藥益氣補(bǔ)腎、理氣活血、清熱化瘀，同時(shí)不忘調(diào)經(jīng)助孕，幫助患者盡早懷孕。

對(duì)出現(xiàn)崩漏或月經(jīng)期長(zhǎng)等癥狀或B超檢查發(fā)現(xiàn)息肉＞1cm以上的圍絕經(jīng)期患者，或有惡變趨勢(shì)，則首先建議宮腔鏡下行手術(shù)摘除息肉，術(shù)后予以中藥改善子宮內(nèi)膜內(nèi)環(huán)境，預(yù)防復(fù)發(fā)。因婦人天癸欲絕，真陰虧損，又有后天乏源，為脾腎兩虧、陰陽(yáng)失調(diào)[4]，治療在化瘀消癥時(shí)，宜牢牢抓住脾腎兩虧、陰陽(yáng)失調(diào)的特點(diǎn)，標(biāo)本兼顧，防止息肉復(fù)發(fā)。

對(duì)部分在體檢中發(fā)現(xiàn)無(wú)證可辨的患者，可以辨病治療，采用活血化瘀為主，少佐以行氣通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)之品，氣行則血自通，癥瘕乃去。

2.3 三步調(diào)周，調(diào)經(jīng)助孕：本病的主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)和不孕。陳師認(rèn)為，治療本病時(shí)應(yīng)結(jié)合月經(jīng)周期不同階段的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、消長(zhǎng)節(jié)律和氣血盈虧變化的規(guī)律，分三步調(diào)理月經(jīng)[5]，從而恢復(fù)月經(jīng)自然周期，使瘀血排出，新血以生，同時(shí)幫助懷孕。

經(jīng)前期，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，治療以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎助陽(yáng)、化瘀消癥為主，可加入鹿角霜、杜仲等，通過鼓動(dòng)腎陽(yáng)以助經(jīng)期息肉的排出，同時(shí)加皂角刺、雞血藤等活血化瘀、消癥散結(jié)來疏通沖任血?dú)?，抑制息肉的增生?/p>

行經(jīng)期，子宮瀉而不藏，此時(shí)因勢(shì)利導(dǎo)，推動(dòng)氣血運(yùn)行，防止瘀滯進(jìn)一步加重，治療以益氣養(yǎng)血、活血化瘀為主。以黃芪五物湯加少腹逐瘀湯加減，加入澤蘭、益母草等調(diào)暢氣血,重在化瘀生新、固攝沖任，同時(shí)結(jié)合辨證以細(xì)辛、肉桂等辛香走竄之品溫經(jīng)散寒促進(jìn)氣血運(yùn)行或焦山梔、炒丹皮等清熱涼血，對(duì)經(jīng)期延長(zhǎng)伴經(jīng)量多的患者，加藕節(jié)炭、地榆炭、棕櫚炭、墨旱蓮等以期止血活血而不動(dòng)血；疏調(diào)通下，使經(jīng)血排出通暢，加快子宮內(nèi)膜剝落，使息肉隨經(jīng)血而出。

經(jīng)后期，血?？仗摚麑m藏而不瀉，為陰生陽(yáng)長(zhǎng)階段，此期氣血聚集，瘀滯加重，宜在益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上活血消癥、清熱化瘀散結(jié)，以消除病灶、縮小癥瘕，可達(dá)到標(biāo)本同治之效。藥以黃芪、當(dāng)歸、白芍、熟地、龜甲、鱉甲等益氣養(yǎng)血、滋陰補(bǔ)腎為主，使氣血充盈、肝脾腎得健，胞宮、血海充盈；加少量清熱化瘀、散結(jié)通絡(luò)之品，如白花蛇舌草、土鱉蟲、水蛭等以縮小息肉，方能使月經(jīng)如期而至。

腎氣盛、沖任暢、月事調(diào)才有受孕機(jī)會(huì)。對(duì)合并息肉的不孕患者，在月經(jīng)逐漸正常且息肉＜1cm時(shí)，治療以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎調(diào)沖助孕為主，使沖任調(diào)暢，血海胞宮充盛，經(jīng)后期益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎與活血化瘀、軟堅(jiān)消癥并行，排卵期適當(dāng)加川芎、大血藤、皂角刺、土鱉蟲等化瘀消癥藥，使沖任氣血調(diào)和旺盛；子宮內(nèi)膜生機(jī)恢復(fù)，調(diào)經(jīng)種子，助其受孕；一旦受孕，治宜注重益氣補(bǔ)腎、清熱涼血安胎，以助胎兒的正常發(fā)育。

3 臨證驗(yàn)案舉隅

張某，女，34歲，已婚。2021年6月12日初診。主訴：反復(fù)經(jīng)期延長(zhǎng)伴經(jīng)間期出血1年余，陰道出血12天?，F(xiàn)病史：1年前因反復(fù)月經(jīng)期延長(zhǎng)伴經(jīng)間期出血去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為EP可疑，患者再赴當(dāng)?shù)厥〖?jí)醫(yī)院就診，并于5月8日（月經(jīng)干凈后第3天）查B超提示：子宮內(nèi)膜厚約0.5cm，宮內(nèi)查見大小約1.8cm×0.6cm×1.5cm的稍強(qiáng)回聲，邊界清楚，內(nèi)探及血流信號(hào)，宮頸口見直徑0.5cm的稍強(qiáng)回聲，疑息肉，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議宮腔鏡手術(shù)診治，患者拒絕手術(shù)。末次月經(jīng)（lmp）：2021年5月30日，經(jīng)行十余天未凈，經(jīng)人介紹前來中醫(yī)門診?；颊呒韧陆?jīng)周期24～26天，近一年來，經(jīng)行第1周量多夾血塊，伴有少腹隱痛，后量少淋漓，常15～17天凈。順產(chǎn)一胎。就診時(shí)患者面色萎黃、倦怠乏力、心煩多夢(mèng)，腰酸，納可，大便偏干。舌紅、苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：癥瘕；經(jīng)期延長(zhǎng)（陰虛血熱、瘀阻胞宮、沖任失調(diào)）。西醫(yī)診斷：異常子宮出血；子宮內(nèi)膜息肉。治法：清熱涼血、化瘀調(diào)經(jīng)。方藥：生地黃炭、烏梅炭、三七片、浙貝母、麩枳殼各10g，白及6g，麩白芍、海螵蛸、茜草炭、炒杜仲、炒續(xù)斷、藕節(jié)炭、棕櫚炭、酒女貞子各15g，大血藤、雞血藤、景天三七、白茅根、地榆炭、墨旱蓮各30g。10劑。每日1劑，水煎分2次服。

6月22日復(fù)診：藥后第5天經(jīng)凈，心煩、多夢(mèng)稍有好轉(zhuǎn)，仍倦怠乏力，患者適將經(jīng)行。予上方去生地黃炭、烏梅炭、三七片、浙貝母、麩枳殼，加黃芪炭、蒲黃炭、花蕊石、艾葉炭各15g，當(dāng)歸炭10g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

7月4日復(fù)診：納可便干，月經(jīng)來潮：6月23日至7月3日，藥后經(jīng)量稍減，經(jīng)期縮短，稍有腹痛，小腹不適，納便可。予首方去烏梅炭、地榆炭、藕節(jié)炭、棕櫚炭，加砂仁6g，石見穿、半枝蓮、馬齒莧各30g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

7月20日復(fù)診：藥后經(jīng)間期出血未發(fā)，余癥好轉(zhuǎn)，納可，便溏。予上方去三七片、石見穿、半枝蓮、馬齒莧、女貞子、墨旱蓮、麩枳殼，加烏梅炭、麩炒白術(shù)各10g，藕節(jié)炭、棕櫚炭各15g，艾葉炭6g，地榆炭、仙鶴草各30g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

8月1日復(fù)診：納可便溏，日解3～4次，lmp：7月25日。2021年8月1日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查B超：子宮雙層內(nèi)膜厚約0.4cm，宮腔內(nèi)見高回聲團(tuán)，大小約1.5cm×1.7cm×0.5cm，繼前法結(jié)合月經(jīng)周期反復(fù)治療3月余，藥后月經(jīng)準(zhǔn)，量中，6～7天凈，經(jīng)間期未出血。

11月20日復(fù)診：lmp：10月28日～11月3日，11月5日又去上海?？漆t(yī)院復(fù)查B超提示：子宮內(nèi)膜厚6mm，宮腔內(nèi)未見明顯異?；芈?。繼前法鞏固治療。經(jīng)后第3天12月7日再次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查：子宮內(nèi)膜厚0.4cm，子宮、雙側(cè)附件未見異常。后停藥，隨訪至今，繼續(xù)3月一次B超復(fù)查，息肉未見復(fù)發(fā)。