來承璐 孫 忻

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 杭州 310003

保陰煎最早出自《景岳全書·卷五十一》[1]：“治男婦帶濁遺淋，色赤帶血，脈滑多熱，便血不止，及血崩血淋，或經(jīng)期太早，凡一切陰虛內(nèi)熱動血等證?！痹谂R床上用本方治療婦科不同疾病均取得較好療效，現(xiàn)舉四則醫(yī)案加以闡述，以饗同道。

1 月經(jīng)先期

患者，女，12歲。2021年11月28日初診。月經(jīng)先期半年。患者月經(jīng)初潮2021年5月13日，初期1月月經(jīng)基本正常，之后15天一行，4～5天凈，血色黯，有血塊，經(jīng)前無乳房脹痛，無腰酸等不適。末次月經(jīng)（LMP）：11月20日，前一次月經(jīng)（PMP）：11月3日，色紅，血塊多，伴口干飲水多，胃納及睡眠可。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。患者否認(rèn)性生活史。子宮附件B超提示子宮及雙側(cè)卵巢未見明顯異常，雙層內(nèi)膜0.4cm?？滔略陆?jīng)仍未凈，色黯紅，無血塊。中醫(yī)辨病為月經(jīng)先期，辨證為陰虛內(nèi)熱，沖任不固，治以養(yǎng)陰退熱，固沖止血。方用保陰煎加減：生地黃、白芍、續(xù)斷、太子參各15g，黃芩炭、澤瀉、柴胡各10g，山藥20g，丹皮、山茱萸、黃柏、菟絲子、墨旱蓮、女貞子各12g，甘草5g。7劑。水煎服，早晚分服。7劑服用后，陰道出血已停，二診改黃芩炭為黃芩，繼續(xù)治療2月余，患者月經(jīng)周期延長，25～30天左右一行。

按：患者就診時距離初潮不足1年，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸尚未完全建立，沖任不固，月經(jīng)易出現(xiàn)紊亂，而患者平素嗜辛辣，久則傷陰，陰虛生內(nèi)熱，熱迫血出，則導(dǎo)致月經(jīng)提前，色黯紅，血塊多，熱灼津液，故患者口干飲水多，舌苔脈象均為陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)?！镀諠臼路健D人諸疾》提出“若陽氣乘陰，則血流散溢，經(jīng)所謂天暑地?zé)?，?jīng)水沸溢，故令乍多而在月前。當(dāng)和血氣，平陰陽，斯為福也”，故運用保陰煎加減，由于患者本次月經(jīng)周期延長，則以黃芩炭代替黃芩，并加用丹皮、澤瀉等清熱瀉火，菟絲子、山茱萸、墨旱蓮等補腎固沖，全方既可養(yǎng)陰以改善患者陰虛內(nèi)熱，又補益肝腎，調(diào)節(jié)生殖軸，共同使月經(jīng)趨于正常。

2 經(jīng)間期出血

患者，女，22歲。2021年9月25日初診。經(jīng)間期出血半年?；颊咭?qū)W業(yè)壓力過大，半年前出現(xiàn)經(jīng)間期出血，少量紅色分泌物，3～4天凈，月經(jīng)尚規(guī)律，30天左右一行，色紅，量可，5天凈，無腰酸腹痛等不適。LMP：9月9日，量及性狀同前，患者夜寐欠安，入睡困難，易醒，平素易焦慮，胃納可，大便偏干。舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)數(shù)?；颊叻裾J(rèn)性生活史，子宮附件B超提示子宮及雙側(cè)卵巢未見明顯異常，雙層內(nèi)膜0.8cm，欠均勻?？滔禄颊哂猩倭筷幍婪置谖?，色紅。中醫(yī)辨病為經(jīng)間期出血，辨證為陰虛火旺，治以養(yǎng)陰清熱，調(diào)經(jīng)止血。方用保陰煎加減：生地黃、熟地黃、白芍、山藥各20g，續(xù)斷、酸棗仁各15g，黃柏、郁金、玉竹各12g，黃芩、柴胡、澤瀉各10g，五味子6g，龍骨30g，甘草5g。7劑。水煎服，早晚分服。囑患者早睡，注意調(diào)節(jié)情緒。3劑后，陰道出血已停，再根據(jù)“調(diào)周法”，在經(jīng)前期加用桑寄生、當(dāng)歸；經(jīng)期加用川牛膝、益母草；經(jīng)后期加用女貞子、枸杞子；經(jīng)間期加用旱蓮草、續(xù)斷。治療3月余，患者已無經(jīng)間期出血，大便正常，夜寐尚安。

按：《證治準(zhǔn)繩》云：“天地萬生物，必有氤氳之時。”經(jīng)間期即氤氳之時[2]，是指2次月經(jīng)期中間，相當(dāng)于西醫(yī)的排卵期，是重陰轉(zhuǎn)陽的生理階段，陽氣內(nèi)動，易發(fā)生陰道出血，若治療欠佳，易發(fā)展成為崩漏?；颊邆鋺?zhàn)考研，學(xué)業(yè)壓力過大，常處于焦慮狀態(tài)，入睡困難，易被驚醒，《內(nèi)經(jīng)》提出“陽入于陰則寐,陽出于陰則寤”?；颊唛L期夜寐欠安，陰虛嚴(yán)重，虛火內(nèi)生，損傷陰絡(luò)，沖任不固，則發(fā)生陰道出血，顏色鮮紅，虛火灼燒津液，則大便偏干，舌苔脈象均為陰虛火旺之征，故應(yīng)用保陰煎加減，再加柴胡、郁金疏肝解郁，調(diào)節(jié)情緒，酸棗仁養(yǎng)心生津，龍骨重鎮(zhèn)安神，共奏養(yǎng)陰清熱、調(diào)經(jīng)止血之效。治療經(jīng)間期出血除了辨證論治外，還需根據(jù)月經(jīng)不同階段的陰陽消長調(diào)理，即為“中藥人工周期”，因此在月經(jīng)前期陽長陰消時加用桑寄生補腎助陽，當(dāng)歸活血補血；月經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰時加用川牛膝、益母草引血下行，雞血藤活血化瘀；月經(jīng)后期陰長陽消時加用女貞子、枸杞子補腎填精，經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽時加用旱蓮草、續(xù)斷養(yǎng)陰止血，促進陰陽轉(zhuǎn)換。

3 胎動不安

患者，女，28歲。2022年3月9日初診。停經(jīng)28天，陰道出血2天?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，28日左右一行，6天凈，量可，色暗紅，有血塊，無痛經(jīng)等不適。LMP：2月9日，量及性狀同前，2天前患者出現(xiàn)少量陰道出血，色鮮紅，伴輕度腰酸，心煩不適，自認(rèn)為月經(jīng)來潮未予重視，今晨起自測早孕試紙陽性，于醫(yī)院查血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）252.1IU/L，孕酮（P）30.7ng/mL，雌二醇（E2）252.56pg/mL，確認(rèn)妊娠，患者胃納尚可，夜寐欠安，舌質(zhì)黯紅、苔薄黃，脈細(xì)滑略數(shù)尺脈弱。婦檢可見患者宮頸口閉，陰道內(nèi)少量鮮紅色分泌物。既往有2次難免流產(chǎn)史?？滔禄颊呷杂嘘幍莱鲅可?，色鮮紅，伴腰酸。中醫(yī)辨病為胎動不安，辨證為陰虛內(nèi)熱，治以養(yǎng)陰清熱，補腎安胎。方用保陰煎加減：生地黃、白芍、續(xù)斷各15g，熟地黃20g，黃芩、知母各10g，山藥30g，枸杞子、杜仲、炒白術(shù)各12g，甘草5g。7劑。水煎服，早晚分服。7劑服用后，陰道出血已停，腰酸及心煩較前緩解，加用葛根15g，狗脊12g，繼續(xù)治療2周，上述癥狀基本消失。

按：胎動不安表現(xiàn)為妊娠期出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜、陰道少量流血等，臨床上不必悉具，但見二三便是[3]?！毒霸廊珪D人規(guī)》指出：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安。”患者處于妊娠早期，陰血不足，虛熱內(nèi)擾，損傷沖任，迫血妄行，而致陰道下血色鮮，胎氣不安，故出現(xiàn)腰酸、小腹下墜，熱擾心神，則出現(xiàn)心煩，夜寐欠安，舌苔脈象亦為血熱的表現(xiàn)。朱丹溪提出“產(chǎn)前當(dāng)清熱產(chǎn)血”，故應(yīng)用保陰煎加減，清熱安胎，熱消則胎安，患者腰酸明顯，腰為腎府，加之患者既往難免流產(chǎn)2次，屢孕屢墮，腎虛明顯，故加用枸杞子、杜仲補腎益精，葛根、知母養(yǎng)陰潤燥除煩，共奏養(yǎng)陰清熱、補腎安胎之效。

4 絕經(jīng)前后諸癥

患者，女，44歲。2021年6月12日初診。月經(jīng)減少2月，潮熱盜汗1月?；颊?月前出現(xiàn)月經(jīng)減少，為既往月經(jīng)量一半，色黯，有血塊，經(jīng)期提前，25天一行，3天凈，1月前出現(xiàn)潮熱盜汗，夜寐欠安，入睡困難，LMP：6月7日，量及性狀同前，腰部墜脹感明顯，近期易怒。舌紅、苔少偏黃，脈細(xì)數(shù)?？姑缋展芗に?AMH)0.63ng/mL，子宮附件B超提示雙側(cè)卵巢回聲偏實，雙層內(nèi)膜0.3cm?？滔略陆?jīng)已凈，潮熱及夜間盜汗明顯。中醫(yī)辨病為絕經(jīng)前后諸癥，辨證為陰虛內(nèi)熱，腎精虧虛，治以補腎填精，養(yǎng)陰退熱。方用保陰煎加減：生地黃、熟地黃、白芍、續(xù)斷各15g，黃芩10g，山藥、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30g，仙靈脾9g，黃柏、墨旱蓮、補骨脂、丹皮各12g，甘草5g。7劑，水煎服，早晚分服。治療1月后患者潮熱盜汗較前緩解，夜寐轉(zhuǎn)安，3月后，月經(jīng)量明顯增加。

按：《素問·上古天真論》曰：“六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！被颊?4歲，腎精漸衰，天癸漸竭，故出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，量減少，再加上患者職業(yè)為教師，工作量大，常熬夜備課，加重陰虛，陰不維陽，虛火上越，灼燒津液，故潮熱盜汗明顯，久之虛火擾動心神出現(xiàn)煩躁易怒，舌苔脈象亦為陰虛火旺的表現(xiàn)。故應(yīng)用保陰煎加減，養(yǎng)陰退熱，補腎填精?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)水出諸腎?！苯^經(jīng)前后諸癥發(fā)生的關(guān)鍵在于腎精不足，天癸衰少[4]，因此在本方中加入了仙靈脾、旱蓮草等以補腎填精，再加入牡蠣斂陰潛陽，龍骨重鎮(zhèn)安神，共同改善絕經(jīng)前后諸癥。

綜上，保陰煎雖僅包含八味藥，但作為治療婦科的重要方劑，應(yīng)用廣泛，所治疾病可貫穿女子一生，從二七至七七，適用于各種屬陰虛火旺證候的婦科疾病。在青春期保陰煎可以補腎精，固沖任，調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，使之趨于穩(wěn)定；在育齡期能促進氤氳期的陰陽轉(zhuǎn)換，改善排卵，調(diào)整月經(jīng)周期；在妊娠期可補腎固沖，養(yǎng)陰清熱，安胎止血，使胎元穩(wěn)固；在圍絕經(jīng)期能滋陰潛陽，改善卵巢功能，穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)功能。保陰煎的一方多用，也體現(xiàn)了中醫(yī)重在辨證的思想，在臨床上不可拘泥于辨病，病因病機才是形成疾病的關(guān)鍵，如此治療方可取得療效。