顧穎杰 陳霞波 周開# 唐可偉 陳靚 王暉（指導(dǎo)）

1 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315012

2 寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧波 315010

3 寧波市江北區(qū)姚江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 寧波 315020

王暉臨證五十余載，勤求博采，學(xué)驗(yàn)俱豐，譽(yù)滿杏林，以擅長治療糖尿病、情志病、脾胃病及疑難病著稱。本文試對(duì)王師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，簡述如下。

1 名師簡介

王暉主任中醫(yī)師，第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第二批浙江省國醫(yī)名師，享受國務(wù)院特殊津貼，全國首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)和寧波市醫(yī)師終身成就獎(jiǎng)獲得者。曾任浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長、浙江省名中醫(yī)研究院副院長、寧波市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長、寧波市中醫(yī)院院長等職?，F(xiàn)為國家臨床重點(diǎn)?？疲ㄖ嗅t(yī)類）、國家中醫(yī)藥管理局“十一五”“十二五”中醫(yī)重點(diǎn)?？?、“十三五”浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科（創(chuàng)新類）、寧波市首批市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生品牌學(xué)科——寧波市中醫(yī)院內(nèi)分泌科學(xué)術(shù)帶頭人。王暉治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，開放包容，繼承并發(fā)展了氣化學(xué)說，創(chuàng)造性地提出了病機(jī)分層理論及四期辨治糖尿病等學(xué)術(shù)思想及觀點(diǎn)。

2 學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

2.1 氣化學(xué)說：氣化學(xué)說是王師的主要學(xué)術(shù)思想，涵蓋了氣化之道的本源、地位和意義，氣化失常與疾病的關(guān)系，調(diào)理氣機(jī)在疾病治療中的作用及臨床運(yùn)用等。

2.1.1 氣化之道是中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和學(xué)術(shù)特色：“氣化”是存在于宇宙時(shí)空中的大道，即多維時(shí)空自穩(wěn)調(diào)控機(jī)制。氣化之道形成的基本原理，是整體恒動(dòng)性、本源性、普遍性、超前性、致中和性。氣化之道形成了中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和學(xué)術(shù)特色，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)知生命健康的原創(chuàng)思維，是中醫(yī)理論的根和魂。“氣化之道”決定著宇宙萬物生命的產(chǎn)生、生存和延續(xù)，決定著疾病的病因病機(jī)、防治思路和養(yǎng)生康復(fù)原則。氣化理論的整體、功能、運(yùn)動(dòng)思維與現(xiàn)代科學(xué)還原論的局部、實(shí)體、分割思維相結(jié)合，是中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)的發(fā)展方向。

2.1.2 氣化失常是人體百病之先和諸病之根：人體臟腑功能、氣血津液代謝等均屬氣化表現(xiàn)，但其氣化的模式各有不同，就臟腑而言，人體臟腑各有其特異氣機(jī)，表現(xiàn)為不同氣化模型。每個(gè)臟腑的氣化模式均有其特異性和規(guī)律性。臟腑各異的氣化決定了臟腑各自的生理功能，而每個(gè)臟腑氣化模式的有機(jī)結(jié)合，承制相輔，構(gòu)成了五臟六腑的整體藏象氣化模式，從而決定了機(jī)體全身的生理功能。臟腑氣化太過或不及、臟腑氣機(jī)升降出入障礙都可導(dǎo)致機(jī)體局部或整體的氣化失常，產(chǎn)生不同臨床疾病。氣化失常，即為疾病潛伏的預(yù)期和疾病發(fā)生發(fā)展的根本動(dòng)因。

2.1.3 調(diào)暢氣機(jī)是疾病治療的根本大法：氣化具有致中和性，具有調(diào)和功能，能夠自調(diào)和調(diào)他。王師認(rèn)為，臨診調(diào)暢、推動(dòng)氣化須遵從五臟特異氣化模型的規(guī)律和特點(diǎn)，注重五臟之間互相的生理病理聯(lián)系，既要重視局部氣化失常，也要知悉機(jī)體的整體氣化功能狀態(tài)。人體生命全息運(yùn)變模型包涵了氣、血、津液、精等客觀生理因素和神、魂、魄等主觀生理因素，以氣化之道而構(gòu)建、運(yùn)行，氣化失常即導(dǎo)致諸主客觀生理因素的改變，而變生百病，即王師所謂的“氣病為百病之先、諸病之變”。氣化失常為諸病之根本，所以調(diào)暢、推動(dòng)氣化則是治療關(guān)鍵所在，故王師言“調(diào)理氣機(jī)、推動(dòng)氣化為百病之要”。因此，氣化之道形成了中醫(yī)基礎(chǔ)理論和特色優(yōu)勢，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)知生命健康的原創(chuàng)思維，是中醫(yī)理論的根和魂。

2.2 病機(jī)分層理論：部分患者病機(jī)紛繁復(fù)雜，并不能用較單一的病機(jī)全部進(jìn)行概括，出現(xiàn)一體多病的復(fù)雜病機(jī)，也有一些疾病臨床無癥可辨，因此常難以準(zhǔn)確把握病機(jī)，以至于影響療效。王師臨證時(shí)面對(duì)上述情況能駕輕就熟，化繁為簡，這得益于他提出的“病機(jī)分層理論”。他獨(dú)辟蹊徑地將病機(jī)分為基本病機(jī)、階段病機(jī)、兼夾病機(jī)、潛伏病機(jī)和即時(shí)病機(jī)五大類[1]。他提出，要“始終把握基本病機(jī)，動(dòng)態(tài)掌握階段病機(jī)，精細(xì)梳理兼夾病機(jī)，細(xì)心探索潛伏病機(jī)，果斷處理即時(shí)病機(jī)”，根據(jù)病機(jī)動(dòng)態(tài)變化，適時(shí)調(diào)整應(yīng)對(duì)主次?；静C(jī)是指疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展過程中一般不改變的主要矛盾，自始至終影響著疾病的發(fā)展。階段病機(jī)是指疾病基本病機(jī)在某一發(fā)展階段，標(biāo)本緩急改變，主要矛盾發(fā)生變化而出現(xiàn)的病機(jī)。兼夾病機(jī)是指與基礎(chǔ)疾病有關(guān)或無關(guān)的兼夾癥狀(疾病)發(fā)生、發(fā)展及變化的機(jī)理。潛伏病機(jī)是指臨床雖無相應(yīng)的癥狀、體征出現(xiàn)，但確實(shí)存在于疾病發(fā)生發(fā)展中，且對(duì)主證的形成和發(fā)展有重要影響的病理環(huán)節(jié)，具有潛在性、或然性和隱匿性特點(diǎn)[2]。即時(shí)病機(jī)是指疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的非相關(guān)性疾病的病機(jī)，且對(duì)患者生活質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病進(jìn)展有一定影響或與療效判定密切相關(guān)。臨床若能熟練運(yùn)用“病機(jī)分層理論”，對(duì)臨證辨證論治大有裨益。

2.3 四期辨治糖尿病：王師根據(jù)氣化學(xué)說，將糖尿病分為四期：原始期、前驅(qū)期、消渴期、逆歸期。分別相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病易感人群、糖耐量減低期、臨床糖尿病期、糖尿病并發(fā)癥期。

2.3.1 原始期：原始期的基本病機(jī)為真氣不足，病位在脾、腎，治療原則為未病先防、防微杜漸。此期病象不彰，臨床生化指標(biāo)均在正常范圍，臨床此期群體多存在糖尿病家族背景、高血脂、高血壓、缺乏運(yùn)動(dòng)、體形肥胖等高危因素。在外界環(huán)境因素如飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等作用下，積久生變，終釀成消渴。在此期如果患者能夠在醫(yī)家的指導(dǎo)下養(yǎng)性慎食，避害趨利，適當(dāng)予以中藥調(diào)治，可預(yù)防、延緩其進(jìn)入前驅(qū)期。

2.3.2 前驅(qū)期：前驅(qū)期的基本病機(jī)為氣化不利、氣機(jī)不暢，病在肺、脾，虛中夾實(shí)。此期是原始期的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而成。肺氣不足則不能宣五谷味而肅降通調(diào)；脾氣不足則不能散津而和調(diào)五臟，灑陳六腑，終致津液的生成、輸布、排泄過程失常。臨床表現(xiàn)為乏力、口干、多尿等津液不足、氣陰兩虛證候。實(shí)驗(yàn)室檢查常可發(fā)現(xiàn)患者糖耐量異常，或僅表現(xiàn)輕度空腹血糖異常，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。在此期進(jìn)行中藥干預(yù)治療，加之飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、舒情暢志，可阻斷和延緩其發(fā)展。

2.3.3 消渴期：消渴期的基本病機(jī)為氣化失常，氣郁燥熱，出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀及達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即臨床糖尿病期，也即中醫(yī)歷代沿用的“消渴”期。由于先天稟賦不足，在飲食不節(jié)、過食肥甘、情志失調(diào)、勞欲過度等因素作用下，真氣愈虧，激發(fā)無力，而致肺、脾、肝、腎等臟腑氣機(jī)不暢，由郁化熱，熱而化燥傷陰。故以真氣不足、氣機(jī)失調(diào)為本，燥熱為標(biāo)。此期間應(yīng)用中西藥結(jié)合治療，臨證遣藥應(yīng)細(xì)分縷析，辨明主次，輕重緩急，方能藥證相楔，獲得良效。

2.3.4 逆歸期：逆歸期的基本病機(jī)為氣化紊亂、氣血瘀滯，陰陽失衡。此為消渴期飲食失控，情志不調(diào)，動(dòng)靜失衡，藥物治療不當(dāng)而致血糖控制不達(dá)標(biāo)，氣化功能嚴(yán)重失調(diào)，陰損及陽，陰陽兩虛，氣血逆亂。氣為血之帥，氣滯則血瘀，氣虛亦易致瘀，氣不化水，津液停滯，有形之邪壅滯，郁而化熱，煉液成痰，痰瘀內(nèi)阻，絡(luò)脈不暢。臨床表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，變癥從生。在此期，診斷時(shí)采用五體（皮毛、肌肉、血脈、筋、骨）辨證與臟腑辨證相結(jié)合，治療上應(yīng)以調(diào)整陰陽，宣暢氣機(jī)，化痰散瘀，養(yǎng)血活絡(luò)，調(diào)和營衛(wèi)為主要治法。

3 驗(yàn)方醫(yī)案

3.1 降濁合劑：組成：生黃芪、葛根、山藥、絞股藍(lán)、決明子、蒼術(shù)、白扁豆、雞內(nèi)金、薏苡仁、生麥芽、生山楂、丹參。功效：益氣活血，升清降濁。主治：適用于脾氣不足、痰濁瘀阻為基本病機(jī)的糖尿病、高脂血癥、脂肪肝等。臨床表現(xiàn)為體形肥胖，神疲乏力，少氣懶言，口干痰黏，或頭脹肢沉，或胸悶脘痞等，苔白膩，質(zhì)淡胖，邊齒印，脈細(xì)滑或軟弱濡。加減：若神疲乏力、自汗較甚者，可加大黃芪用量至45～60g；若肝功能異常者，加垂盆草、虎杖根等護(hù)肝解毒、清熱散瘀；若尿酸偏高者，加牛膝、土茯苓、威靈仙等清熱泄?jié)?、化瘀通絡(luò)；若血脂偏高，甚有脂肪肝，舌質(zhì)偏黯，舌下靜脈曲迂者，加虎杖、赤芍、夏枯草、水蛭等涼血活血、通絡(luò)降脂；若血糖偏高，兼有口干欲飲、口舌糜爛者，加玄參、黃連、人中白等清熱解毒、滋陰降火。

葉某某，男，41歲。初診日期：2021年10月21日。主訴：神疲納呆3月。病史：患者3月前因工作繁忙，連續(xù)熬夜后出現(xiàn)神疲乏力，納呆嘔惡，食油膩厚味加劇，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查生化示肌酐、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白皆升高，患者拒服西藥，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)。刻下：神疲納呆，口苦嘔惡，足踝腫脹作痛，皮膚瘙癢，陰囊潮濕，腳丫濕氣，大便黏滯，小便濁臭，夜寐尚安。查體：患者面膚垢亮，發(fā)質(zhì)油性。苔黃膩、質(zhì)黯淡，脈細(xì)滑。輔助檢查：生化：肌酐110μmol/L，尿酸490μmol/L，總膽固醇6.15mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白3.57mmol/L。中醫(yī)診斷：虛勞病。辨證：脾氣虛弱，痰濁瘀阻。治法：益氣活血，升清降濁。處方：降濁合劑加減。藥用：生黃芪、葛根、山藥、絞股藍(lán)、生薏苡仁、生麥芽、生山楂、丹參、土茯苓各30g，決明子、蒼術(shù)、生白扁豆、生雞內(nèi)金、萆薢各20g，牛膝18g，水煎服6周。二診：服上方6周，患者神清氣爽，納呆嘔惡已罷，足踝腫痛、皮膚瘙癢顯減，二便轉(zhuǎn)常。苔薄白微膩、質(zhì)黯淡，舌下靜脈青紫，脈細(xì)滑。此乃藥證合拍，治法得當(dāng)，雖濕濁漸去，然瘀血未清，上方去萆薢，加威靈仙20g，以增祛濕通絡(luò)之效，繼服月余。此后復(fù)診，生化指標(biāo)逐步降至正常范圍，囑其清淡飲食，增加運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查。

3.2 酸甘寧心湯：組成：酸棗仁、淮小麥、青龍齒、百合、麥冬、茯苓。功效：酸甘化陰，安神定志。主治：適用于陰血不足、虛熱內(nèi)擾為基本病機(jī)的不寐、眩暈、郁證、癲狂等。臨床表現(xiàn)為入睡困難，淺短易驚，咽干口燥，心悸不安，多思善慮，喜怒無常等。加減：若兼六郁未傷津者，合越鞠丸出入；若郁火明顯，耗氣傷津者，合五花湯（玫瑰花、綠梅花、合歡花、佛手花、厚樸花）出入；若兼水火不濟(jì)者，合交泰丸出入；若兼痰蒙神竅，而致舉止失常，時(shí)而狂躁、時(shí)而靜默者，合生鐵落飲出入；若兼膽胃失和，痰熱內(nèi)擾，而致胃脘痞脹、噯氣反酸、夜寐不寧者，加黃連溫膽湯出入；若兼肝郁血熱，而致月經(jīng)先期、量少質(zhì)稠者，合丹梔逍遙散出入。

袁某某，女，68歲。初診日期：2020年9月24日。主訴：失眠多夢20余年。病史：20余年前無明顯誘因下出現(xiàn)不易入睡，多夢易醒，醒后難寐，服用鎮(zhèn)靜安神藥物后，未見明顯改善。刻下：入睡困難，易醒多夢，晨起神疲，咽干脘痞，多思善慮，胃納一般，大便欠暢，尿常。查體：患者形體消瘦，面色黯滯，眼圈、口唇尤甚。苔薄白、質(zhì)黯淡，脈弦細(xì)虛。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：心肝血虛，氣機(jī)怫郁為基本病機(jī)，其病日久，久病必虛，久病必瘀，久病入絡(luò)，故見血虛絡(luò)瘀，此為潛伏病機(jī)，目前兩者皆趨主位。治法：養(yǎng)血寧心，疏氣達(dá)郁，佐以祛瘀。處方：酸甘寧心湯合越鞠丸加減。藥用：淮小麥、龍齒、丹參各30g，酸棗仁、茯苓、麥冬、百合、生白芍各15g，六曲12g，香附、川芎、蒼術(shù)、焦梔子各10g，水煎服4周。二診：服上方1月，喜見神振，夜稍能入睡，咽干脘痞顯減，然易醒多夢，大便欠暢依然。苔脈同前。此乃辨證準(zhǔn)確，治法得當(dāng)，遂原方加柏子仁20g，繼服月余。此后復(fù)診，患者諸癥轉(zhuǎn)安，夜能安眠，心暢慮消。

3.3 扶正消萎湯：組成：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、半枝蓮、蛇舌草、藤梨根、蒲公英、刺猬皮、莪術(shù)、無花果、徐長卿。功效：健脾益氣，解毒緩損，活血通絡(luò)。主治：適用于中虛氣滯、毒結(jié)絡(luò)損型慢性萎縮性胃炎。臨床表現(xiàn)為腹脹腹痛，食后加劇，或有惡心噯氣，或有燒心吞酸，或有便次異常等。加減：若胃脘作痛、泛吐酸水、嘈雜易饑、時(shí)有出血表現(xiàn)者，加浙貝母、海螵蛸、白及等制酸止痛、收斂止血；若苔厚瘀甚，加香茶菜，增解毒利濕、活血散瘀；若納差呃逆、惡心嘔吐，兼有苔膩者，加半夏、竹茹、旋覆花、代赭石等和胃止嘔、降逆化痰；若脘痞噯氣、舌苔微膩者，加蘇梗、佛手、香櫞等化濕理氣；若脘腹痞脹、矢氣則舒、大便黏膩者，加木香、檳榔、厚樸、萊菔子等行氣導(dǎo)滯、通腑除滿。

趙某某，男，62歲。初診日期：2017年2月27日。主訴：脘痞嘈雜、反酸噯氣8年余，加重1月。病史：8年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)脘痞嘈雜，反酸噯氣，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡提示慢性淺表—萎縮性胃炎，伴中-重度腸化，HP（-）。予以西藥制酸、保護(hù)胃黏膜治療。8年來患者輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，每年復(fù)查胃鏡提示未見好轉(zhuǎn)，曾有2次HP感染史?？滔拢菏澈箅淦Γ须s反酸，胸骨柄后不適感加劇，平素神疲乏力，夜寐欠香，持續(xù)消瘦，二便尚調(diào)。查體：面色、口唇色黯。苔白中剝，質(zhì)黯淡，脈細(xì)滑、略澀。輔助檢查：胃鏡示：慢性淺表—萎縮性胃炎；病理示：（胃竇）黏膜慢性炎，中度急性活動(dòng)，腺上皮重度腸化，HP（-）。中醫(yī)診斷：嘈雜；痞證。辨證：氣虛毒結(jié)、濁滯血瘀、胃絡(luò)受損為基本病機(jī)，肝胃失和、胃失和降為階段病機(jī)。治法：健脾益氣、制酸消萎、活血通絡(luò)，佐以制酸止痛。處方：扶正消萎湯加減。藥用：香茶菜、蒲公英、半枝蓮、蛇舌草、海螵蛸各30g，黨參、無花果各20g，白術(shù)、茯苓、徐長卿各15g，浙貝母12g，刺猬皮、莪術(shù)、蘇梗各10g，甘草5g，水煎服14劑。二診：服用上方2周，患者神增，反酸嘈雜、食后脘痞顯減，然寐差心煩、胸骨柄后不適依然。苔由白膩轉(zhuǎn)為薄白，質(zhì)黯淡，脈細(xì)澀。此乃濕濁已化之佳象，遂去香茶菜、蘇梗，加焦梔子、淡豆豉，增除煩之效。此后半年，患者服用處方以扶正消萎湯為主方，當(dāng)出現(xiàn)其他病機(jī)趨于主位時(shí)，則辨證論治，待病機(jī)緩解，則重投扶正消萎湯，諸癥皆瘥。復(fù)查內(nèi)鏡，胃鏡示慢性淺表—萎縮性胃炎伴腺上皮輕度腸化。隨訪2年，病情穩(wěn)定。