池佳華 黃 宣 徐志瑛 凌紅羽

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

徐志瑛是浙江省國醫(yī)名師，第三、第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作五十余年，對呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等均有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍學(xué)左右，受其教誨，對徐師基于“膜原理論”論治脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 引經(jīng)據(jù)典識其義

“膜原”也稱“募原”，“膜”描述出其形狀，《靈樞·百病始生》言：“募原之間,留著于脈?！钡莱瞿ぴ谋举|(zhì)是人體的筋膜組織?！澳肌本珶挼乇磉_(dá)其功能。膜原是脾胃升降、燥濕相濟(jì)的門戶，在脾胃的運(yùn)化中起著重要的作用。《素問·太陰陽明論》云“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液”，可見脾與胃是通過“膜”相連的，“膜”可以助其行津液。其與脾胃在經(jīng)脈中相互交融，脾欲為胃行其津液，脾升胃降，燥濕相濟(jì)，必須要經(jīng)過脾胃之間的“膜”[1]，即經(jīng)脈和膜原。因此，該膜可以理解為“以脾胃為中心，通過膜原及其他絡(luò)脈和器官”的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[2]。膜原亦是三焦氣化的門戶，是濕熱病初起時(shí)的受邪部位。薛生白有言：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也。邪由上受，直趨中道，故并病多歸膜原?！逼渥钪匾氖侵赋觯翱湍ぴ摹澳ぴ睘槿怪T戶，即一身之半表半里，雖濕熱之邪外受，但終歸于脾胃功能的失調(diào)，脾為己土屬陰，胃為戊土屬陽，均屬太陰經(jīng)，其中經(jīng)脈氣血不暢，三焦氣化功能失常、決瀆失司，則津液代謝隨之失常，最終出現(xiàn)濕遏熱伏之病[3]。徐師認(rèn)為，在脾胃病的論治中，尤其是對氣機(jī)不暢、津液代謝失常的濕熱邪伏的疾病，不可忽視膜原。

2 膜原理論的發(fā)展

膜原理論逐漸應(yīng)用于臨床，其中較有代表性的就是將吳有性所創(chuàng)達(dá)原飲加減運(yùn)用，原方由檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草七味藥組成,其中厚樸芳香化濕、理氣祛濕，檳榔辛散濕邪、化痰散結(jié)，草果宣透伏邪、辟穢止嘔，厚樸、檳榔、草果三藥共用氣味辛烈，可直達(dá)膜原，逐邪外出，佐以白芍、知母、黃芩清熱滋陰，為治療瘟疫或瘧疾的邪伏膜原證。俞根初《重訂通俗傷寒論》中將其化裁而成柴胡達(dá)原飲治療痰濕阻于膜原證，是以達(dá)原飲去知母、白芍，加柴胡、枳殼、青皮、桔梗、蘇葉，旨在增強(qiáng)宣濕透達(dá)伏邪之功。其方對流行性感冒、不明原因發(fā)熱等疾病有效，可用于治療肝膽脾胃濕熱之證型導(dǎo)致的疾病[3]。各類“伏邪”深入膜原，難以治愈，從而影響三焦氣機(jī)失衡，產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，因此需經(jīng)辨證論治，予適當(dāng)?shù)奶幏脚c藥物以開達(dá)膜原，抒表邪氣，以增強(qiáng)正氣使邪外出。徐師認(rèn)為，臨證遇一些難治性的內(nèi)傷疾病，尤其是其病機(jī)為脾胃失調(diào)引起的痰濕、濕熱、痰熱內(nèi)阻，可考慮從膜原論治[4]。

3 觸類旁通論其治

臨床上治療脾胃病多從癥狀入手，如“胃痛”“胃脹”“嘔吐”“反酸”等癥狀，在治療上先辨虛實(shí)，再探究其具體的病機(jī)，較少考慮到膜原的作用。徐師求古汲精，探勝拾微，進(jìn)一步認(rèn)識到脾胃病的治療旨在恢復(fù)正常的腐熟水谷、運(yùn)化精微的作用，但是想發(fā)揮這一作用，離不開三焦氣機(jī)升降與津液正常的輸布代謝，而膜原處在脾胃之間，與三焦、脾胃聯(lián)系緊密。因此在治療上徐師認(rèn)為應(yīng)考慮三焦分治與濕熱分治聯(lián)合治療之法，祛濕與清熱的比重應(yīng)視情況而定，再根據(jù)邪氣部位的不同，分為邪在上、中、下三焦治療。邪在上焦，宜芳香宣化為主；邪在中焦，宜苦溫燥濕為主；邪在下焦，宜淡滲利濕為主。若濕熱之邪留戀氣分日久，易化燥傷陰深入營分血分，可導(dǎo)致動(dòng)風(fēng)動(dòng)血閉竅之證，以通腑泄熱、開竅息風(fēng)、清營解毒等治法多管齊下，分而治之。除此之外，徐師認(rèn)為膜原理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)亦有所關(guān)聯(lián)，可將二者有機(jī)結(jié)合，為臨床提供幫助。

3.1“膜原”與腸道菌群的關(guān)系：徐師認(rèn)為，“膜原”與腸道菌群的關(guān)系密不可分。從結(jié)構(gòu)和功能兩方面看，在人體結(jié)構(gòu)中，“膜原”可以認(rèn)為是腹腔的結(jié)締組織，如腸系膜、腸血管，而腸道菌群在腸道發(fā)揮作用的同時(shí)，亦離不開完整的腸黏膜屏障、成熟的免疫功能、合理的腸道菌群結(jié)構(gòu)。徐師認(rèn)為，人體內(nèi)數(shù)量正常、結(jié)構(gòu)合理、種類穩(wěn)定的腸道菌群，可理解為正氣，正如我們中醫(yī)所道“正氣存內(nèi)，邪不可干”，而病原微生物、外來的抗體物質(zhì)和免疫失調(diào)產(chǎn)生的抗體物質(zhì)則可理解為邪氣。在正氣與邪氣的轉(zhuǎn)化過程中，可理解為腸道中的“膜原”氣滯濕阻，根據(jù)氣機(jī)與津液失調(diào)比重的不同，從而形成程度不同的腸梗阻、腹瀉、便秘等腸道癥狀。膜原理論雖基于經(jīng)典，但不拘于經(jīng)典，徐師在腸道疾病的治療中以膜原理論為基礎(chǔ)，加用“藿香正氣散”“新加香薷飲”調(diào)達(dá)腸道氣機(jī)，以確保腸道功能和達(dá)。綜上所述，在脾胃病治療中，理應(yīng)把握膜原與三焦氣機(jī)的變化，靈活運(yùn)用濕熱分治，根據(jù)邪氣的自身特點(diǎn)，對癥加減用藥，藥達(dá)病所，方可起效。

3.2“膜原”與幽門螺旋桿菌（Hp）感染的關(guān)系：徐師認(rèn)為，“膜原”與Hp感染密切聯(lián)系。從結(jié)構(gòu)和功能兩方面分別理解，胃壁、胃血管、胃的淋巴等均可視為“膜原”，而Hp感染可視為病機(jī)中的“熱毒”，毒熱蘊(yùn)結(jié)于膜原，損傷胃絡(luò)，致使胃的功能失調(diào)，形成胃脘疾病。平衡穩(wěn)定的胃穩(wěn)態(tài)是胃內(nèi)細(xì)胞正常增殖發(fā)育的必要條件，亦是影響胃內(nèi)細(xì)胞生理狀態(tài)的重要因素之一，在調(diào)控胃內(nèi)免疫微環(huán)境、支持胃組織細(xì)胞生長等方面具有重要的作用。在Hp感染初期，Hp會導(dǎo)致胃正常穩(wěn)態(tài)被破壞，進(jìn)而影響胃泌素、胃蛋白酶和胃酸的分泌水平，可誘導(dǎo)炎癥、潰瘍、萎縮、癌變的發(fā)生，而這一系列的過程離不開“膜原”。

徐師認(rèn)為，這種由Hp感染導(dǎo)致的胃穩(wěn)態(tài)失調(diào)的胃脘疾病，在中醫(yī)里可歸為“胃癰”病。因此在中醫(yī)治療上也應(yīng)遵循胃癰的疾病特點(diǎn)來論治，并結(jié)合“膜原理論”，應(yīng)用開達(dá)膜原的藥物，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段進(jìn)行“清熱解毒”“健脾和胃”“托腐生肌”之法，即類比外癰進(jìn)行“消、托、補(bǔ)”。而在因Hp感染而導(dǎo)致的胃炎、潰瘍、萎縮、癌變的胃疾病甚至是胃腸疾病，都可以辨證為“熱毒”蘊(yùn)胃，還應(yīng)結(jié)合膜原與三焦的氣機(jī)變化、津液輸布代謝情況來進(jìn)行治療。

4 驗(yàn)案舉隅

賈某，男性，53歲。主訴：腹繭癥術(shù)后7年，反復(fù)腸梗阻?；颊咴V術(shù)后服用糖皮質(zhì)激素、維生素B1等西藥治療，但仍反復(fù)腹脹腹痛、惡心嘔吐，長期便秘，為求進(jìn)一步中醫(yī)治療，患者于2019年至徐師門診就診至今，其在服用徐師的中藥后，腸梗阻未發(fā)。2020年11月20日診見：患者神清，精神軟，大便一周2～3次，腹痛，納差，舌紅、苔黃膩，脈弦細(xì)。徐師詳細(xì)詢問病史，四診合參，辨為濕證，治宜開達(dá)膜原理氣、清熱化濕為主，輔以活血消積。擬方：厚樸、檳榔、姜半夏、蒼術(shù)、黃芪、苦杏仁、桃仁、炒白芍、肉蓯蓉各12g，草果10g，土茯苓、溫山藥、決明子、瓜蔞仁、徐長卿、枳殼各30g，水蛭4g，防己、皂角刺、桔梗各9g，蘆薈2g，黃連5g。7劑，水煎，早晚飯后分服。11月27日復(fù)診：患者訴排便次數(shù)較前增多，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)，原方去黨參、黃芪，加炒萊菔子、膽南星各12g，荷葉15g。12月18日三診：訴大便3日未解，期間排便通暢，其余癥狀好轉(zhuǎn)，舌紅、苔黃厚，脈弦，上方去桔梗，加桂枝6g，皂角刺改為12g。探本溯源，筆者整理該患者病例時(shí)發(fā)現(xiàn)，徐師此前對該患者的治療中深諳“膜原”理論，以“厚樸、檳榔、草果”三味氣味辛烈的藥物打底，直達(dá)膜原，逐邪外出，辨證后輔以“清熱滋陰”“理氣化濕”“活血化瘀”藥物靈活調(diào)配及時(shí)更方。該患者不間斷至徐師門診就診，目前自訴服藥后感覺良好，便秘較前明顯改善，腹痛感消失，服藥期間隨訪未復(fù)發(fā)腸梗阻。

按：本案患者腹繭癥病程較久，有腹部手術(shù)史，手術(shù)為刀刃創(chuàng)傷，耗傷氣血，影響氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)郁滯則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血液凝滯，終致大腸腑氣不通，“不通則痛”，故腹脹、腹痛；大腸傳導(dǎo)失常，故便秘；糟粕內(nèi)停，胃氣上逆，故惡心嘔吐。在本案例中，集中表現(xiàn)為“濕熱下注于腸道”的現(xiàn)象，既為病理狀態(tài)也是病理產(chǎn)物，在“膜原理論”中可視為“邪氣”，徐師予厚樸、檳榔、草果三藥直達(dá)膜原，逐邪外出，土茯苓、蒼術(shù)、溫山藥、黨參、防己益氣化濕，半夏、桔梗、黃連調(diào)節(jié)升降，瓜蔞仁、蘆薈、肉蓯蓉、芍藥、桃仁、杏仁潤腸理氣通便，皂角刺脫毒去膿。全方寒熱并用和其陰陽，苦辛并進(jìn)順其升降、調(diào)其虛實(shí)，使陽明濕熱得化，膜原透達(dá)，三焦氣機(jī)得通。