張 超 張 政

襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 湖北 襄陽(yáng) 441000

萬(wàn)斌主任中醫(yī)師，系湖北省名中醫(yī)，行醫(yī)五十余年，在內(nèi)科系統(tǒng)各種疾病，特別是脾胃病的治療上，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨萬(wàn)師抄方學(xué)習(xí)數(shù)年，受教良多，現(xiàn)將其治療胃痞病臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

胃痞病是脾胃科最常見(jiàn)的臨床疾病，癥狀表現(xiàn)為心下痞塞，胸膈滿悶，得食則脹，噯氣則舒，觸之無(wú)形，按之不痛[1]。多為慢性起病，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈?？蓪?duì)應(yīng)現(xiàn)代西醫(yī)慢性淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、功能性消化不良等多種胃部疾病。

1 病因病機(jī)

胃痞病乃痞滿病的一種，《素問(wèn)·至真要大論》：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)……入五臟則真滿痞塞?！睎|漢張仲景在《傷寒論》中首次詳細(xì)將痞滿作為一個(gè)獨(dú)立的病證來(lái)辨證治療，所記載的諸瀉心湯為后世治痞制定了典范。后世歷代著名醫(yī)家對(duì)痞滿病多有精妙的補(bǔ)充和發(fā)揮。如《景岳全書(shū)·痞滿》：“痞滿一證，大有疑辨，則在虛實(shí)二字，凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無(wú)邪無(wú)滯者，虛痞也……”首將痞滿分虛實(shí)論治；葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痞滿》中的“其于邪傷津液者，用辛開(kāi)苦泄而必資酸味以助之”彌補(bǔ)了胃陰不足證型的治法。萬(wàn)師在治療胃痞病時(shí)，吸收前人經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為胃痞病的病因，既有素體脾胃先天之氣不足，也有后天飲食不節(jié)、情志失調(diào)等耗傷脾胃。胃痞病的病機(jī)為中焦氣機(jī)痞塞不通、胃失和降。中焦為樞，本以脾升清胃納降為要，氣機(jī)上下流轉(zhuǎn)，可以維持人體消化食物、吸收營(yíng)養(yǎng)、輸送氣血精微之物等多種功能。如果患者先天脾胃虛弱，或后天飲食不節(jié)，過(guò)食生冷、肥厚、干硬、辛辣之品，或情志失調(diào)，木郁克土，則損傷了脾胃升清降濁的正常功能，致氣機(jī)阻塞而為痞滿。中焦痞塞不通，氣血津液上下不暢，壅阻而又易變生痰、濕、郁、熱、積等病理產(chǎn)物，日久則耗傷正氣，或氣血陰陽(yáng)虧虛，或虛實(shí)夾雜，遷延難愈。

2 治法論述

針對(duì)胃痞病的病機(jī)以中焦氣機(jī)痞塞為主，氣郁、濕阻、積食等間雜的特點(diǎn)，萬(wàn)師臨證過(guò)程中總結(jié)出“一主三次，因人施治”的治療方法。一主即主方運(yùn)用辛開(kāi)苦降的方法打通中焦氣機(jī)，以辛味藥升清，苦味藥降濁，一升一降，如轉(zhuǎn)輪轂，恢復(fù)脾胃正常的氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)兼顧治療其他重要的病機(jī)如濕阻、食積、肝郁。這三者既是導(dǎo)致胃痞病發(fā)生的常見(jiàn)病因，也是胃痞病發(fā)生后最常出現(xiàn)的二次病機(jī)。如暴飲暴食、積食不消可以造成胃痞病的發(fā)生，而中焦升降失常，運(yùn)化失司，又易導(dǎo)致宿食積聚；肝失條達(dá)，肝木克土，長(zhǎng)期的情志異常易導(dǎo)致胃痞病，而脾土壅滯，氣機(jī)不暢時(shí)，土反橫木，脾胃病人日久也易出現(xiàn)心理障礙；過(guò)多攝入辛辣酒精之品，濕熱損傷脾胃，而胃痞病發(fā)生后宿食在胃腸中腐化，生濕化熱，易導(dǎo)致胃腸濕熱纏綿不去，以上兩兩相互影響，遷延難愈。針對(duì)以上病機(jī)，萬(wàn)師總結(jié)出治胃消痞基礎(chǔ)方，是為胃痞病這“一主三次”的主要病機(jī)而設(shè)，治胃消痞方具體方藥如下：藿香、石菖蒲、陳皮、黃連、梔子、延胡索、木香、川楝子、山楂各10g，法半夏15g，黃芩、萊菔子各20g。方中法半夏與黃芩、黃連同用，辛開(kāi)苦降恢復(fù)正常脾胃升降功能；山楂、陳皮、萊菔子消食導(dǎo)積、健脾運(yùn)胃；延胡索、木香、川楝子疏肝理氣、行氣解郁；藿香、石菖蒲、梔子同用祛濕清熱。

加減變化：針對(duì)患者不同的體質(zhì)特點(diǎn)，萬(wàn)師提出了因人施以加減變化：陽(yáng)虛明顯者，去梔子，加干姜、白豆蔻、厚樸；陰虛明顯者，去藿香、石菖蒲，加百合、麥冬、天冬、沙參、生地等；氣虛明顯者，加太子參、黃芪、炙甘草；熱重者，可加大芩、連用量，并加金銀花、連翹等；濕重者，加蒼術(shù)、豆蔻、澤瀉、茯苓；反酸者，易山楂為神曲，加海螵蛸。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，治胃消痞方在臨床上取得良好的療效。

3 飲食調(diào)護(hù)

萬(wàn)師尤其重視患者飲食調(diào)護(hù)，他認(rèn)為不良飲食習(xí)慣是導(dǎo)致胃痞病發(fā)生及遷延難愈的關(guān)鍵，所以萬(wàn)師平時(shí)將藥物治療與食養(yǎng)健康教育放在相同重要的地位。萬(wàn)師經(jīng)過(guò)五十年臨床感悟，總結(jié)出飲食五字要訣“少、淡、軟、溫、素”，其具體釋義如下。

“少”，飲食不宜過(guò)飽，每餐吃到七成飽左右，自覺(jué)微微有飽腹感最佳。關(guān)于過(guò)量飲食的危害，《素問(wèn)·痹論》有云：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡……飲食自倍，腸胃乃傷?！必澯诳谟?，飲食超過(guò)腸胃負(fù)荷，是很多脾胃病發(fā)生的原因[2]。張仲景在《傷寒論》中提出“損谷則愈”的說(shuō)法，意即為大病初愈后胃腸功能低下時(shí)，減少飲食是回養(yǎng)胃氣的好方法。孫思邈也在《枕中記》云：“夜飯莫教足。”當(dāng)然，過(guò)猶不及，因減肥過(guò)度節(jié)制飲食，時(shí)常處于饑餓狀態(tài)，也會(huì)損傷胃氣。所以萬(wàn)師提出每餐吃到七成飽左右最佳。

“淡”，飲食口味宜清淡?！靶粮仕峥嘞獭蔽逦哆^(guò)偏過(guò)量，均對(duì)脾胃刺激有害，不利于身體健康?！端貑?wèn)·生氣通天論》云“陰之所在，本在五味；陰之五官，傷在五味”，又云“膏粱厚味，足生大丁”，明確提出過(guò)食或偏嗜五味不利健康?，F(xiàn)代飲食較之以往，有過(guò)辣、過(guò)咸、過(guò)甜的傾向。濃香厚味，妙于口欲而刺激腸胃，有害身體。還有些人工作繁忙，為了提神嗜好濃茶、濃咖啡，有害脾胃[3]。

“軟”，食物不可太硬。過(guò)硬的食物，比如燒、烤、煎、炸、烘干后的食物，一是難以消化吸收，增加了胃腸負(fù)擔(dān)，二是會(huì)損傷消化系統(tǒng)表面黏膜，造成不適感。脾胃病患者宜選用松、軟食物為佳，養(yǎng)胃最好的食物是稀粥、米面湯、軟面條、酥性餅干等稀、軟食物。

“溫”，飲食的溫度不可過(guò)燙和過(guò)涼，過(guò)燙的飲食會(huì)直接損傷胃腸黏膜，過(guò)涼的飲食會(huì)刺激腸胃引起不適。如果患者素有陽(yáng)虛、陰虛、濕熱類的體質(zhì)，過(guò)熱過(guò)涼的食物都是火上澆油、雪上加霜。食物溫度應(yīng)以口嘗舒適為宜，不熱不涼，胃痞病患者應(yīng)避免食用冷、凍類飲食及燙嘴的食物[4]。如果素有脾腎陽(yáng)虛的體質(zhì)，即使生食水果也宜用熱水燙過(guò)后再食用。

“素”，胃痞病人的飲食最好做到以素食為主，素食比例可占全部食物九成。萬(wàn)師認(rèn)為，肉類食品難以消化，會(huì)加重腸胃負(fù)擔(dān)，且肉類多熱多濕，容易引動(dòng)內(nèi)火，增加痰濕，加重病情。所以，胃痞病人應(yīng)少食魚(yú)、肉、蛋類制品。

4 病案舉隅

周某，男，61歲。2016年2月23日初診。因胃脘部脹滿嘈雜不適就診，患者訴有慢性糜爛性胃炎病史十余年，退休前為出租車司機(jī)，因飲食不節(jié)起病，有嗜食辛辣煙酒史。目前癥狀表現(xiàn)為胃脘部滿悶不適，得食則脹滿難受，甚至惡心欲吐；饑餓時(shí)易嘈雜反酸，呃逆時(shí)咽部有燒灼感，兼有口干，無(wú)明顯口苦；二便尚可，夜寐尚安；近年間斷服用各類中成藥、質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑等藥物。十多年來(lái)病情反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重；查體：舌胖大邊有齒痕，色邊尖較紅，苔黃厚，中有裂紋；脈診右關(guān)動(dòng)、數(shù)脈，左關(guān)弦、數(shù)脈，腹部按診無(wú)明顯異常。胃鏡檢查結(jié)果：糜爛性胃炎。幽門螺旋桿菌檢測(cè)：陰性。西醫(yī)診斷：糜爛性胃炎，中醫(yī)診斷：胃痞病，辨證：肝胃郁熱，治法：辛開(kāi)苦降，疏肝利濕。方用治胃消痞方加減：法半夏15g，黃芩30g，黃連、梔子、延胡索、木香、砂仁、陳皮、藿香、石菖蒲各10g，萊菔子20g，7劑。并囑咐按照飲食“五字訣”調(diào)整飲食習(xí)慣。二診：患者訴胃脘部脹滿、口干等諸癥均好轉(zhuǎn)明顯，嘈雜好轉(zhuǎn)但仍時(shí)有發(fā)作，脈象右關(guān)部動(dòng)脈稍有平復(fù)，舌診與首診舌象變化不大。上方去萊菔子、梔子；加用茯苓15g，海螵蛸10g，續(xù)服7劑。三診：患者訴諸癥均好轉(zhuǎn)明顯。續(xù)予上方服用1個(gè)月后，患者訴諸癥悉除，囑暫停服藥并謹(jǐn)遵飲食要訣，隨訪半年未再發(fā)作。

按：本例患者因工作原因長(zhǎng)期飲食不節(jié)，饑飽無(wú)度損傷胃氣而起病，脾胃受損，運(yùn)化失司、升降失度，正常消化吸收功能出現(xiàn)障礙，而出現(xiàn)胃痞、胃脹、惡心欲吐諸癥。加之患者既往飲食嗜好辛辣煙酒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)而見(jiàn)舌胖有齒痕，苔黃厚；兼患病日久，久病不愈，影響正常生活而心情不暢，肝氣郁結(jié)并郁而化火而出現(xiàn)反酸、口干、舌色紅等。治療上以辛開(kāi)苦降調(diào)暢中焦氣機(jī)，恢復(fù)脾胃升降功能為治法之本，疏肝理氣、清熱利濕為治法之標(biāo)。故取半夏配黃芩、黃連辛開(kāi)苦降，調(diào)暢氣機(jī)，清濁之氣上下升降自然而痞塞自消?？紤]到患者患病日久，體內(nèi)濕、熱、郁、積錯(cuò)雜，再用梔子配上菖蒲、藿香清熱祛濕；延胡索配木香理氣疏肝；萊菔子、陳皮合砂仁消積祛滯，順降胃氣除脹，諸藥合用，標(biāo)本兼治，取效迅速。二診時(shí)考慮到患者濕熱較重，胃部嘈雜的癥狀較明顯，加用海螵蛸抑酸。萬(wàn)師經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為，酸味藥物會(huì)加重胃部嘈雜的癥狀，嘈雜癥狀明顯的患者一般不用山楂等酸味強(qiáng)烈的藥物。這里梔子微有酸味，故暫且不用。同時(shí)再去掉萊菔子，換用茯苓加強(qiáng)利濕的效果。三診時(shí)，患者諸癥均減，對(duì)效果大為滿意，于是守方一月，加強(qiáng)療效，并囑咐患者繼續(xù)嚴(yán)格遵循飲食“五字訣”，最終獲得良好的療效。