馬鳳岐 陳金旭 陳永燦

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

脾胃病分類頗多，如胃痛、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆等[1]178，其中脹滿、疼痛的癥狀在大部分病種中均有出現(xiàn)。疼痛、脹滿既是患者最直接的個(gè)人感受，亦是臨床治療當(dāng)中對(duì)療效判定的可靠標(biāo)準(zhǔn)[2]，故我們將中醫(yī)脾胃病中以疼痛、脹滿為主要癥狀的疾病，如胃脘痛、痞滿、腹痛、腹脹等，歸類為“痛脹類脾胃病”。可見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種消化系統(tǒng)疾病，其范疇可囊括急慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃下垂、急慢性胰腺炎、腸易激綜合征、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸黏連、腸系膜和腹膜病變等多種疾病[1]179-215。

“經(jīng)方”來(lái)自于殷商時(shí)代伊尹所著的《湯液經(jīng)法》，其上源于《神農(nóng)本草經(jīng)》及《桐君采藥錄》，后下傳到河南南陽(yáng)的張機(jī)之手，因其藥少而精，效如桴鼓，故經(jīng)久不衰，沿用至今[3]?！昂头ā崩砟钍加凇秲?nèi)經(jīng)》，經(jīng)后世發(fā)展成為中醫(yī)臨床中較為常用的治法之一，其涵義雖一直未有明確，但其實(shí)質(zhì)不離遣方以和不和之地。《重訂廣溫?zé)嵴摗穂4]：“凡屬于表里雙解，溫涼并用，苦辛分消，補(bǔ)瀉兼施，平其復(fù)遺，調(diào)其氣血等方，皆謂之和法。”從這個(gè)意義上看，經(jīng)方中體現(xiàn)和法的方劑頗多，不僅有小柴胡湯，更有半夏瀉心湯、烏梅丸、四逆散等[5]。我們?cè)谡砗脱芯抗糯业尼t(yī)案時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些方劑在痛脹類脾胃病的治療中多有應(yīng)用，茲將其闡述如下，以期能為臨床治療痛脹類脾胃病提供思路。

1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法

營(yíng)居脈中，衛(wèi)行脈外，二者處于“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”的和諧關(guān)系之中。營(yíng)者“藏精而起亟”，衛(wèi)者“衛(wèi)外而為固”，營(yíng)衛(wèi)重要性不言而喻。《傷寒論·平脈法第二》有言：“趺陽(yáng)脈浮而芤，浮者衛(wèi)氣虛，芤者榮氣傷?！笨梢?jiàn)中焦與營(yíng)衛(wèi)關(guān)系緊密，仲景原文述桂枝湯治太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，因桂姜可發(fā)散衛(wèi)陽(yáng)，芍棗可補(bǔ)營(yíng)分，后世認(rèn)為其有調(diào)和氣血、脾胃之深層作用，拓展了桂枝湯及類方的應(yīng)用范圍。日本漢方家大塚敬節(jié)更是認(rèn)為其辛甘之力，可在體表虛弱時(shí)起到鼓舞的作用[6]。

《臨證指南醫(yī)案》載：“沈，二四。精氣內(nèi)損，是皆臟病，萸、地甘酸，未為背謬，緣清陽(yáng)先傷于上，柔陰之藥，反礙陽(yáng)氣之旋運(yùn)，食減中痞，顯然明白。病患食姜稍舒者，得辛以助陽(yáng)之用也，至于黃芪、麥冬、棗仁，更蒙上焦，斯為背謬極，議辛甘理陽(yáng)可效。中陽(yáng)不運(yùn)。桂枝湯去芍，加茯苓?！盵7]156《阮氏醫(yī)案》載：“章。天癸來(lái)時(shí)，風(fēng)濕襲傷經(jīng)絡(luò)，內(nèi)致肚腹疼痛，外致左手肩髃酸痛不舒。治以宣通氣血立法。當(dāng)歸（全）三錢，炙甘草八分，川紫樸一錢，桑寄生錢半，嫩桂枝錢半，制香附二錢，廣山漆一錢，青防風(fēng)一錢，酒貢芍錢半，延胡索二錢，威靈仙錢半，姜三片，棗三枚。”[8]

按：桂枝湯因其加減運(yùn)用廣泛，被譽(yù)為“群方之祖”，此方原設(shè)為解肌發(fā)汗治療外感疾病，后世醫(yī)家擴(kuò)大其用法，用于內(nèi)傷疾病，借其梳理營(yíng)衛(wèi)之能。前案為精氣內(nèi)傷后過(guò)用甘酸，致中脘痞悶，選用辛甘理陽(yáng)，桂枝湯去酸味芍藥，加入茯苓。后案為經(jīng)行體虛，感受風(fēng)濕，內(nèi)外俱傷，化裁桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，外疏衛(wèi)氣，內(nèi)緩營(yíng)血，再加當(dāng)歸充實(shí)血分，桑寄生、威靈仙除風(fēng)濕，厚樸、香附、延胡索行氣止痛。

2 和解少陽(yáng)法

和法應(yīng)用起于小柴胡湯等經(jīng)方，“半表半里，又非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解則可矣”，成無(wú)己在《傷寒明理論》[9]中明確其運(yùn)用范疇。少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞，是表里、陰陽(yáng)之氣交接轉(zhuǎn)樞之地。從臟腑而言，少陽(yáng)統(tǒng)屬膽與三焦，膽主陽(yáng)氣生發(fā)，三焦主通調(diào)水道，膽為氣樞，三焦為水道。樞機(jī)不利會(huì)影響氣機(jī)的正常運(yùn)行，進(jìn)而影響脾胃機(jī)能，出現(xiàn)腹部脹滿、隱痛不適等表現(xiàn)，故和解少陽(yáng)亦是調(diào)護(hù)痛脹類脾胃病的方法。

《崇實(shí)堂醫(yī)案》載：“彭璞山令郎年二十，患腹痛，每日申刻發(fā)熱，腹乃大痛，上及胸脅，煩躁不安，夜不成寐，至天明則熱退痛止。無(wú)汗，微渴。余見(jiàn)其色黑而瘦，兩脈弦數(shù)無(wú)力，飲食不進(jìn)，不能起床者已念多日。前所服藥，均術(shù)、附、香、砂之類。因語(yǔ)之曰：此木為久郁，木來(lái)克土，則腹痛而及胸脅者，皆肝脾部位也。至申酉便發(fā)者，大氣已困，至金氣得令之時(shí)，木氣又為金傷，而不甘于受制，則熱發(fā)痛作，因木以愈困而愈橫也，少陽(yáng)、厥陰經(jīng)證，無(wú)不皆然。為用小柴胡湯加酒白芍五錢，二劑熱退痛減，四劑痊愈?！盵10]《南雅堂醫(yī)案》載：“大腹為太陰脾土部位，脾之大絡(luò)曰大包，從經(jīng)隧而外出于絡(luò)脈，今脾絡(luò)滯而不行，是以內(nèi)外皆痛，茲用轉(zhuǎn)樞法，以小柴胡湯加減治之。柴胡三錢，人參一錢五分，制半夏二錢，芍藥一錢五分，炙甘草一錢，生姜三片，大棗二枚，水同煎服?！盵11]82

按：上兩案均為腹痛，皆選用仲景和解少陽(yáng)之小柴胡湯，《傷寒論》第96條提及小柴胡湯的應(yīng)用范圍有“腹中痛”，且兩方皆入芍藥，強(qiáng)調(diào)其緩急止痛之效。但兩位醫(yī)家立方本意有所區(qū)別，前案以小柴胡湯疏解木郁，木氣條暢，土得安穩(wěn)；后案以小柴胡湯轉(zhuǎn)樞氣機(jī)，疏導(dǎo)脾絡(luò)，絡(luò)行痛止。

3 燮理寒熱法

臟腑各有特性，脾主升清，喜燥惡濕，若濕邪困阻，易生虛寒；胃主通降，喜潤(rùn)惡燥，若飲食壅滯，易成實(shí)熱，雖同居中焦，亦寒熱并存。《傷寒論》中將寒熱錯(cuò)雜的辨證治療具體化，如三瀉心湯、黃連湯、烏梅丸等?！暗珴M而不痛者，此為痞”的半夏瀉心湯證，起于少陽(yáng)誤下致脾胃氣虛，兼有郁熱，宜辛開(kāi)苦降解痞。此法是將辛溫和苦寒兩種不同性味的藥物配伍使用，辛甘升肝脾，苦寒降肺胃，此法多用于寒熱錯(cuò)雜明顯的痛脹類脾胃病，其中以痞滿多見(jiàn)。

《壽石軒醫(yī)案》載：“肝升在左，肺降在右。脈來(lái)弦滑。肝為起病之原，胃為傳病之所。兩肋胸胃氣痛，痛則嘔吐酸水、粘痰。肝病犯胃，積飲為患，防成痞隔中滿。先擬生姜瀉心湯。川雅連五分（姜汁炒），黃芩一錢（酒炒），黨參三錢，制半夏二錢，干姜一錢，茯苓四錢，延胡索一錢五分，甘草五分，金鈴子二錢，生姜一片，黑棗三枚?！盵12]《南雅堂醫(yī)案》載：“脘間作痛，少腹氣升，常嘔酸水，脈象弦數(shù)，顯系寒熱錯(cuò)雜之邪，郁而上逆。肝屬木，其味酸，木氣不舒，則沖逆作痛，病已半載，當(dāng)用和解之法。人參三錢，白術(shù)三錢，干姜三錢，炙甘草三錢，炮附子二錢，炒川連一錢五分，黃柏一錢，當(dāng)歸身二錢，細(xì)辛一錢，制半夏一錢，桂枝木一錢，烏梅肉三個(gè)，水同煎服?！盵11]68

按：前案用生姜瀉心湯，如《傷寒論》第157條言“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”，加生姜溫化水飲。分析用藥，可見(jiàn)其多用甘溫補(bǔ)益，辛味開(kāi)暢，略添苦寒清降，使升降如常。后案選清上溫下之烏梅丸，病歷半載，邪氣停聚，郁損之象皆備，清郁熱、補(bǔ)虛損共用，此為和解之妙。方中當(dāng)歸補(bǔ)肝柔木，人參益脾扶土，亦體現(xiàn)了調(diào)和之意。

4 表里雙解法

和法亦包含和解表里，治法出于辨證，八綱辨證就有表里兩綱，但遇表里同病，則宜內(nèi)外共治，如“熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱”之大柴胡湯證和“利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者”的葛根芩連湯證，解表和清里并用，即是。

《古今醫(yī)案按·傷寒》載：“吳綬治一人，傷寒未經(jīng)發(fā)汗，七八日，經(jīng)脈動(dòng)惕，潮熱來(lái)尤甚，其肉不潤(rùn)，大便秘結(jié)不行，小便赤澀，以手按臍旁硬痛。此有燥屎也。用加味大柴胡湯下之而愈?！盵13]《龍砂八家醫(yī)案》載：“尊翁六脈弦數(shù)，身熱如烙，舌起黑苔，中脘按之而痛，大便自利，小便赤色，邪熱郁伏，值此高年，屬在大險(xiǎn)。擬方服之一劑，若能稍減，即是生機(jī)。石膏八錢，川連一錢，連翹三錢，柴胡三錢，葛根二錢，黃芩二錢，枳實(shí)二錢，甘草五分，知母二錢，山梔三錢，竹葉十片，燈心三尺。服之大效?！盵14]

按：此兩案均為表里共傷的脘腹疼痛脾胃病，前案為傷寒后表里同病，外有余邪，內(nèi)有腑實(shí)，進(jìn)大柴胡湯疏少陽(yáng)且下燥屎，解腸腑積滯，故硬痛可除。后案取葛根升發(fā)清陽(yáng)、解肌退熱之能，佐以清熱瀉火導(dǎo)滯，全方力在清里，輔以解表，葛根能升陽(yáng)生津，黃連、黃芩能除熱堅(jiān)陰，使熱退而不傷陰液，彰顯存津液之妙義。

5 調(diào)肝和胃法

調(diào)肝和胃法是經(jīng)方和法中治療脾胃病十分常見(jiàn)的治法，主要用于肝胃不和之證。若肝氣不舒，氣機(jī)不暢，橫克胃土，則可見(jiàn)噯氣太息、胸脅脹悶、脘痞食少、腹痛瀉利等癥狀，此為經(jīng)方之四逆散證。若肝寒犯胃，濁陰上逆，則可見(jiàn)食后欲嘔，胸滿脘痛，巔頂頭痛等癥狀，此為經(jīng)方之吳茱萸湯證。此二者在古代名家治療痛脹類脾胃病的醫(yī)案中均有體現(xiàn)。

如《張聿青醫(yī)案》載：“虞右。木郁土中，中脘作痛，胃脘之間，時(shí)有烘熱之象。脈細(xì)關(guān)弦。肝經(jīng)之氣火，沖侮胃土。急宜開(kāi)展襟懷，使木氣條達(dá)。醋炒柴胡，杭白芍，金鈴子，廣郁金，當(dāng)歸身，制香附，青陳皮，麩炒枳殼，粉丹皮，姜汁炒山梔?！薄杜R證指南醫(yī)案》載：“唐氏。紫菀，杏仁，通草，郁金，黑山梔。又：三焦不通，脘痹腹脹，二便皆秘，前方用開(kāi)手太陰肺，苦辛潤(rùn)降，小溲得利，兼進(jìn)小溫中丸，泄肝平胃。脹勢(shì)十減有五，但間日寒熱復(fù)來(lái)，必是內(nèi)郁之氣，陽(yáng)不條達(dá)，多寒戰(zhàn)栗，議用四逆散和解，其小溫中丸仍用。生白芍，枳實(shí)，柴胡，黃芩，半夏，杏仁，竹茹，生姜?！贝硕妇鶠楦文痉肝?、氣機(jī)不暢所致，前者表現(xiàn)為“中脘作痛”，后者表現(xiàn)為“脘痹腹脹”，皆以四逆散加減和解肝胃而愈。

又如《臨證指南醫(yī)案》載：“江。晨起腹痛，食谷微滿，是清濁之阻，按脈右虛左弦，不思飲食。脾胃困頓，都屬虛象，古人培土必先制木，仿以為法。人參，淡吳萸，淡干姜，炒白芍，茯苓?！庇州d：“張氏。用鎮(zhèn)肝逆理胃虛方法，脈形小弱，吐涎沫甚多，仍不納谷，周身寒凜，四肢微冷，皆胃中無(wú)陽(yáng)，濁上僭踞，而為?脹，所謂食不得入，是無(wú)火也。肝犯胃陽(yáng)虛。人參，吳萸，干姜，附子，川連，茯苓。”此二案前為腹痛，后為?脹，皆由肝寒犯胃而致，故葉天士以吳茱萸湯加減溫肝理胃，止痛除脹。

6 補(bǔ)虛瀉實(shí)法

脾胃病之虛實(shí)兼夾證者，不能僅顧一端，或一味補(bǔ)虛，或單純?yōu)a實(shí)，而應(yīng)當(dāng)兩者兼顧，補(bǔ)虛與瀉實(shí)同進(jìn)，此為調(diào)和虛實(shí)之法，《重訂廣溫?zé)嵴摗分姓摵头ǖ摹把a(bǔ)瀉兼施”即此之謂也?！秱摗分兄委熖?yáng)病發(fā)汗后脾虛濕阻氣滯腹?jié)M的厚樸生姜半夏甘草人參湯，即是補(bǔ)虛瀉實(shí)法的體現(xiàn)。其功可健脾化濕，行氣除滿，對(duì)于脾虛不化、濕阻氣滯導(dǎo)致的腹?jié)M脹痛有著很好的療效。

《續(xù)名醫(yī)類案》中有兩則運(yùn)用厚樸生姜半夏甘草人參湯的醫(yī)案，第三十卷“腫脹篇”載孫兆“治殿中丞某郎中妹，十歲，腹痛色不變，按之而大陷，心腹痞膈，病已月余。按《甲乙經(jīng)》云：三焦脹者，氣滿于皮膚中，腫如石堅(jiān)。遂與仲景方，厚樸、生姜各二兩，半夏七錢，甘草半兩，人參一錢。每用藥一兩五錢，水煎分三服，一日服之，至二十日愈”。第七卷“泄瀉篇”載張路玉治“陳總?cè)中篂a，腹脹作痛，服黃芩、白芍之類，脹急愈更甚。其脈洪盛而數(shù)，按之則濡，氣口大三倍于人迎，此濕熱傷脾胃之氣也。與厚樸生姜半夏人參湯二劑，瀉痢止而飲食不思。與半夏瀉心湯，二劑而安”。此二案均有腹部脹痛之癥，前案以厚樸生姜半夏甘草人參湯原方主之，廿日而痊；后案因有濕熱之邪，故去甘草，并合半夏瀉心湯而收功。