李少寧，李 琪，2，3，熊曉嫚，李秋呈，周向東，2，3

（1. 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南?？?570102；2. 海南醫(yī)學(xué)院急救與創(chuàng)傷研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南?？?571199；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院海島急救醫(yī)學(xué)創(chuàng)新單元，海南海口 571199）

熱帶病是指主要發(fā)生在熱帶或亞熱帶地區(qū)的常見(jiàn)感染性疾病以及少量熱帶地區(qū)所特有的非感染性疾?。?-3］。熱帶地區(qū)是指南北回歸線之間的地帶，地處赤道兩側(cè)，位于南北緯23～27 度之間，我國(guó)廣東省、云南省南部、廣西壯族自治區(qū)南部、臺(tái)灣省、海南省及其南海諸島嶼屬于熱帶地區(qū)，許多疾病容易在熱帶地區(qū)發(fā)生或流行，這與熱帶地區(qū)氣溫高、日照長(zhǎng)、雨量多、濕度大、生物群落繁多、植被茂盛多樣以及病媒昆蟲(chóng)易于孳生繁殖等獨(dú)特的自然環(huán)境密切相關(guān)［4，5］。感染性疾病是指由各種病原生物如寄生蟲(chóng)、病毒、細(xì)菌、真菌及其它微生物通過(guò)各種傳播途徑侵入人體導(dǎo)致的疾?。?，7］。本文通過(guò)收集海南地區(qū)800 例包括類鼻疽伯克霍爾德菌、曲霉菌、非結(jié)核分枝桿菌、諾卡菌、馬爾尼菲青霉菌、隱球菌、白色念珠菌、支原體、立克次體感染者的病歷資料，總結(jié)上述非典型病原體感染的流行病學(xué)特點(diǎn)，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

為2000 年1 月～2020 年12 月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及第二附屬醫(yī)院的非典型感染患者800 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）類鼻疽伯克霍爾德菌、曲霉菌、諾卡菌、馬爾尼菲青霉菌、白色念珠菌：經(jīng)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、腫物病理活檢、穿刺液病理活檢標(biāo)本中至少一種培養(yǎng)證實(shí)有上述細(xì)菌生長(zhǎng)。（2）非結(jié)核分枝桿菌：經(jīng)痰培養(yǎng)或分枝桿菌菌種基因鑒定證實(shí)有非結(jié)核分枝桿菌的存在。（3）隱球菌：①腦脊液隱球菌涂片和（或）培養(yǎng)陽(yáng)性，為確診病例；②腦組織病理可見(jiàn)隱球菌，為確診病例。（4）支原體：檢測(cè)呼吸道病原體免疫球蛋白M（IgM）抗體。（5）立克次體：包括臨床診斷病例及確診病例。臨床診斷病例為疑似病例加特異性焦痂和潰瘍或同時(shí)具備流行病學(xué)史、發(fā)熱及特異性焦痂和潰瘍。確診病例指疑似病例加間接免疫熒光試驗(yàn)陽(yáng)性、PCR 核酸檢測(cè)陽(yáng)性、分離到病原體中的任意一項(xiàng)；或臨床診斷加實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果的任意一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整者。

1.3 方法

采用描述性研究方法分析收集的800 例非典型病原體感染患者的病歷資料，分析該病的人群分布（包括性別、年齡、職業(yè)）、地域分布、時(shí)間分布及有無(wú)基礎(chǔ)疾病等流行病學(xué)分布特征。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1.1 非典型病原體的人群分布 性別和年齡分布特點(diǎn)：性別分組中，曲霉菌、諾卡菌、馬爾尼菲青霉菌的女性構(gòu)成比均高于男性；而類鼻疽伯克霍爾德菌、非結(jié)核分枝桿菌、隱球菌、白色念珠菌、支原體、立克次體均為男性構(gòu)成比高于女性，且類鼻疽伯克霍爾德菌93.88%是男性，詳見(jiàn)表1。根據(jù)年齡將其劃分為4 組，兒童組（＜18 歲），青年組（18～≤45 歲），中年組（45～≤65 歲），老年組（≥65 歲），其中類鼻疽伯克霍爾德菌、曲霉菌、非結(jié)核分枝桿菌、馬爾尼菲青霉菌、立克次體的感染人群均中年組占比最高；隱球菌感染青年組占比最高；白色念珠菌感染老年組占比最高；支原體感染兒童組占比最高，見(jiàn)表1。

表1 非典型病原體感染的性別及年齡分布（n,%）Tab 1 Sex and age distribution of atypical pathogen infection

2.1.2 非典型病原體的地域分布 主要分布于海南地區(qū)的沿海市縣共717 例（89.63%），非沿海市縣83 例（10.38%）。

2.1.3 非典型病原體的時(shí)間分布 根據(jù)月份分為第一季度（2～4 月），第二季度（5～7 月），第三季度（8～10 月），第四季度（11～次年1 月），非典型病原體感染多集中在第三季度，占比最多，見(jiàn)圖1。

圖1 非典型病原體感染例數(shù)的時(shí)間分布Fig 1 Time distribution of the number of cases of atypical pathogen infection

2.2 標(biāo)本來(lái)源

對(duì)類鼻疽伯克霍爾德菌、曲霉菌、諾卡菌、馬爾尼菲青霉菌、隱球菌、白色念珠菌感染者245 例分離出致病菌的標(biāo)本來(lái)源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中痰培養(yǎng)121 例，血培養(yǎng)43 例，腫物病理活檢42 例，膿性分泌物培養(yǎng)6 例，肺泡灌洗液7 例，腦脊液培養(yǎng)10 例，腦脊液涂片9 例，腦脊液隱球菌抗原陽(yáng)性4 例，咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)3 例。

2.3 基礎(chǔ)疾病

伴有基礎(chǔ)疾病最多者為高血壓，見(jiàn)圖2。

圖2 非典型病原體感染伴有基礎(chǔ)疾病比例Fig 2 Proportion of atypical pathogen infection with underlying diseases

2.4 臨床特點(diǎn)

55%以上的患者入院前或入院時(shí)伴有發(fā)熱，其中類鼻疽伯克霍爾德菌42 例，曲霉菌6 例，非結(jié)核分枝桿菌5 例，諾卡菌3 例，馬爾尼菲青霉菌2 例，隱球菌7 例，白色念珠菌34 例，支原體感染者161 例，立克次體感染者184 例。

3 討論

熱帶病的發(fā)病伴隨全球氣候變暖、工業(yè)污染、人口增長(zhǎng)、自然疫源地的商業(yè)開(kāi)發(fā)、抗生素和殺蟲(chóng)劑大量使用等諸多因素居高不下［8］。也使得熱帶病流行區(qū)域不斷擴(kuò)大，情況更加復(fù)雜，新發(fā)的熱帶病多呈現(xiàn)出疫情暴發(fā)迅猛、傳統(tǒng)防控模式難以應(yīng)對(duì)的特點(diǎn)［9］。海南地處熱帶地區(qū)，熱帶病是高發(fā)疾?。?］。目前關(guān)于海南地區(qū)非典型病原體的流行病學(xué)特點(diǎn)報(bào)道較少，故通過(guò)本研究以期提高臨床醫(yī)生對(duì)非典型病原體感染的認(rèn)識(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在非典型病原體感染的人群分布中，曲霉菌感染人群的女性構(gòu)成比高于男性，且中年組占比最高，與粟慧琳等［10］報(bào)道的深部曲霉臨床分離株好發(fā)于60 歲以上男性患者不一致，可能與海南地區(qū)的勞動(dòng)農(nóng)民主要年齡區(qū)間為中年相關(guān)；與張盛斌等［11］報(bào)道一致，海南地區(qū)的諾卡菌感染女性構(gòu)成比高于男性；趙瑾等［12］報(bào)道的馬爾尼菲青霉菌感染的感染人群以流動(dòng)人口包括外出打工的男性農(nóng)民、職工、工人為主，且HIV 抗體陽(yáng)性率高達(dá)98%，而海南地區(qū)的馬爾尼菲青霉菌感染者與上述不同，為女性多見(jiàn)，且HIV 抗體均陰性；與鄭婉婷等［13］、張潔等［14］、閆佳等［15］報(bào)道一致，不同地區(qū)類鼻疽伯克霍爾德菌、非結(jié)核分枝桿菌、立克次體的感染均以中年男性多見(jiàn)；葛瑛等［16］報(bào)道的隱球菌好發(fā)于青年男性，與本研究結(jié)果一致；Nadeem［17］報(bào)道的念珠菌感染多見(jiàn)于60 歲以上男性，與本研究類似；舒全英等［18］報(bào)道的支原體感染女性IgM 抗體陽(yáng)性率高于男性不同，本研究中男性IgM 抗體陽(yáng)性率高這種機(jī)制尚未明確，可能與機(jī)體免疫功能有關(guān)；上述非典型病原體感染的人群分布在不同地區(qū)的報(bào)道差異還可能與海南地區(qū)的病原體的生長(zhǎng)環(huán)境相關(guān)，海南島屬海洋性熱帶季風(fēng)氣候，全年溫暖濕潤(rùn)，四季不分明，多年平均氣溫24.4 ℃，氣溫年差較小，降水量1 718.6 mm，相對(duì)濕度82%［19］，這種獨(dú)特的氣候特點(diǎn)為病原體提供了良好的生長(zhǎng)環(huán)境；此外，這種人群分布的不同還可能與機(jī)體的生活方式、水平等方面相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，非典型病原體的感染多集中在沿海地區(qū)的第三季度，這可能與沿海地區(qū)晝夜溫差大，為病原體的繁殖、傳播提供了有利環(huán)境；且海南地區(qū)的降雨集中在5～10 月，占年總降水量的82.6%以上，其中最高值出現(xiàn)在9 月［19］，而本研究結(jié)果也表明病原體的感染從5～10 月出現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，說(shuō)明感染與降雨量密切相關(guān)。在本研究中，對(duì)分離出致病菌的標(biāo)本來(lái)源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，痰培養(yǎng)占比高達(dá)49%，與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2014～2019 年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［20］及2014～2019 年不同等級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥［21］報(bào)道的痰標(biāo)本來(lái)源占比最高相似，說(shuō)明臨床上應(yīng)重視痰標(biāo)本的收集。感染性疾病一直以來(lái)是發(fā)熱待查的主要病因［22，23］，該研究中55%以上的患者伴有發(fā)熱，故發(fā)熱是懷疑非典型病原體感染的重要提示。

總之，非典型病原體感染在海南地區(qū)廣泛存在，對(duì)于不明病因感染或發(fā)熱的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕該類疾病的可能性，并結(jié)合患者性別、年齡、所在地區(qū)、發(fā)病時(shí)間、有無(wú)基礎(chǔ)疾病等因素考慮非典型病原體感染的可能，提高對(duì)此類疾病的診治能力。