吳壯志，陳思祺，賀小寧

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院口腔科，海南?？?570100）

多證據(jù)表明，感染性炎癥是動(dòng)脈硬化癥的危險(xiǎn)性因素，與動(dòng)脈硬化癥（atherosclerosis，AS）的發(fā)生和發(fā)展有著重要聯(lián)系［1］。一些慢性病和心血管、消化疾病等都與牙周炎都有一定關(guān)聯(lián)，牙周感染甚至?xí)又剡@些全身疾病［2］。炎癥標(biāo)志物水平是腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)［3］，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）在人體血漿中范圍為2～4 L，牙周炎癥性刺激可引起機(jī)體急性反應(yīng)并促使Fg 水平升高2～10 倍［4］。研究表明腦梗死患者外周血中Fg 值越高，梗死灶越大，病情越重［5］。人體免疫應(yīng)答與白細(xì)胞介素33（interleukin-33，IL-33）的作用相關(guān)聯(lián)，IL-33/ST2 通路與免疫應(yīng)答有著密切聯(lián)系［6］。有學(xué)者指出牙周炎癥活動(dòng)期時(shí)患者外周血中的IL-33 水平值偏高［7］。

本研究試圖將腦梗死與牙周炎視為兩變量與健康組做對(duì)照，探究4 組血漿Fg 和血清IL-33 的水平差異，以進(jìn)一步明確牙周病與腦梗死間的作用關(guān)系，為兩種疾病的預(yù)防與治療提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

按照方便抽樣原則，選取2019 年1～12 月某三甲醫(yī)院口腔科、神經(jīng)內(nèi)科和體檢中心的104 例患者。以牙周炎和腦梗死為兩變量，將納入人群分為合并中重度牙周炎的腦梗死患者（CI+CP）組、單純性腦梗死患者（CI）組、單純中重度牙周炎患者（CP）組和健康對(duì)照（H）組，其中男性56 例，女性48 例，年齡22～75 歲。CI+CP 組23 例，其中男性14 例，女性9例，平均年齡（58.33±7.62）歲，BMI（24.60±4.15）kg/m2；CI 組28 例，其中男性19 例，女性9 例，平均年齡（53.85±12.73）歲，BMI（25.92±4.87）kg/m2；CP 組28 例，其中男性15 例，女性13 例，平均年齡（51.71±5.76）歲，BMI（25.40±4.66）kg/m2；H 組25例，其中男性13 例，女性12 例，平均年齡（52.04±10.70）歲，BMI（24.30±4.48）kg/m2。4 組性別、年齡構(gòu)成和BMI 值的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：近半年無(wú)牙周治療經(jīng)歷、近3 個(gè)月無(wú)服用抗炎類(lèi)藥物、非妊娠哺乳期、1 個(gè)月內(nèi)無(wú)大血管急性并發(fā)癥、肝腎功能良好；排除標(biāo)準(zhǔn)：確診腫瘤患者、慢性糖尿病、免疫缺陷病、血液病患者。研究前均取得知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦卒中：（1）按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管分會(huì)對(duì)神經(jīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，非一過(guò)性腦卒中，頭顱CT 或核磁可顯示病灶；（2）NIHSS 評(píng)分≤6分；（3）非心源性腦栓塞。

中重度牙周炎：（1）無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，參照國(guó)際新近的牙周病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)確診為中重度牙周炎；（2）正常余不少于20 顆，且有6 個(gè)位點(diǎn)以上的牙周探診深度不小于6 mm，附著喪失不小于4 mm；（3）影像學(xué)檢查示多個(gè)位點(diǎn)牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/3。

1.3 牙周臨床指標(biāo)檢查

參考世界衛(wèi)生組織的口腔健康調(diào)查基本法，采用Williams 牙科探針并保持探針力度≤25 g，檢查并記錄牙周探診深度（probing depth，PD）、探診出血（bleeding on probing，BOP）以及附著喪失（attachment loss，AL）。此項(xiàng)目按照隨機(jī)盲法原則，由一名口腔醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

血液標(biāo)本采集：在4 ℃環(huán)境中保證30 min 內(nèi)將枸杞酸鈉真空抗凝管中晨取的5 mL 空腹靜脈血進(jìn)行離心，繼續(xù)在靜置30 min 后將醫(yī)用血清管中5 mL空腹靜脈血進(jìn)行離心，并以3 000 r/min 速度離心15 min，再無(wú)菌試管中收集分離的血清液并保存于-80 ℃的環(huán)境中。

Fg、IL-3 水平的檢測(cè)：低溫狀態(tài)下取出樣本后，于室溫下解凍，此過(guò)程中嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)完成各項(xiàng)操作。用Von Clauss 法在Sysmes CA-700 系全自動(dòng)凝血功能測(cè)定儀中測(cè)定血漿Fg 含量。雙抗體夾心ELISA 試劑盒（R&D，美國(guó)）測(cè)定血清IL-33水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 組間基本特性比較

牙周臨床各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)中，4 組的BOP、PD、AL 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 各組BOP、PD、AL 比較（±s）Tab 1 Comparison of BOP，PD and AL in each group（±s）

表1 各組BOP、PD、AL 比較（±s）Tab 1 Comparison of BOP，PD and AL in each group（±s）

注：與H 組比較，*P＜0.05；與CP 組比較，#P＜0.05；與CI 組比較，△P＜0.05。

AL（mm）4.32±1.47*△#1.16±0.24#3.85±1.69*△0.89±0.54組別CI+CP 組CI 組CP 組H 組n 23 28 28 25 BOP（%）61.51±3.69*△18.39±3.46*#62.61±2.59*△6.31±0.57 PD（mm）5.93±1.82*△#2.38±0.63#5.54±2.18*△2.78±0.72

2.2 各組血漿Fg 和血清IL-33 的含量比較

血漿Fg 含量和血清IL-33 含量：H 組明顯低于CI+CP 組、CP 組和CI 組（P＜0.01），CP 組的含量低于CI+CP 組和CI 組（P＜0.05），其中，CI 組低于CI+CP 組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 各組Fg、IL-33 含量比較（±s）Tab 2 Contents of Fg and IL-33 in each group（±s）

表2 各組Fg、IL-33 含量比較（±s）Tab 2 Contents of Fg and IL-33 in each group（±s）

注：與H 組相比較，*P＜0.01；與CP 組相比較，#P＜0.05；與CI組相比較，△P＜0.05。

IL-33（pg/mL）61.82±8.59*#△53.34±6.88*#41.56±2.06*28.27±2.57組別CI+CP 組CI 組CP 組H 組n 23 28 28 25 Fg（g/L）5.83±0.97*#△5.21±1.04*#4.76±0.85*2.57±0.37

2.3 血漿Fg 和血清IL-33 與牙周臨床指標(biāo)相關(guān)性

血漿Fg 和血清IL-33 與BOP、PD、AL 呈正相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 IL-33 與牙周臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析Tab 3 Correlation between IL-33 and periodontal clinical indicators

3 討論

牙周炎是慢性細(xì)菌感染和炎癥性宿主反應(yīng)經(jīng)過(guò)一系列復(fù)雜的相互作用而形成，該癥狀將導(dǎo)致牙齦的不可逆破壞［8］。有學(xué)者在頸動(dòng)脈斑塊中發(fā)現(xiàn)了引起牙周炎的病原體［9］，這一現(xiàn)象通常由牙周袋細(xì)菌在咀嚼或刷牙過(guò)程中進(jìn)入血液循環(huán)。這些病原微生物與炎癥發(fā)生及低密度脂蛋白（LDL）氧化有關(guān)，并在內(nèi)皮細(xì)胞聚集形成泡沫細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮功能的障礙［10，11］。1986 年，Syrj?nen 等［12］首次提出長(zhǎng)期慢性炎癥可能是腦梗死的危險(xiǎn)因素，慢性感染促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，導(dǎo)致血管壁內(nèi)膽固醇、鈣鹽等在內(nèi)皮下沉積，削弱斑塊表面的穩(wěn)定性使之易破裂脫落，形成血栓。目前腦梗死和慢性牙周炎在機(jī)體內(nèi)相互影響的確切機(jī)制尚未明確。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析［13］證明了牙周炎與腦梗死之間的相關(guān)性。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦梗死伴牙周炎組的PD 值和AL 值均大于單純性牙周炎組，提示腦梗死可能加重牙周炎癥對(duì)牙周組織的損害。

Fg 主要來(lái)源于肝組織和肺上皮細(xì)胞，是機(jī)體的急性期應(yīng)答機(jī)制產(chǎn)物。在腦梗死的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，動(dòng)脈粥樣硬化是重要病理性變化，在此過(guò)程中，纖維蛋白原被降解，F(xiàn)g/Fb 及其降解產(chǎn)物參與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程［14］。一項(xiàng)經(jīng)過(guò)7 年隨訪的研究發(fā)現(xiàn)［15］，血液中纖維蛋白原升高是預(yù)測(cè)病死率的獨(dú)立因子。Fg 水平與牙周狀況存在一定的關(guān)聯(lián)，促炎細(xì)胞因子在牙周炎癥刺激下大量產(chǎn)生，如ITNF-α，可刺激肝細(xì)胞分泌、合成Fg 等多種Apps 成分，使循環(huán)Fg 水平升高并引發(fā)全身炎癥和免疫反應(yīng)［16，17］。本研究發(fā)現(xiàn)，H 組的血漿Fg 含量明顯低于CI+CP 組、CI 組、CP 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)血漿Fg含量與BOP、PD、AL 呈正相關(guān)性，這種Fg 水平的升高是牙周炎的結(jié)果還是原因、或者二者兼有，尚難以做出判斷，但是有學(xué)者提出通過(guò)牙周治療可降低Fg 水平［18］。本研究結(jié)果顯示，CI+CP 組血中纖維蛋白原的含量最高，提示牙周炎癥刺激可導(dǎo)致機(jī)體纖維蛋白原濃度增高并可疊加。

腦梗死的急性局部炎癥反應(yīng)是由缺血性腦內(nèi)皮細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子和趨化因子介導(dǎo)的［19］。高水平的促炎細(xì)胞因子和低水平的抗炎細(xì)胞因子與腦卒中的早期惡化和更嚴(yán)重的預(yù)后有關(guān)［20，21］。IL-33 是通過(guò)生物信息學(xué)分析發(fā)現(xiàn)的一種IL-1 家族的細(xì)胞因子［22］。Luthi 等［23］研究表明，IL-33 在細(xì)胞壞死過(guò)程中釋放，免疫系統(tǒng)可以檢測(cè)和調(diào)節(jié)細(xì)胞外IL-33，因此IL-33 被認(rèn)為是細(xì)胞損傷的警報(bào)信號(hào)［24］。 IL-33 通過(guò)IL-33/ST2 受體與ST2L 結(jié)合并產(chǎn)生更多的Th2 細(xì)胞，誘導(dǎo)Th1/Th2 細(xì)胞的平衡。與促進(jìn)炎癥介質(zhì)生成的Th1 細(xì)胞不同的是Th2 細(xì)胞反應(yīng)產(chǎn)生抗炎因子［25，26］。IL-33 刺激Th2 細(xì)胞分泌抗炎因子（IL-4、IL-5、IL-13），影響后續(xù)炎癥介質(zhì)的表達(dá)釋放。臨床證據(jù)表明，Th2 細(xì)胞數(shù)量與心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［27］。Zhang 等［28］在對(duì)實(shí)驗(yàn)小鼠的腦梗死研究中，通過(guò)上調(diào)小鼠體內(nèi)IL-33 的水平發(fā)現(xiàn)其可減少炎癥性腦損傷，有利于腦梗死的預(yù)后。但同時(shí)IL-33 會(huì)加重缺血性腦梗死后的全身免疫抑制，導(dǎo)致小鼠肺部遭到嚴(yán)重的細(xì)菌感染，增加24 h時(shí)死亡率。IL-33 的不良全身效應(yīng)可能是其促進(jìn)了免疫抑制的Th2 細(xì)胞產(chǎn)生，增加機(jī)體細(xì)菌易感性的結(jié)果。同時(shí)，IL-33 促進(jìn)肥大細(xì)胞的存活、成熟、粘附，組織中的肥大細(xì)胞能夠迅速識(shí)別IL-33，并誘導(dǎo)炎性介質(zhì)的釋放，如TNF-α、IL-6、IL-1β［29］。

Malcolm 等［30］在最新的研究中觀察到牙周病的牙周組織中，人和小鼠中IL-33 mRNA 的表達(dá)上調(diào)，并且IL-33 可通過(guò)誘導(dǎo)RANKL 加重牙周病，本實(shí)驗(yàn)與上述結(jié)果相一致。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，CI+CP 組的血清IL-33 高于CI 組、CP 組和H 組，CI+CP 組的PD、AL 臨床測(cè)量值均大于CI 組、CP 組和H 組，并且IL-33 的水平與PD、AL 呈正相關(guān)性。

腦梗死患者因外周血IL-33 水平增加而加劇牙周組織的破壞，同時(shí)牙周炎癥反應(yīng)使循環(huán)Fg 水平升高而進(jìn)一步加重動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。本課題組的另外一個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，通過(guò)對(duì)腦梗死伴牙周炎的患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療可降低這類(lèi)患者血液中Fg 和IL-33 的水平［31］。綜上所述，纖維蛋白原和白介素-33 可能是聯(lián)系腦梗死和牙周炎的生物學(xué)基礎(chǔ)之一，定期檢測(cè)該類(lèi)患者血中Fg 和IL-33 的水平并且給予必要的牙周治療，這對(duì)于腦梗死伴牙周炎患者的康復(fù)有著積極的作用。