劉 洋 戈艷蕾 孫 曄 逯 陽(yáng) 景 琴

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 河北唐山 063000

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是一種臨床常見(jiàn)的感染性疾病，指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。一項(xiàng)大型研究表明，在確診為CAP的患者中，21%的患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，6%有創(chuàng)機(jī)械通氣，2%死亡；是全世界第三常見(jiàn)死亡原因，發(fā)病率高、病死率高、醫(yī)療花費(fèi)高為其顯著特點(diǎn)[2]。因此，需要能夠準(zhǔn)確反映CAP患者嚴(yán)重程度的指標(biāo)以及早正確識(shí)別CAP。

肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(Pneumonia SevertyIndex,PSI)是目前國(guó)際上應(yīng)用較為廣泛的肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)，特異性較強(qiáng)，目前主要用于評(píng)估肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。但其仍具有一定局限性，如計(jì)算用時(shí)較長(zhǎng)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)復(fù)雜。近幾年，外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)因其簡(jiǎn)便、客觀、廉價(jià)在CAP病情及預(yù)后的判斷中得到廣泛應(yīng)用[3-6]。本文旨在探討NLR、PLR在CAP病情預(yù)后評(píng)估中的相關(guān)性，為臨床診斷、治療及預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2019年3月～2020年2月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科收治的150例社區(qū)獲得性肺炎成年患者，男82例，女68例；年齡19～95歲，平均年齡(58.44±20.37)歲。根據(jù)PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為低危組(PSI評(píng)分I-III級(jí))112例和高危組(PSI評(píng)分IV-V級(jí))38例。根據(jù)預(yù)后分為好轉(zhuǎn)組134例和死亡組16例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CAP指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的成年患者。①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛；②發(fā)熱；③肺部實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項(xiàng)中任何1項(xiàng)+第⑤項(xiàng)即可選入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院獲得性肺炎患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全患者；③免疫抑制患者：如艾滋病患者，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制患者；④腫瘤患者；⑤活動(dòng)性肺結(jié)核患者；⑥病歷資料不全、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果缺失的患者。

1.3血液指標(biāo)檢測(cè)方法 清晨空腹采血，采用激光散射計(jì)數(shù)法測(cè)定白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、NLR、PLR，采用免疫比濁法測(cè)定hs-CRP。

2 結(jié)果

2.1不同風(fēng)險(xiǎn)組NLR、PLR、WBC、hs-CRP比較 低危組年齡(54±20)歲，高危組(73±15)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低危組男58例，女54例；高危組男25例，女13例，經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高危組hs-CRP、NLR、PLR明顯高于低危組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；WBC則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 不同風(fēng)險(xiǎn)組WBC、hs-CRP、NLR、PLR比較

2.2不同結(jié)局組NLR、PLR、WBC、hs-CRP比較 好轉(zhuǎn)組年齡(58±20)歲，死亡組(77±9)歲，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。好轉(zhuǎn)組男73例，女61例；死亡組男10例，女6例，經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。好轉(zhuǎn)組WBC、hs-CRP、NLR、PLR均低于死亡組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同結(jié)局組NLR、PLR、WBC、hs-CRP比較

2.3NLR、PLR分別與PSI評(píng)分、hs-CRP、WBC之間的相關(guān)性分析 用Spearman行NLR與PSI評(píng)分、hs-CRP、WBC相關(guān)性分析結(jié)果示：NLR與PSI評(píng)分存在正相關(guān)(r=0.66，P<0.05),根據(jù)相關(guān)系數(shù)可知NLR與PSI評(píng)分之間存在較強(qiáng)相關(guān)性。與hs-CRP存在正相關(guān)(r=0.45，P<0.05),根據(jù)相關(guān)系數(shù)可知NLR與hs-CRP之間存在中等相關(guān)性。與WBC存在正相關(guān)(r=0.30，P<0.05),根據(jù)相關(guān)系數(shù)可知NLR與WBC之間相關(guān)性不強(qiáng)。

用Spearman行PLR與PSI評(píng)分、hs-CRP、WBC的相關(guān)性分析結(jié)果示：PLR與PSI評(píng)分存在正相關(guān)(r=0.20，P<0.05)，根據(jù)相關(guān)系數(shù)可知PLR與PSI評(píng)分之間相關(guān)性不強(qiáng)。與hs-CRP存在正相關(guān)(r=0.42，P<0.05),根據(jù)相關(guān)系數(shù)可知PLR與hs-CRP之間存在中等相關(guān)性。與WBC存在正相關(guān)(r=0.13，P<0.05),根據(jù)相關(guān)系數(shù)可知PLR與WBC之間相關(guān)性不強(qiáng)。見(jiàn)表3、4、5。

表3 NLR、PLR與PSI評(píng)分相關(guān)性分析

表4 NLR、PLR與hs-CRP相關(guān)性分析

表5 NLR、PLR與WBC相關(guān)性分析

2.4NLR、PLR對(duì)CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線分析 與0.50(無(wú)效假設(shè))比較，NLR預(yù)測(cè)CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.69(95%CI0.52～0.86)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)，并計(jì)算出NLR為6.59時(shí)約登指數(shù)最大為0.44，此時(shí)敏感性和特異性分別為0.65和0.83。見(jiàn)表6、圖1。

圖1 NLR預(yù)測(cè)CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線分析

與0.50(無(wú)效假設(shè))比較，PLR預(yù)測(cè)CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.48(95%CI0.32～0.64)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)，并計(jì)算出PLR為34時(shí)約登指數(shù)最大為0.13，此時(shí)敏感性和特異性分別為1.00和0.13。見(jiàn)表6、圖2。

表6 NLR、PLR預(yù)測(cè)CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線分析結(jié)果

圖2 PLR預(yù)測(cè)CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線分析

3 討論

CAP是醫(yī)院外罹患肺實(shí)質(zhì)炎癥而在入院后病原體平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的感染性疾病，是一個(gè)關(guān)乎人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)世界范圍內(nèi)的醫(yī)療保健系統(tǒng)有著至關(guān)重要的影響。CAP在各個(gè)年齡段均可發(fā)病，其發(fā)病率、死亡率均較高，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成了巨大負(fù)擔(dān)。尤其是在老年人當(dāng)中其易感性、入住ICU風(fēng)險(xiǎn)、死亡率更高[3]。因此早期快速準(zhǔn)確評(píng)估CAP嚴(yán)重程度及結(jié)局、及早采取干預(yù)措施對(duì)病情預(yù)后及轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要?？陀^的診斷CAP量化指標(biāo)對(duì)病情評(píng)估及預(yù)后評(píng)估有重要作用。細(xì)菌性肺炎在CAP中很大部分，目前我們常用的診斷肺炎的炎性指標(biāo)有WBC、PCT、hs-CRP、血清淀粉樣蛋白A、淋巴細(xì)胞、纖維蛋白原等，近年來(lái)人們對(duì)NLR、PLR的研究報(bào)道比較熱門(mén)，有研究表明這兩個(gè)指標(biāo)可以作為臨床診斷肺炎的潛在的炎性指標(biāo)[4]。

NLR數(shù)值大小與人群年齡、性別及WBC無(wú)明顯相關(guān)性[7-12]，彌補(bǔ)了單獨(dú)采用WBC診斷老年CAP的缺陷，其比值越高表明體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度越高，對(duì)于CAP的治療及預(yù)后有重要作用。本研究顯示：高危組NLR明顯高于低危組，NLR與PSI評(píng)分存在較強(qiáng)相關(guān)性，與hs-CRP之間存在中等相關(guān)性；這說(shuō)明NLR與肺炎病情嚴(yán)重程度相關(guān)，NLR水平越高肺炎病情越嚴(yán)重，機(jī)體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，可作為炎性指標(biāo)。好轉(zhuǎn)組NLR明顯低于死亡組，NLR預(yù)測(cè)CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.69(95%CI：0.52～0.86)；敏感性0.65，特異性0.83。這表明NLR水平可預(yù)測(cè)肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)，并具有一定臨床價(jià)值。

PLR是反映機(jī)體全身各種炎癥反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，是一種新型的炎癥標(biāo)志物，且已被證實(shí)與多種惡性腫瘤的預(yù)后具有明顯的相關(guān)性[13]，在心腦血管疾病及慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用也有相關(guān)報(bào)道[14-15]，且臨床上測(cè)量簡(jiǎn)便、價(jià)格較低。本研究結(jié)果顯示高危組PLR明顯高于低危組，PLR與PSI評(píng)分之間有相關(guān)性但相關(guān)性不強(qiáng)，與hs-CRP之間存在中等相關(guān)性。這說(shuō)明PLR與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性弱于NLR，對(duì)病情嚴(yán)重程度判斷較差，但可作為潛在的炎性指標(biāo)。PLR越高表明機(jī)體感染較重，好轉(zhuǎn)組PLR明顯低于死亡組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PLR預(yù)測(cè)CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.48(95%CI：0.32～0.64)；敏感性1.00，特異性0.13。表明PLR預(yù)測(cè)肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)的特異性較NLR低，但預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)敏感性較高。

本文不足之處：我醫(yī)院為三甲醫(yī)院，病情較輕者多數(shù)在門(mén)診或者下級(jí)醫(yī)院治療，因此本次研究的臨床對(duì)象可能存在選擇偏倚。且本研究觀察例數(shù)較少，需大樣本對(duì)此數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，NLR、PLR與CAP病情嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷有相關(guān)性，可以為臨床診斷、治療方法的選擇及調(diào)整、預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。