李 娟 張云麗 王 越 徐厚君

1北京京煤集團總醫(yī)院消化科 北京 102300；2華北理工大學公共衛(wèi)生學院

慢加急性肝衰竭(Acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥以及肝外器官功能衰竭[1]。在我國 ACLF 主要病因為慢性乙型肝炎感染，此病進展迅速，且兇險，短中期病死率為50%～90%[2-3]。另外東西方對ACLF診斷標準與病因?qū)W存在差異，ACLF是危及全球公共健康的重大疾病[4]，因此，早期診斷和治療對降低ACLF病死率至關重要；建立一個有效的預測ACLF預后判別模型臨床意義重大。使用回顧性研究方法，對ACLF患者進行研究。借助軟件SPSS21.0進行統(tǒng)計學處理，從而得到ACLF相關的預后影響因素；通過分析ACLF患者的一般情況、臨床表現(xiàn)和實驗室指標與ACLF預后的相關關系，利用逐步判別分析法建立ACLF患者治療效果判別分析模型。以評估判別分析法預測ACLF預后的價值，為ACLF的早期預測、早期治療提供有效參考[5]。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性收集2018年1月至2019年12月北京佑安醫(yī)院人工肝中心住院的149例ACLF患者的完整病例資料。納入標準：依據(jù)2018年《肝衰竭診療指南》[1]中制定的ACLF的診斷標準。排除標準：排除伴慢性心肺功能不全、結(jié)核病、代謝性疾病(糖尿病、甲狀腺功能亢進等)、風濕免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤及因各種原因未能配合進行內(nèi)科綜合性治療的病例。所有患者均接受系統(tǒng)規(guī)范的內(nèi)科綜合治療。

1.2療效評判標準 以觀察3月內(nèi)病情轉(zhuǎn)歸將患者分為好轉(zhuǎn)組(n=76)和無效組(n=73)。判定標準為：①好轉(zhuǎn)組：患者臨床癥狀消失或基本消失，出院時無并發(fā)癥；總膽紅素≤171μmol/L，凝血酶原活動度≥40%，且無明顯波動；②無效組：指臨床主要癥狀無好轉(zhuǎn)，出院時仍有一種或以上并發(fā)癥；總膽紅素>171μmol/L，凝血酶原活動度<40%；死亡。

1.3觀察指標 收集年齡、性別、入院24小時內(nèi)的實驗室指標：白細胞(WBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板計數(shù)(PLT)、降鈣素原(PCT)、甲胎蛋白(AFP)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、國際標準化指標(INR)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽汁酸(TBA)、前白蛋白(PALB)、膽堿酯酶(CHE)、總膽固醇(CHO)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)、堿性磷酸酶(ALP)。

2 結(jié)果

2.1兩組不同預后的ACLF患者各指標的單因素分析 將無效組、好轉(zhuǎn)組ACLF患者不同預后指標進行比較，對ACLF患者兩組指標經(jīng)單因素分析得到年齡、TBIL、ALB、CHE、CHO、BUN、CR、PT、PCT差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.1)，見表1。

表1 兩組不同預后的ACLF患者指標單因素分析

2.2影響ACLF患者預后指標Logistic回歸分析 對表1中有統(tǒng)計學意義的指標統(tǒng)一賦值，見表2。賦值后行Logistic回歸分析，擬合信息結(jié)果顯示(χ2=76.451，P=0.000)，由于P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，建模成功。根據(jù)似然比最終得到TBIL、PT、PCT、ALB、CHO差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。TBIL、PT、PCT的OR值>1，3個因素可能是ACLF的危險因素。

表2 非條件Logistic回歸各變量賦值

表3 影響ACLF患者預后指標Logistic回歸分析

2.3逐步判別分析

2.3.1判別函數(shù)指標篩選 經(jīng)過Logistic分析，最終TBIL、PT、PCT、ALB、CHO差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，因此這5個指標為有效判別指標，最終可進入本次ACLF判別分析模型。

2.3.2Fisher線性判別式函數(shù) 通過對Logistic分析有統(tǒng)計學意義的指標進行判別分析得到TBIL、ALB、CHO、PT、PCT建立的Fisher線性判別函數(shù)為：Z1(好轉(zhuǎn))=-33.231+0.008×TBIL+1.437×ALB+1.631×CHO+0.457×PT+0.557×PCT；Z1(無效)=-33.250+0.016×TBIL+1.296×ALB+1.139×CHO+0.542×PT+0.750×PCT。

2.3.3判別函數(shù)效果評價 對Logistic回歸分析有意義指標進行判別分析的試驗結(jié)果采用回顧法檢驗其判別效果，判別檢驗的誤判率是23.5%，正確率是76.5%，見表4。

表4 Logistic回歸分析判別函數(shù)回顧性檢驗結(jié)果

運用Fisher逐步判別分析建立的判別方程可以較好的預測未來ACLF患者預后情況，對Logistic回歸分析有意義指標進行判別分析函數(shù)回代檢驗正確率76.5%，而對ACLF患者預后有較高的判別價值，進一步為臨床中ACLF的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療提供更有效的參考依據(jù)。

3 討論

在中國ACLF主要由乙型肝炎病毒感染，其中大多數(shù)是在慢性肝炎疾病的基礎上發(fā)展而來的[6]。ACLF的治療方法有內(nèi)科綜合療法、人工肝支持治療和肝移植。由于ACLF的發(fā)展速度快、治療方法有限，總體預后不良、伴隨復雜多樣的并發(fā)癥，死亡發(fā)生率很高，肝移植是ACLF最有效的治療方法，但卻存在缺乏供體肝臟來源和醫(yī)藥費用高等問題。因此早期準確判斷和評估ACLF患者的預后對于選擇和制定臨床治療計劃至關重要[7]。綜上，若能在ACLF發(fā)生之前及早對患者發(fā)生ACLF的風險進行早期預測，并及時進行合理的防治，則預防或逆轉(zhuǎn)疾病進展無疑會有效降低患者的病死率、提高臨床救治的成功率，有助于減輕患者的經(jīng)濟負擔并有效分配和利用社會衛(wèi)生資源，如血漿、肝移植資源[8]。

近些年，我國科研人員積極研究肝衰竭預后影響因素，但是ACLF的存在、發(fā)展過程是相當復雜的，并且涉及多個因素，因此，ACLF的預后也相應存在很多影響因素。本研究通過回顧性分析149例ACLF患者的實驗室檢查指標，經(jīng)單因素分析得出：年齡、TBIL、ALB、CHE、CHO、PT、BUN、CR、PCT差異有統(tǒng)計學意義，表明這些因素可能對患者預后產(chǎn)生影響。有研究顯示，ACLF患者中年齡越大，其預后越差[9]，年齡顯然與疾病的預后有關，大致與年齡成反比，本研究與這一發(fā)現(xiàn)是一致的。

判別分析是根據(jù)某些判別標準，建立一個及以上判別方程，用已知樣本的大量數(shù)據(jù)確定判別方程中需要測定的系數(shù)，同時算出判別指標。根據(jù)以上方法可確定樣本所屬類型，其廣泛應用于醫(yī)學領域之中。通過逐步判別分析法的使用可以使我們在進行判別分析前首先排除與結(jié)局關聯(lián)無統(tǒng)計學意義的變量，利于今后數(shù)據(jù)分類的有效性。逐步判別分析的本質(zhì)是要建立一個可靠的判別函數(shù)。

經(jīng)過多因素Logistic回歸分析后確定有意義的因素，最終TBIL、PT、PCT、ALB、CHO差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明這些指標對ACLF患者預后具有顯著性的影響，也表明任何單一因素對預后的影響可能受其他因素的干擾。單因素分析不能完全反映患者病情，因此，對ACLF患者預后評價應盡可能全面。經(jīng)過Logistic回歸分析后有統(tǒng)計學意義的TBIL、PT、PCT、ALB、CHO這些指標最終進入判別函數(shù)。TBIL、PT、PCT的OR值>1，因此，TBIL、PT、PCT是ACLF預后的危險因素。ALB、CHO的OR值<1，因此CHO和ALB是ACLF預后的保護因素。TBIL是反應肝儲備功能的指標。在肝衰竭期間，TBIL顯著增加，是由于壞死肝臟處理TBIL的能力顯著降低所致。本研究發(fā)現(xiàn)TBIL與ACLF患者病情的嚴重程度呈正相關，即TBIL值越大，意味著ACLF患者預后越差。此結(jié)論與其他研究[10]結(jié)果一致。本研究顯示PT、PCT是ACLF預后的危險因素，PT、PCT越高，預后越差。PCT是一種由116個氨基酸組成的分子物質(zhì)，在人體內(nèi)有較好的穩(wěn)定性[11]。降鈣素原一般在正常人體血清中PCT水平較低，在細菌感染時血清濃度顯著升高，PCT是反映感染嚴重程度較為敏感和特異的指標[12]。近年來郭倩等研究表明PCT是ACLF患者預后的獨立危險因素[13]；本研究與學者郭倩研究結(jié)果一致。ALB是反映肝臟合成功能和判斷預后的有效指標。本研究發(fā)現(xiàn)ALB是ACLF患者預后的保護因素，表明ALB值增大，ACLF患者預后越好。另有文獻[14]報道ALB是影響乙型肝炎病毒感染失代償期肝硬化并發(fā)ACLF患者預后的保護因素，與本研究結(jié)果一致。絕大多數(shù)(約70%～80%)的膽固醇來自于肝臟的合成,在臨床中,經(jīng)常選擇血清膽固醇水平來評估患者的肝功能，一些學者也認為血清總膽固醇水平能較好的反映肝臟的儲備功能及對肝衰竭患者預后的判斷有重要的意義[15]。國內(nèi)學者張帆[16]報道總膽固醇水平是導致肝衰竭患者預后不良的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)CHO水平越低，ACLF患者預后越差。

通過TBIL、ALB、CHO、PT、PCT建立的Fisher線性判別函數(shù)為：Z1(好轉(zhuǎn))=-33.231+0.008×TBIL+1.437×ALB+1.631×CHO+0.457×PT+0.557×PCT；Z1(無效)=-33.250+0.016×TBIL+1.296×ALB+1.139×CHO+0.542×PT+0.750×PCT。將未知樣本的變量值代入已建立的判別函數(shù)，分別得到無效組和好轉(zhuǎn)組的判別函數(shù)值，通過誤判率來衡量方程的判別效果[17]。此次實驗對Logistic回歸分析有意義指標進行判別分析函數(shù)回代檢驗的誤判率是23.5%，正確率是76.5%。此次實驗建立的判別方程對ACLF患者預后判斷有一定的指導意義。

本實驗中所建立的ACLF逐步判別分析函數(shù)，在評估ACLF患者預后狀況方面具有較好的判別價值。該分析方法為臨床診斷提供重要參考價值，但還需要進一步擴大樣本量，篩選出更合理的ACLF預測指標。