廖茂蕾 朱 敏 王連梅 宋 霞 陶明芬

1皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院腎內(nèi)科 安徽蕪湖 241000；2皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院血液凈化中心

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(Peritoneal dialysis-associated peritonitis,PDAP)是腹膜透析常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，是導(dǎo)致患者透析失敗甚至死亡的主要原因[2]。因此如何降低腹膜炎感染發(fā)生率，更好地了解患者易感染的危險(xiǎn)因素以及制定更好的治療護(hù)理策略是目前亟待解決的問題。通過對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院近5年來(lái)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究，分析病原菌分布、感染月份、抗菌藥物耐藥譜，為降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎感染率提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 收集醫(yī)院腎內(nèi)科2016年1月～2020年12月收治的149例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料，透析方式均為連續(xù)不臥床腹膜透析，所有患者均采用百特公司雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液，葡萄糖濃度1.5%～2.5%2L，3～4次/天，夜間留腹或空腹，每 6 個(gè)月更換外接短管1次。2016～2020年腹膜炎的平均發(fā)生率為0.19次/風(fēng)險(xiǎn)年。其中2016年共計(jì)23例次，2017年共計(jì)35例次，2018年共計(jì)36例次，2019年共計(jì)29例次，2020年共計(jì)26例次。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)更新的2016年版腹膜炎預(yù)防和治療推薦指南[3]，患者具備3條標(biāo)準(zhǔn)，滿足2條即可診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎：①患者出現(xiàn)腹痛和透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L，且多型核細(xì)胞>50%；③透出液細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)找到病原菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：非感染性腹膜炎。

1.3病原菌的培養(yǎng)和鑒定 所有患者入院后首先留取透出液標(biāo)本，要求為首袋出現(xiàn)渾濁的腹透液，分別接種于需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶，2小時(shí)內(nèi)送檢驗(yàn)科。全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性者轉(zhuǎn)種至血平板，分離出純菌落，進(jìn)行微生物鑒定與藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的一般資料分析 149例感染者中男性85例(57.05%)，女性64例(42.95%)；患者年齡27～77歲，平均(49.90±11.17)歲；透析齡1～120月不等，中位透析齡25(8,44)月；住院日3～58天，平均數(shù)為11(8,14)天；首年感染的患者49例次(32.89%)，1年以上感染的患者100例次(67.11%)。首次感染者81例(54.36%)，2次及2次以上感染者68例(45.64%)；患者血白蛋白及血紅蛋白水平較低，分別為(24.46±6.24)g/L、(87.42±19.37)g/L。

2.2透析液致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率及細(xì)菌分布情況 149例患者透析液致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為46.31%(69/149)，透析液致病菌培養(yǎng)前有28.19%(42/149)患者自服抗生素，剔除此部分患者后，培養(yǎng)陽(yáng)性率為64.49%(69/107)。其中革蘭氏陽(yáng)性菌為65.22%(45/69)，革蘭氏陰性菌為24.64%(17/69)，真菌為7.24%(5/69)，混合感染者為2.90%(2/69)。見表1。

表1 透出液致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性的PDAP患者病原體分布情況

2.3腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)病時(shí)間分布情況 按照發(fā)病月份將患者進(jìn)行分組，其中第1～3月共31(20.81%)例次，第4～6月共36(24.16%)例次，第7～9月共46(30.87%)例次，第10～12月共36(24.16%)例次，其中第7～9月份腹膜炎發(fā)病率明顯增高(30.87%)。見圖1。

圖1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)病月份分布情況

2.4藥敏試驗(yàn)結(jié)果 革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺、利福平敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥，對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀較敏感，僅1株耐藥，對(duì)左旋氧氟沙星較敏感，共3株耐藥。革蘭氏陽(yáng)性菌主要對(duì)以下藥物耐藥率高：青霉素(73.91%)，紅霉素(61.36%)，苯唑西林(60.47%)，克林霉素(51.22%)，復(fù)方新諾明(36.36%)，左氧氟沙星(36.36%)。見表2。

表2 抗革蘭氏陽(yáng)性菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果

革蘭氏陰性菌對(duì)厄他培南、亞胺培南、哌拉西拉/他唑巴坦、阿米卡星敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥，對(duì)頭孢替坦、妥布霉素較敏感，僅1株耐藥。耐藥率高的藥物分別是頭孢唑啉(90.00%)，氨芐西林(93.33%)，氨芐西林/舒巴坦(60.00%)，頭孢曲松(46.67%)，復(fù)方新諾明(46.67%)，環(huán)丙沙星(40.00%)，左旋氧氟沙星(40.00%)，氨曲南(33.33%)。見表3。

表3 抗革蘭氏陰性菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果

3 討論

隨著腹膜透析技術(shù)的進(jìn)步，腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)[4]，但它作為腹膜透析患者常見的并發(fā)癥，仍是患者退出腹膜透析的最主要原因[5]，因此關(guān)注腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的細(xì)菌分布，減少腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患病率具有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)本中心腹膜透析腹膜炎患者的病原菌培養(yǎng)以革蘭氏陽(yáng)性菌中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌占絕大多數(shù)，革蘭氏陰性菌中則以大腸埃希菌，與既往報(bào)道一致[6-7]。表皮葡萄球菌為人體皮膚表面定植菌，無(wú)菌觀念差，操作不當(dāng)為感染主要原因，其可以導(dǎo)致定植菌進(jìn)入腹腔成為致病菌；金黃色葡萄球菌通常源于出口感染或隧道感染，需要加強(qiáng)日常出口處的護(hù)理及每次沐浴后的出口處理，換液時(shí)規(guī)范戴口罩以隔離口鼻部細(xì)菌；革蘭氏陰性菌感染尤其是大腸埃希菌，主要以腹瀉為主的消化系統(tǒng)問題，需加強(qiáng)對(duì)患者宣教避免飲食不清潔，不新鮮的剩飯剩菜以及冰箱儲(chǔ)存的西瓜等。

同時(shí)本中心首年感染的患者49例次(32.89%)，1年以上感染的患者100例次(67.11%)。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，存在透析相關(guān)知識(shí)遺忘和規(guī)范操作的倦怠，導(dǎo)致患者操作依從性差[8]。Russo等[9]指出腹膜透析患者透析時(shí)間<18個(gè)月或>36個(gè)月的，無(wú)菌操作依從性更差，尤為需要再培訓(xùn)。同時(shí)本研究中患者2次及2次以上感染率較高(45.64%)，有研究認(rèn)為與生物膜相關(guān)[10]，該研究發(fā)現(xiàn)在多數(shù)拔管的腹膜透析管上都有生物膜。生物膜可能是根治感染的最大障礙，也是腹膜炎反復(fù)發(fā)作的主要原因之一。同時(shí)腹膜炎培養(yǎng)陰性率(35.51%)高于指南要求，也影響臨床治療效果。腹膜炎培養(yǎng)陰性率高可能與下列原因有關(guān)：①患者不能正確留取首袋出現(xiàn)渾濁的透出液或送檢腹透液留腹時(shí)間不足2小時(shí)；②腹透液較為稀釋，培養(yǎng)方法有待改進(jìn)，留取50mL透出液經(jīng)過離心后取濃縮液培養(yǎng)會(huì)進(jìn)一步提高培養(yǎng)率[4]；③結(jié)核桿菌生長(zhǎng)周期長(zhǎng)，且為非常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，可能存在漏診。④有28.19%(42/149)的患者自服抗生素。

研究發(fā)現(xiàn)7～9月份是腹膜透析腹膜炎的發(fā)病高峰，與其他研究相一致[11]，這可能與夏季平均溫度和濕度較高有關(guān)，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)早期宣教，告知患者在夏暑季節(jié)盡量減少出汗，洗澡時(shí)注意保持局部干燥，夏季腹透交換液體時(shí)尤其加強(qiáng)無(wú)菌操作，同時(shí)注意飲食衛(wèi)生。

指南推薦用第一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌，用第三代頭孢菌素或氨基糖苷類覆蓋革蘭氏陰性菌?？咕幬锬退幮苑治龊蟀l(fā)現(xiàn)，我中心革蘭氏陰性菌對(duì)慶大霉素耐藥率高達(dá)26.67%，而對(duì)與慶大霉素同樣的氨基糖苷類的阿米卡星尚未發(fā)現(xiàn)耐藥，對(duì)3代頭孢菌素類的頭孢他啶耐藥率為20.00%，對(duì)1代頭孢菌素類的頭孢唑啉90.00%，青霉素類的氨芐西林93.33%，耐藥率亦高，復(fù)合藥中氨芐西林舒巴坦60.00%耐藥量，喹諾酮類的左旋氧氟沙星40.00%和環(huán)丙沙星40.00%亦是中度耐藥，革蘭氏陰性菌對(duì)頭孢菌素類的高度耐藥與既往研究基本相似[12]。革蘭氏陰性菌對(duì)亞胺培南敏感，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[13]。

革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、喹奴普汀-達(dá)福普汀、替加環(huán)素均敏感，耐藥率低，對(duì)青霉素等抗生素的耐藥性極高，不推薦經(jīng)驗(yàn)性用藥。王靜等人研究也證實(shí)目前革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素敏感性高，認(rèn)為萬(wàn)古霉素仍是抗革蘭氏陽(yáng)性菌最佳選擇[14-15]。在臨床治療過程中應(yīng)根據(jù)指南要求進(jìn)一步提高病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行合理選擇藥物。對(duì)于不同的腹透中心腹膜炎用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，對(duì)慶大霉素高度耐藥的腹透中心應(yīng)首選相對(duì)敏感性高的藥物進(jìn)行抗革蘭氏陰性治療。

總之本中心分離的致病菌以革蘭氏陽(yáng)性菌最常見，并存在著首年感染及二次感染率高的特點(diǎn)，以7～9月份為感染高發(fā)季節(jié)，需要我們?cè)谌粘Ｗo(hù)理工作中加強(qiáng)宣教，預(yù)防減少腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患病率。腹透液致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，需要改進(jìn)培養(yǎng)方法，加強(qiáng)患者宣教，提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。早期符合本腹透中心的經(jīng)驗(yàn)治療和后期針對(duì)藥敏的調(diào)整用藥是提高治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治愈率的有效手段。