張鵬飛

陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院超聲科，陜西咸陽 712000

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐年升高，多數(shù)患者就診或確診時已為中晚期，是影響老年男性人群生活質(zhì)量和壽命的主要不良因素[1]。由于前列腺癌病灶具有多中心和多灶的病理特點，且發(fā)病隱匿，多數(shù)患者就診時常已出現(xiàn)全身或局部病灶轉(zhuǎn)移，是預后不良的主要因素，因此提高前列腺癌的早期診斷率具有重要意義[2]。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，各種類型的超聲技術有了飛速提升，近年來超聲造影因無輻射、操作簡便且經(jīng)濟而在前列腺癌的診斷中廣泛應用，前列腺癌的診斷率得到明顯提升[3]。目前臨床對于前列腺癌患者的治療主要為前列腺癌根治術，而術前風險評估則成為確定治療方案和影響預后的重要因素[4]。近年來臨床對于前列腺癌的風險評估多數(shù)是基于術前情況開展的，如Gleason評分、TNM分期和血清前列腺特異性抗原(PSA)水平等，但因標本取材的數(shù)量存在差異可能影響術前風險評估，因此需要尋求更有效的方式評估前列腺癌患者的病情及預后不良風險[5]。考慮到前列腺癌相關實驗室血清學指標的取材和檢測相對便捷，既往研究中也指出其具有較好的診斷效果。本文分析了術前超聲影像結(jié)合實驗室指標對前列腺癌患者術后Gleason評分的預測效果，以指導臨床手術的開展，通過積極有效地干預，改善臨床療效及患者預后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年1月本院收治的170例前列腺癌患者的臨床資料，所有患者均于本院順利完成前列腺癌根治術治療，依據(jù)術后Gleason評分將患者分為3組，低危組(<7分，28例)、中危組(7分，94例)和高危組(>7分，48例)。低危組患者年齡為39～59歲，平均(46.53±4.32)歲；出現(xiàn)癥狀至就診時間為3 d至6個月，平均(1.34±0.44)個月；10例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。中危組患者年齡為37～61歲，平均(47.58±5.06)歲；出現(xiàn)癥狀至就診時間為5 d至6個月，平均(1.52±0.39)個月；32例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。高危組患者年齡為37～60歲，平均(47.06±5.03)歲；出現(xiàn)癥狀至就診時間為4 d至7個月，平均(1.44±0.31)個月；18例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。各組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)術后病理診斷為前列腺癌；(2)年齡≥18周歲；(3)均接受前列腺超聲造影；(4)于本院順利完成前列腺癌根治術；(5)術前1周內(nèi)相關臨床資料和隨訪資料均完整。排除標準：(1)術前有內(nèi)分泌或放射性治療史的患者；(2)既往有前列腺病史者；(3)合并嚴重心臟疾病或過敏史者；(4)合并凝血功能障礙者；(5)影像學征象不明顯或圖像質(zhì)量差者；(6)實驗室檢查結(jié)果不完整者；(7)住院期間發(fā)生嚴重急性感染者。

1.2方法

1.2.1前列腺超聲造影 患者取左側(cè)臥位，在常規(guī)經(jīng)直腸超聲檢查的基礎上鎖定并確定可疑靶目標，使用5 mL生理鹽水對造影劑進行稀釋，充分振蕩，經(jīng)肘靜脈團注2.4 mL造影劑稀釋液，然后快速推注5 mL生理鹽水。于超聲造影下對靶目標區(qū)域進行持續(xù)40 s的觀察，儲存動態(tài)圖像，然后對整個前列腺進行完整掃查，持續(xù)觀察并動態(tài)存儲2 min圖像。于前列腺標準切面獲得左右徑、前后徑和上下徑，對造影錄像進行脫機分析，采用超聲定量測量工具分析和計算各指標，(1)基礎參數(shù)：基礎強度、峰值強度、絕對增強強度、顯影時間、達峰時間、加速時間、強度減半時間。(2)造影相關特征：前列腺體積(PV)、前列腺內(nèi)腺體積(IGPV)、前列腺外腺體積(EGPV)、前列腺特異抗原密度(PSAD)、前列腺內(nèi)腺特異抗原密度(IGPSAD)、前列腺外腺特異抗原密度(EGPSAD)、超聲造影評分(GEUS)。GEUS計算方法：病灶達峰時間較周圍前列腺組織早、病灶增強存在不對稱血管結(jié)構、病灶峰值強度較周圍組織高、病灶內(nèi)造影劑消退時間較周圍組織早、病灶強化邊界增強后清晰、病灶內(nèi)造影劑不均勻增強，上述各項滿足均計1分，逐項得分相加，共0～6分。

1.2.2檢測血清學指標 抽取患者5 mL清晨空腹靜脈血，以3 000 r/min離心取上層血清，采用電化學發(fā)光免疫法檢測血清總前列腺特異性抗原(T-PSA)、游離前列腺特異性抗原(f-PSA)、游離前列腺特異性抗原/總前列腺特異性抗原比值(f/T-PSA)、堿性磷酸酶(ALP)、骨特異性堿性磷酸酶(BAP)水平。

2 結(jié) 果

2.1各組前列腺超聲造影基礎參數(shù)比較 各組患者的前列腺超聲造影基礎強度、峰值強度和絕對增強強度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；低危組患者的前列腺超聲造影顯影時間、達峰時間、加速時間、強度減半時間均長于中危組和高危組，且中危組長于高危組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2各組前列腺超聲造影相關特征比較 低危組患者的前列腺超聲造影PV、IGPV水平高于中危組和高危組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且中危組高于高危組，低危組患者的EGPV、PSAD、IGPSAD、EGPSAD、GEUS均低于中危組和高危組，且中危組低于高危組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3各組血清學指標水平比較 低危組患者的血清T-PSA、ALP、BAP水平低于中危組和高危組，且中危組低于高危組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 各組前列腺超聲造影基礎參數(shù)比較

表2 各組前列腺超聲造影相關特征比較

表3 各組血清學指標水平比較

2.4影響Gleason評分的Logistic多因素回歸分析和ROC曲線分析 顯影時間≤15 s、達峰時間≤25 s、PSAD≥0.6 ng·mL-1·g-2、GEUS≥4分、T-PSA≥30 ng/mL為前列腺癌患者術后Gleason評分升高的危險因素(P<0.05)。見表4、5。

2.5典型病例分析 A為某58歲前列腺癌患者，可見左葉外腺動脈期病灶的達峰時間和峰值強度均高于對側(cè)，強化邊界清晰(白色虛線)，同時患者顯影時間為13 s，達峰時間為20 s，GEUS為6分；B為某61歲前列腺癌患者，右葉增強灶內(nèi)可見不對稱血管結(jié)構(白色箭頭)，病灶內(nèi)部強化不均勻，強化邊界欠清晰(白色虛線)，靜脈期造影劑消退時間快于左側(cè)，同時患者顯影時間為12 s，達峰時間為19 s，PSAD為7.21 ng·mL-1·g-2，GEUS為5分，T-PSA為35 ng/mL。見圖1。

表4 影響Gleason評分的Logistic多因素回歸分析

表5 術前超聲影像結(jié)合實驗室指標預測前列腺癌患者術后Gleason評分的ROC曲線分析

注：A為58歲前列腺癌患者前列腺超聲造影圖；B為61歲前列腺癌患者前列腺超聲造影圖。

3 討 論

前列腺癌作為危害男性健康的主要疾病之一，據(jù)報道，其在很多國家男性癌癥死因中均居于前三，目前我國范圍內(nèi)前列腺癌的發(fā)病率逐年升高，且因該病生物學特性復雜，主要發(fā)病區(qū)域為外周帶，因此臨床診斷率較低，導致預后較差[6-7]。既往臨床中通常給予前列腺癌患者經(jīng)腹超聲檢查，但這種檢查方式受到膀胱、體型和瘢痕等因素的影響較大，所采集的圖像常模糊而影響判斷，極易造成漏診和誤診[8-9]。因此在本研究中采用經(jīng)直腸超聲掃描前列腺，這種檢查方式能夠使探頭緊靠前列腺，對內(nèi)部結(jié)構進行清晰觀察，并獲取清晰的結(jié)節(jié)回聲特征、邊界和形態(tài)等，可有效幫助計算前列腺相關參數(shù)。

本研究中前列腺超聲造影成像技術通過時間-強度曲線而獲取相關定量評價參數(shù)，因腫瘤組織內(nèi)的大量新生血管存在動靜脈短路，供應移行區(qū)和周圍區(qū)的分支動脈阻力存在差異，因此達峰時間與灌注時間存在差異。且低危組患者的灌注方式多為規(guī)律性增強，結(jié)節(jié)多為均勻性高增強，可與周圍實質(zhì)達到同步灌注，消退期與周圍組織相似，因此可獲得清晰邊界，而隨著患者危險程度的加重，中危組和高危組患者則表現(xiàn)出雜亂無序且快速增強的灌注，導致內(nèi)外腺分界模糊[10-11]。因此在本研究中低危組患者的前列腺超聲造影顯影時間、達峰時間、加速時間、強度減半時間均長于中危組和高危組，且中危組長于高危組，這與既往研究結(jié)果相似[12-13]，符合前列腺超聲造影“快進快退”的特點。同時低危組患者病灶侵襲性較弱，無法表現(xiàn)出明顯的聲像圖惡性征象，而中高危組患者的病灶具有較強的侵襲性，腫瘤細胞繁殖速度較快，且大量繁殖，可造成占位效應而形成結(jié)節(jié)，進而累及周圍包膜和鄰近器官，且低分化腫瘤可誘導機體生成新生血管，其內(nèi)有較高的微血管密度，且有豐富的病灶血供，因此超聲造影匯總表現(xiàn)出造影劑異常而快速聚集，并提前廓清[14-15]。因此本研究中低危組患者的前列腺超聲造影PV、IGPV水平高于中危組和高危組，且中危組高于高危組；低危組患者的EGPV、PSAD、IGPSAD、EGPSAD、GEUS均低于中危組和高危組，且中危組低于高危組。

PSA是僅存于機體前列腺腺管上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)的物質(zhì)，正常狀態(tài)下機體的淋巴系統(tǒng)與前列腺腺泡被屏障分離，當前列腺上皮遭受擠壓或破壞時，PSA可釋放進入血液內(nèi)，導致血液內(nèi)PSA水平升高，因此臨床中常將PSA作為鑒別和診斷前列腺癌的主要指標之一[16]。ALP主要來源于肝臟和骨骼，當前列腺癌轉(zhuǎn)移至肝臟和骨骼時，血液內(nèi)ALP水平異常升高，因此ALP是臨床中早期診斷前列腺癌的生化指標[17]。當發(fā)生骨骼病變且以成骨活動時，成骨細胞合成與分泌的BAP水平異常升高，因此當前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時血液BAP水平升高[18-19]。本研究中低危組患者的血清T-PSA、ALP、BAP水平低于中危組和高危組，且中危組低于高危組。提示可通過監(jiān)測血清T-PSA、ALP、BAP水平了解前列腺癌患者的病情進展狀態(tài)。

Gleason評分與前列腺癌生物學行為和預后均有良好的相關性，是臨床中廣泛使用的前列腺組織學分級指標[20-21]。本研究Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，顯影時間≤15 s、達峰時間≤25 s、PSAD≥0.6 ng·mL-1·g-2、GEUS≥4分、T-PSA≥30 ng/mL為前列腺癌患者術后Gleason評分升高的危險因素(P<0.05)。進一步經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，顯影時間、達峰時間、PSAD、GEUS、T-PSA對前列腺癌患者術后Gleason評分均有較好的預測價值，且聯(lián)合應用效果更佳。提示術前超聲影像結(jié)合實驗室指標對前列腺癌患者術后Gleason評分具有較好預測價值。

綜上所述，顯影時間≤15 s、達峰時間≤25 s、PSAD≥0.6 ng·mL-1·g-2、GEUS≥4分、T-PSA≥30 ng/mL均為前列腺癌患者術后Gleason評分升高的危險因素，且其對術后Gleason評分有較好的預測價值，各指標聯(lián)合應用效果更佳。但本研究所納入的研究樣本僅為本院收治患者，研究結(jié)果可能受到地域等因素的影響，今后應進一步擴大研究范圍，以提高結(jié)果的準確性。