鄒玉凌 陳佳 游志鵬

感染性眼內炎是一種嚴重的致盲性眼病，炎癥可迅速波及眼內組織，造成嚴重的視力損害甚至失明。感染性眼內炎是因細菌等病原微生物進入前房、玻璃體等眼內組織導致的，分內源性與外源性(手術或外傷后等)[1-3]。在臨床上，及時發(fā)現(xiàn)并給予正確治療感染性眼內炎對于挽救患眼的視力是至關重要的[4]。因此，本研究對我院收治感染性眼內炎患者的臨床資料進行了分析，以探討其致病原因及臨床特點，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月至2017年6月在南昌大學第二附屬醫(yī)院眼科診治的感染性眼內炎患者193例。統(tǒng)計所有患者性別、年齡、手術史、外傷史、高血壓和糖尿病等其他疾病史、裸眼視力、最佳矯正視力、病原微生物培養(yǎng)情況、治療及視力預后等臨床特點。入選標準: (1)具有眼外傷病史，眼部手術史，內源性感染病史及感染性角膜炎導致的患者；(2)符合感染性眼內炎的診斷。排除標準：(1)無病毒、細菌等因素引起的非感染性眼內炎；(2)具有未控制的精神疾病及意識障礙者；(3)臨床資料不完整者。本研究經我院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 診斷結合患者的眼外傷、眼部手術、內源性感染及感染性角膜炎病史和臨床表現(xiàn)，進行臨床診斷[5-6]。臨床表現(xiàn)主要為眼紅、痛、視力下降、畏光流淚等，常規(guī)裂隙燈及眼底檢查可見結膜充血水腫、角膜水腫混濁、前房大量細胞或前房積膿、瞳孔縮小或伴有滲出膜、晶狀體可有混濁、玻璃體呈灰白色混濁或瞳孔區(qū)黃白色反光、玻璃體積膿、出現(xiàn)視網膜病灶或眼底模糊不清等。眼部B超檢查顯示不同程度的混濁可輔助診斷。在患者臨床診斷之后，抽取房水或玻璃體行病原菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗；給予患者局部聯(lián)合全身用藥，同時根據(jù)藥物敏感性試驗結果及病情，調整用藥。

1.2.2 治療方法根據(jù)感染性眼內炎的嚴重程度選擇不同的治療方式。治療方法主要分為三種：頭孢等抗菌藥物治療、玻璃體切割術治療以及眼球摘除或眼內容物摘除術。對于病情較輕者，考慮細菌感染給予頭孢他啶、頭孢曲松、萬古霉素等抗細菌藥物；考慮為真菌感染者則給予氟康唑、兩性霉素B等；局部前房或玻璃體注射給藥聯(lián)合全身用藥。病情較重、單純藥物治療療效不明顯甚至進展加速者行玻璃體切割術，術中視具體情況行晶狀體摘除、激光光凝及硅油填充，同時聯(lián)合藥物治療。對于病情嚴重或炎癥不能控制者行眼球摘除或眼內容物摘除術。所有入組患者均隨訪3～6個月。

2 結果

2.1 臨床資料特點和致病原因共收集感染性眼內炎患者193例(193眼)，其中男139例(139眼)、女54例(54眼)；年齡8～97(51.4±15.2)歲。其中，外傷性眼內炎137例，眼部手術后35例，內源性15例，感染性角膜炎導致者6例；感染性眼內炎以外傷性和眼部手術后眼內炎為主，男性多見(表1)。

表1 193例感染性眼內炎患者的臨床資料

對感染性眼內炎的致病原因進行分類統(tǒng)計，外傷性眼內炎137例(71.0%)中以鐵釘、鐵絲、鋼釘?shù)辱F器類64例(33.2%)，木板、樹枝等木制品25例(13.0%)和石磚、玻璃、線管等物體類21例(10.9%)為致病的主要原因，其他原因有動物類(馬蜂、飛蟲、鳥等)、爆炸傷(煙花、爆竹等)及不明原因。眼部手術后感染性眼內炎35例(18.1%)包括白內障術后、青光眼術后、玻璃體切割術后、以角膜移植為主的角膜手術后及玻璃體內注射抗VEGF藥物后，其中以白內障術后18例(9.3%)和青光眼術后9例(4.7%)為主。內源性眼內炎15例(7.8%)的原因有肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腎周感染以及不明原因的病例，以不明原因的病例12例(6.2%)為主。感染性角膜炎6例(3.1%)導致眼內炎的原因為角膜炎及角膜潰瘍。

2.2 病原學結果及基礎疾病情況181例感染性眼內炎患者進行了病原菌的送檢培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)病原菌培養(yǎng)陽性檢出率為13.3%(24/181)。15例內源性眼內炎患者病原微生物檢出率為13.3%(2/15),病原菌分別為革蘭陽性菌(多)+革蘭陰性菌(少)、肺炎克雷伯菌；166例送檢的外源性眼內炎患者(外傷性、眼部手術后、感染性角膜炎導致者)病原微生物檢出率為13.3%(22/166),病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌8例，草綠色鏈球菌+奈瑟菌5例，多種細菌2例，草綠色鏈球菌+肺炎鏈球菌1例以及草綠色鏈球菌、煙曲霉+少量革蘭陰性菌、殺鮭氣單胞菌、泛菌屬、白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌各1例。所有檢出病原微生物24例患者中23例為細菌感染，1例為真菌和細菌的混合感染；其中以凝固酶陰性葡萄球菌(8例，占比33.3%)和草綠色鏈球菌(7例，占比29.2%)為主要病原菌。

對感染性眼內炎患者的糖尿病和(或)高血壓基礎疾病易感因素進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，193例患者中25例合并糖尿病和(或)高血壓，合并基礎疾病25例(12.95%)，其中，外傷性眼內炎患者6例(占外傷性眼內炎患者的4.4%),眼部手術后12例(占眼部手術后患者的34.3%)，內源性眼內炎6例(占內源性眼內炎患者的40.0%)，感染性角膜炎1例(占感染性角膜炎患者的16.7%)。眼部手術后及內源性眼內炎的患者合并有糖尿病和(或)高血壓的比例較高。

2.3 治療方法根據(jù)感染性眼內炎的嚴重程度主要采用頭孢等抗菌藥物、玻璃體切割術以及眼球摘除或眼內容物摘除術三種方式進行治療。藥物治療的有20例(10.6%)患者，其中外傷性、眼部手術后、內源性及感染性角膜炎導致者分別為8例、8例、3例、1例；玻璃體切割術治療的135例(71.4%)患者，其中外傷性、眼部手術后、內源性及感染性角膜炎導致者分別為107例、20例、8例、0例；眼球摘除或眼內容物摘除術34例(18.0%)，其中外傷性、眼部手術后、內源性及感染性角膜炎導致者分別為20例、6例、3例、5例。所有患者中4例拒絕治療出院未包含在上述統(tǒng)計內。治療方式以玻璃體切割術為主要手段，手術在外傷性眼內炎患者中占比最高(79.3%)，其次為眼部手術后和內源性眼內炎，對于感染性角膜炎導致的患者，眼球摘除或眼內容物摘除術是主要治療方式。

2.4 治療結果感染性眼內炎患者治療前最佳矯正視力主要為無光感～0.02(占比86.2%)，治療后視力無光感～0.02的比例為62.9%，并向≥0.10(占比24.9%)更好視力改善，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=48.4，P<0.001)。此外，分別對外傷性、眼部手術后及內源性眼內炎患者治療前后視力進行比較發(fā)現(xiàn)，外傷性及眼部手術后患者治療前后視力差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，內源性患者無明顯差異(P=0.236)。感染性角膜炎導致的眼內炎患者治療方式主要是眼球摘除或眼內容物摘除術，視力大部分為無光感(表2)。

表2 感染性眼內炎患者治療前后的視力分布 (n/%)

3 討論

本研究結果顯示，感染性眼內炎患者以外傷性眼內炎和眼部手術后感染性眼內炎為主要類型，分別占71.0%和18.1%，這與既往的研究報道結果一致[7-9]；說明導致感染性眼內炎發(fā)生的主要因素是眼外傷和眼部手術，這對我們的臨床工作有一定的提示和警惕。外傷性眼內炎中以鐵器類(33.2%)、木制品(13.0%)和物體類(10.9%)為致病的主要原因，而眼部手術后感染性眼內炎(18.1%)以白內障術后(9.3%)和青光眼術后(4.7%)為發(fā)病的主要原因，特別是白內障術后的患者，其數(shù)量達到了眼部手術后眼內炎病例的50%以上。涂海霞等[10]研究發(fā)現(xiàn)，白內障術后患者占眼部手術后感染性眼內炎的52%，與本研究結果相符。另外，眼部手術后感染性眼內炎患者合并有糖尿病和(或)高血壓的比例為34.3%，明顯高于外傷后眼內炎和感染性角膜炎導致者，這表明糖尿病和(或)高血壓等基礎疾病可能是術后眼內炎的易感因素。

本研究中內源性眼內炎15例(7.8%)，其中肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腎周感染各1例，不明原因的12例；其中腎周感染的1例患者合并2型糖尿病，12例不明原因的患者中3例合并高血壓，2例合并2型糖尿病，1例有雙腎結石手術史，1例合并貝赫切特綜合征(一種自身免疫系統(tǒng)疾病)。我們發(fā)現(xiàn)內源性眼內炎患者合并有糖尿病和(或)高血壓基礎疾病的比例為40.0%，大部分不明原因的病例亦有全身基礎疾病、免疫功能受損等因素；因此推測內源性眼內炎可能與這些因素相關。張遠霞等[8]研究顯示，我國內源性眼內炎發(fā)病率近年來有上升趨勢，可能與合并糖尿病者免疫力低下，危重患者救治水平提高及其長期應用大量抗生素等因素有關。

楊瑤等[9]研究報道了一組數(shù)量達447例的感染性眼內炎患者，結果表明，角膜潰瘍導致的感染性眼內炎的比例(6.9%)是最低的；本研究中感染性角膜炎6例(3.1%)導致的感染性眼內炎的數(shù)量也是最少的，與楊瑤等[9]研究結果一致。本研究中病原菌除1例為細菌與真菌的混合感染外，其他均為細菌，其中，凝固酶陰性葡萄球菌(33.3%)和草綠色鏈球菌(29.2%)是主要病原菌。對于病原菌培養(yǎng)陽性檢出率,相關研究報道在20%～70%不等[8,11-13]，而本研究報道的病原菌培養(yǎng)陽性率僅為13.3%，分析可能與取材的量和部位、患者在取標本前已使用過抗菌藥物及醫(yī)院的培養(yǎng)檢測條件有限有關。

對于感染性眼內炎的治療，本研究結果表明玻璃體切割術是治療的主要手段，手術在外傷性眼內炎患者中占比最高(79.3%)，其次為眼部手術后和內源性眼內炎。對于感染性角膜炎導致的感染性眼內炎，眼球摘除或眼內容物摘除術是主要治療方式，患者視力大部分無光感，此類患者視功能預后是最差的。感染性眼內炎患者治療前后的最佳矯正視力對比，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=48.4，P<0.001)；但這種差異主要體現(xiàn)在外傷性及眼部手術后的患者，內源性眼內炎患者治療前后的視力無明顯差異。此外，感染性眼內炎患者治療前的最佳矯正視力無光感～0.02者占比達86.2%，治療后視力無光感～0.02 者占比仍高達62.9%，說明感染性眼內炎患者總體視功能預后較差，絕大部分患者治療后視力在0.02以下。

本研究為回顧性病例研究，因此具有回顧性研究的局限性，如有些病例數(shù)據(jù)資料不完整、患者病情的動態(tài)變化觀察等。此外，感染性眼內炎患者在分類之后，眼部手術后、內源性及感染性角膜炎導致的患者數(shù)量較少，導致統(tǒng)計分析預后視力時眼部手術后、內源性眼內炎患者在合并之后進行了F檢驗，而感染性角膜炎導致者未進行統(tǒng)計分析。

綜上所述，感染性眼內炎是一種嚴重的致盲性眼病，外傷性和眼部手術后眼內炎是感染性眼內炎的兩種主要類型，玻璃體切割術是其治療的主要手段；不同嚴重程度的感染性眼內炎經積極的治療后可以控制感染，改善視功能，但總體視功能預后較差。本研究結果將為感染性眼內炎的病因分析、臨床治療及預后患者溝通提供一定的參考依據(jù)。